崔 香，楊 凡，馬 玲，尉靜芳，馬漢祥

老年患者多合并心、肺、腦等全身系統(tǒng)性疾病，生理功能有重大改變，可導(dǎo)致其對麻醉藥物及其他麻醉輔助藥物的更敏感性[1]，因此全身麻醉時(shí)藥物種類和劑量的選擇對老年患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尤為重要。丙泊酚作為全身麻醉常用藥物，有起效迅速、作用時(shí)效短、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉誘導(dǎo)和維持，但單獨(dú)使用易致劑量依懶性的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，聯(lián)合用藥可改善這種風(fēng)險(xiǎn)。而右美托咪定(DEX)有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等功能，與丙泊酚聯(lián)合用藥可減少其用量。本研究旨在探討不同劑量DEX對老年患者意識(shí)消失時(shí)丙泊酚ED95的影響，為老年患者臨床麻醉精準(zhǔn)用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇擇期行全身麻醉的患者120例。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，體重指數(shù)(BMI)18.5～23.9 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，肝腎功能異常，心功能異常以及心律失常，對丙泊酚和或右美托咪定過敏，不同意參加本次研究的患者。

1.2 研究方法:患者入室后開放靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，監(jiān)測ECG、MAP、HR和SpO2。將患者隨機(jī)分為3組：丙泊酚(批號(hào)J20130163，規(guī)格 200 mg:20 mL，阿斯利康制藥有限公司)復(fù)合生理鹽水組(D0組)為對照組，丙泊酚復(fù)合右美托咪定(批號(hào)20041731，規(guī)格 0.2 mg:2 mL，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)0.5 μg/kg組(D1組)，丙泊酚復(fù)合右美托咪定0.75 μg/kg組(D2組)。D0組在麻醉誘導(dǎo)前10 min輸注生理鹽水后，按有偏硬幣設(shè)計(jì)(Biased-coin design，BCD)序貫法靜注丙泊酚，相鄰劑量差為0.125 mg/kg 。若給藥后評估患者意識(shí)未消失，則下一位患者增加一個(gè)劑量梯度；若意識(shí)消失，則下一位患者的劑量梯度采用BCD法確定，有5%的概率減少一個(gè)劑量梯度，有95%的概率維持原劑量梯度，概率的確定參照文獻(xiàn)[2]。D1組和D2組先時(shí)量泵注負(fù)荷劑量的右美托咪定0.5 μg/kg和0.75 μg/kg，給藥時(shí)間10 min，之后按BCD法靜注丙泊酚；3組首例患者丙泊酚誘導(dǎo)劑量均為0.5 mg/kg[3],在3 min內(nèi)評估患者意識(shí)是否消失，每5 s評估一次，意識(shí)消失的終點(diǎn)為：眼瞼反射消失，對大聲呼喚兩次患者姓名無反應(yīng)。丙泊酚給藥時(shí)間均保持在30 s，面罩吸氧氧流量6 L/min。3組患者意識(shí)消失后繼續(xù)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，完成麻醉誘導(dǎo)及氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo):觀察患者意識(shí)消失時(shí)丙泊酚ED95，記錄患者意識(shí)消失時(shí)間，分別記錄基礎(chǔ)(Baseline)、靜脈注射丙泊酚即刻(0 min)、靜脈注射丙泊酚后的1、3、5 min的MAP、HR和SpO2。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較：3組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

2.2 3組患者意識(shí)消失時(shí)丙泊酚ED95的比較：麻醉誘導(dǎo)時(shí)所需的丙泊酚劑量D0組最高，D1組次之，D2組最少；D0組、D1組和D2組的ED95及其95%CI分別1.12 mg/kg(1.13～1.32)、0.84 mg/kg(0.82～0.87)、0.69 mg/kg(0.67～0.75)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 3組患者意識(shí)消失時(shí)間的比較：D1、D2組患者意識(shí)消失時(shí)間顯著短于D0組(P<0.05)，D2組意識(shí)消失時(shí)間也顯著短于D1組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者意識(shí)消失時(shí)間的比較

2.4 3組患者血流動(dòng)力學(xué)比較：與基礎(chǔ)值相比，3組患者在1、3、5min時(shí)間點(diǎn)時(shí)均降低(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與D0組比較，D2組在3、5 min時(shí)間點(diǎn)時(shí)降低(P<0.05)，D0與D1、D1與D2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1(目錄后)。HR值組內(nèi)比較：與基礎(chǔ)值相比，在0、1、3、5 min時(shí)間點(diǎn)，D1、D2組均下降(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與D0組比較，D2組在0、1、3、5 min時(shí)間點(diǎn)均下降(P<0.05)，D0與D1、D1與D2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1(目錄后)。

3 討論

全身麻醉時(shí)誘導(dǎo)和維持多采用鎮(zhèn)靜催眠藥與阿片類藥物聯(lián)合使用或加大麻醉藥物劑量來達(dá)到較理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但有研究表明增加麻醉藥物劑量或聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物均可增加麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。老年患者由于初始分布量減少和對麻醉藥物的敏感性增加，很容易受到丙泊酚引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的影響。據(jù)報(bào)道[5]，麻醉誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生與死亡率增加明顯相關(guān)，有20%的心肌有梗死患者術(shù)中低血壓時(shí)會(huì)導(dǎo)致再次梗死。而聯(lián)合用藥可減少麻醉藥物使用，使圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，有研究表明右美托咪定能減少丙泊酚用量。本研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)時(shí)單獨(dú)使用丙泊酚老年患者意識(shí)消失時(shí)丙泊酚ED95(1.12 mg/kg)與Ann等人[3]的結(jié)果(1.13 mg/kg)相似，并且均比以往研究報(bào)告的20～50歲患者的ED95 (1.74 mg/kg)低[6]，表明與<50歲的患者相比，老年患者意識(shí)消失時(shí)的丙泊酚ED95減少35.6%左右。本研究顯示，復(fù)合0.5 μg/kg和0.75 μg/kg DEX時(shí)丙泊酚用量分別減少25.0%和38.4%，且可縮短意識(shí)消失時(shí)間。這與課題組前期研究的年輕患者誘導(dǎo)時(shí)DEX減少丙泊酚用量和縮短意識(shí)消失時(shí)間相似[7]。

有研究發(fā)現(xiàn)[8],在麻醉誘導(dǎo)前輸注DEX 0.6 μg/kg時(shí)，患者的HR變化在臨床可接受的范圍之內(nèi)。本研究選擇丙泊酚復(fù)合0.5 μg/kg和0.75 μg/kg劑量的DEX，發(fā)現(xiàn)輸注完DEX后，在靜推丙泊酚的0、1、3、5 min時(shí)，D1、D2組HR較基礎(chǔ)值降低，與D0組比較，D2組下降明顯。3組患者在靜推丙泊酚后MAP均降低，且與D0組比較，D2組在靜推丙泊酚后的3、5min時(shí)MAP降低更明顯?？赡苁且?yàn)镈EX和丙泊酚的血藥峰值效應(yīng)同時(shí)發(fā)生，導(dǎo)致在靜推丙泊酚后3、5 min MAP明顯下降，因此，由于DEX起效相對緩慢，與藥物聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)該優(yōu)化時(shí)間。