邢維祖，麥勇猛，金炫，鐘慧珠，蘇慶杰

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，海南 ?？?570000)

腦卒中又稱為中風(fēng)，是一種常見的腦血管疾病，目前仍是導(dǎo)致死亡和長(zhǎng)期殘疾的主要原因。全世界首次中風(fēng)的人數(shù)每年約有1 600萬人，其中約570萬人死亡，約500萬人殘疾[1]。研究表明，我國(guó)每年新發(fā)卒中人數(shù)和每年因其導(dǎo)致死亡的人數(shù)分別是200萬人和165萬人，且每年卒中發(fā)病率還在以8.7%的速度增長(zhǎng)[2]。卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指由腦卒中引起認(rèn)知損害的一種綜合征，可明顯降低患者的生活質(zhì)量，增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[3]。有報(bào)道稱，中風(fēng)使患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加至少 5～8倍[4]。卒中后輕度認(rèn)知障礙增加了患者罹患嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如不采取積極有效的措施很容易發(fā)展為癡呆[5]。PSCI患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及其他功能均受到損害，生活質(zhì)量降低，最終給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為PSCI患者提供足夠的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，正成為全球醫(yī)療體系和社會(huì)面臨的重大挑戰(zhàn)。

1 PSCI發(fā)病現(xiàn)狀

研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)PSCI發(fā)病率在卒中總?cè)巳褐姓?0.97%，腦卒中后6個(gè)月內(nèi)PSCI發(fā)病率為52%[6]。PSCI非癡呆患者發(fā)病率為48.91%，PSCI伴有癡呆發(fā)病率為32.05%[7]。我國(guó)相關(guān)研究表明，大于65歲的老年人輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)總體發(fā)病率為20.8%，其中農(nóng)村、城市地區(qū)分別占25.1%和17.9%[2]。高齡PSCI患者阿爾茲海默病的發(fā)病率增高，輕度認(rèn)知障礙患者中每年約有10.2%～33.6%進(jìn)展為阿爾茨海默型癡呆癥，而這在普通人群中僅為1%～2%[8]。在歐洲，使用簡(jiǎn)易智力狀況檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表對(duì)卒中患者進(jìn)行評(píng)估，其中PSCI患者占比為25%～40%[9]。巴西的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在卒中早期，存在認(rèn)知損害的患者占27.2%[10]。目前國(guó)內(nèi)外的諸多研究表明PSCI發(fā)病率逐年升高，尤其是我國(guó)，PSCI患者的發(fā)病率較國(guó)外偏高。因此，社會(huì)各界應(yīng)對(duì)PSCI患者有足夠的重視，探索更多的治療方法，從而改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

2 PSCI發(fā)病機(jī)制

PSCI的發(fā)生涉及多種機(jī)制，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其發(fā)病機(jī)制均無明確解釋，更多學(xué)者認(rèn)為PSCI的發(fā)生與腦血管病變引起的特定腦部損害及神經(jīng)功能缺損關(guān)系較大。左側(cè)大腦半球的病變較右側(cè)大腦半球發(fā)生認(rèn)知障礙的機(jī)率更大[11]，海馬、紋狀體環(huán)路、前額皮質(zhì)及內(nèi)側(cè)顳葉等神經(jīng)認(rèn)知結(jié)構(gòu)域的病變更容易引起認(rèn)知障礙[12]。當(dāng)卒中的病灶位于大腦皮質(zhì)時(shí)容易傷及海馬體，引起激波有關(guān)的波紋失調(diào)和theta-γ調(diào)節(jié)的改變，繼而發(fā)生PSCI[13]。相關(guān)研究表明，腦卒中引起腦組織血流量減少，繼而影響β-淀粉樣蛋白的清除，從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙[14]。腦組織缺血損傷會(huì)激發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起神經(jīng)元凋亡、細(xì)胞內(nèi)鈣積累和神經(jīng)炎癥，通過各種細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑導(dǎo)致認(rèn)知障礙[15]。另外，神經(jīng)退行性病變也是引起PSCI的重要機(jī)制之一。卒中后1 a查腦脊液總tau蛋白水平可明顯升高，說明卒中可能導(dǎo)致tau蛋白相關(guān)的神經(jīng)變性[16]。高血壓、高血糖、高脂血癥、抽煙、喝酒等高危因素也會(huì)增加PSCI的發(fā)病率。及時(shí)干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)減少PSCI的發(fā)病率具有重要意義。PSCI的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜多樣的，各自獨(dú)立又相互作用，未來應(yīng)深入研究更多相關(guān)機(jī)制，為PSCI患者的治療提供更可靠的理論基礎(chǔ)。

3 音樂療法的定義及在PSCI中的應(yīng)用情況

美國(guó)Temple大學(xué)教授對(duì)于音樂療法的定義：音樂治療是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過程，在這個(gè)過程中，治療師運(yùn)用各種形式的音樂體驗(yàn)及在治療過程中發(fā)展起來的治療關(guān)系，來幫助治療對(duì)象達(dá)到健康的目的。相對(duì)于阿爾茨海默病，卒中后認(rèn)知障礙缺乏各國(guó)指南一致推薦的治療藥物，且藥物的療效相對(duì)有限[17]。藥物干預(yù)對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的有限益處為非藥物干預(yù)提供了潛在的研究前景。音樂療法是一種集醫(yī)學(xué)、音樂以及心理學(xué)為一體的交叉性學(xué)科的非藥物治療方法，在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。音樂療法具有成本低廉，易獲取，受環(huán)境限制小，易于實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣的康復(fù)治療手段。音樂干預(yù)已經(jīng)被用于康復(fù)治療，通過刺激涉及運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語、情感和感官的大腦功能[18]。雖然正規(guī)的音樂治療是由具備相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)人士在很大程度上遵循醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行的，但在認(rèn)知障礙治療中音樂替代常規(guī)藥物的治療方法越來越受關(guān)注。關(guān)于音樂療法對(duì)認(rèn)知障礙的干預(yù)作用的研究正在不斷開展，多項(xiàng)研究表明，音樂對(duì)癡呆癥患者認(rèn)知障礙的改善具有明顯作用[19-21]。在健康的老年人中，聽音樂可以暫時(shí)提高注意力和記憶力，經(jīng)常性的音樂活動(dòng)，如唱歌和演奏樂器，可以改善其健康狀況和認(rèn)知。目前，由于醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，國(guó)內(nèi)外越來越多的學(xué)者對(duì)音樂療法的研究產(chǎn)生了濃厚的興趣，音樂作為康復(fù)方法其受歡迎程度也在逐年上升。

4 音樂療法干預(yù)PSCI的作用機(jī)制

通過回顧近年來國(guó)內(nèi)外已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)音樂療法的臨床案例，發(fā)現(xiàn)音樂療法與臨床治療的關(guān)聯(lián)日益密切。音樂療法通過系統(tǒng)化干預(yù)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改建和重塑中發(fā)揮著積極的作用，能夠加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的康復(fù)進(jìn)程[22]。另外，音樂療法還可以通過共振以及音調(diào)的調(diào)節(jié)等方式，對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，進(jìn)而發(fā)揮積極的治療作用[23]。國(guó)內(nèi)有研究表明，音樂療法可以促進(jìn)PSCI患者總體執(zhí)行功能和認(rèn)知的改善，還可改善神經(jīng)缺損，增加患者血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)[24]。音樂療法主要對(duì)下丘腦、邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮層右側(cè)顳葉音樂活動(dòng)中樞造成影響，使運(yùn)動(dòng)與聽覺信息相結(jié)合，從而改善肢體功能、促進(jìn)感知覺、運(yùn)動(dòng)知覺及情緒情感的恢復(fù)[25]。音樂療法還可以將有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)與音樂協(xié)調(diào)，從而將聲音與大腦活動(dòng)聯(lián)系起來，激活多種高級(jí)認(rèn)知區(qū)域。音樂療法通過身體動(dòng)作表達(dá)節(jié)奏、旋律、和聲和聲音品質(zhì)(音色、強(qiáng)度和高度)，這些活動(dòng)可刺激患者的認(rèn)知、身體和社交能力。

5 音樂療法治療PSCI的具體方法

5.1 集體音樂活動(dòng)Tischler等[26]探討了唱歌對(duì)大腦的影響，并為認(rèn)知障礙患者開發(fā)了集體唱歌活動(dòng)的干預(yù)措施。這是一項(xiàng)將社交互動(dòng)、同伴支持、積極參與結(jié)合在一起，以改善生活質(zhì)量、交流能力和社會(huì)參與感，并加強(qiáng)患者和照顧者之間關(guān)系的集體活動(dòng)。訓(xùn)練前先進(jìn)行聲音和身體的熱身練習(xí)，然后開始唱患者熟練的歌曲。每次音樂療法課程可圍繞不同的主題，例如“天氣”或“地方”，然后患者在音樂家的伴奏下輪流演唱。干預(yù)期間播放的音樂可以預(yù)先錄制或現(xiàn)場(chǎng)播放，在干預(yù)的設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中可以考慮患者的音樂偏好，活動(dòng)的復(fù)雜性應(yīng)逐漸增加。治療歌曲的選擇由治療師和患者共同完成，需要滿足患者對(duì)歌曲熟悉，歌曲難度適中，以及歌曲與患者年代同步的原則[27]。

5.2 主動(dòng)性音樂療法在音樂療法中，患者還可以積極參與制作音樂和唱歌，這定義了一種“互動(dòng)”方法。在這個(gè)過程中，治療師角色極為重要，治療師需對(duì)樂曲的治療效果及患者的病情變化要有一個(gè)精準(zhǔn)的判斷，適時(shí)給予患者引導(dǎo)，提高患者主動(dòng)性，使患者機(jī)體各部分處于良好的配合狀態(tài)，從而達(dá)到最佳的治療效果[28]。

5.3 被動(dòng)性音樂療法讓患者聆聽特定的音樂，通過聆聽音樂的旋律、節(jié)奏等影響患者神經(jīng)系統(tǒng)，從而達(dá)到治療目的。治療師可以根據(jù)不同患者選取不同的音樂，患者通過聆聽適合自己的音樂，讓中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于放松狀態(tài)[29]。讓患者收聽經(jīng)個(gè)體化篩選的音樂，使患者在音樂刺激下實(shí)現(xiàn)潛意識(shí)的調(diào)動(dòng)，并在治療師的指導(dǎo)下，通過聯(lián)想或想象重新認(rèn)識(shí)自我，從而達(dá)到消除精神疾病的目的[30]。

5.4 結(jié)合性音樂療法除了對(duì)PSCI患者進(jìn)行單一音樂干預(yù)方式，還可以將音樂與其他干預(yù)方式相結(jié)合。結(jié)合式音樂療法是將音樂療法與其他療法相結(jié)合的一種療法，例如音樂療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法、經(jīng)顱磁治療、針灸治療等方法。有研究發(fā)現(xiàn)在各種類型的音樂干預(yù)中，運(yùn)動(dòng)音樂是一種積極的、互動(dòng)的音樂干預(yù)方式，可明顯改善癡呆患者的認(rèn)知[31]。

6 小結(jié)和展望

隨著社會(huì)老齡化的加劇，PSCI患者相應(yīng)增多，對(duì)其治療手段的探索顯得越來越重要。音樂療法是治療PSCI患者的潛在創(chuàng)新策略，諸多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究已證實(shí)音樂療法對(duì)卒中后認(rèn)知障礙具有明顯的療效，但目前仍缺乏一種規(guī)范的音樂治療方法，對(duì)于選取的音樂種類及干預(yù)方式尚不明確，并且對(duì)于音樂療法治療PSCI的療效缺少明確的評(píng)估方法。同時(shí)，音樂療法也是一種需要長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)才能起效的康復(fù)方法，需要長(zhǎng)期隨訪，導(dǎo)致患者對(duì)音樂療法依從性不高。而且目前全球范圍仍缺少專業(yè)的音樂治療師，其療效很難得到保障。音樂療法的迅速發(fā)展適應(yīng)時(shí)代和大環(huán)境的要求，具有成本低廉、副作用小、易獲取等優(yōu)點(diǎn)。隨著各國(guó)學(xué)者對(duì)音樂療法不斷深入的研究，音樂療法一定會(huì)越來越規(guī)范，并給患者帶來更多的福音。