岳燕，申楠楠，劉娜

(三門峽市中醫(yī)院 骨傷科一病區(qū)，河南 三門峽 472000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死、髖部骨折等疾病的有效手段，能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，緩解局部疼痛感，在骨科得到廣泛推廣[1]。即便此項(xiàng)手術(shù)效果顯著，但術(shù)后容易出現(xiàn)置換假體松動(dòng)、感染、血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，影響身心健康，故及時(shí)給予積極有效的護(hù)理至關(guān)重要[2]。常規(guī)護(hù)理雖提供了病情監(jiān)護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練，但較為片面化，不具有針對(duì)性，整體效果欠佳?；谧o(hù)理程序的整體護(hù)理秉持了全面化、整體化、細(xì)節(jié)化護(hù)理特點(diǎn)，能夠根據(jù)事先擬定的護(hù)理程序完成各項(xiàng)護(hù)理措施，從而保證護(hù)理服務(wù)的針對(duì)性和精準(zhǔn)性，已在我國(guó)不同管理論述中出現(xiàn)，逐漸成為現(xiàn)階段新形勢(shì)護(hù)理原則，但較少學(xué)者將其用于骨科領(lǐng)域。本研究就此展開調(diào)查，以髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評(píng)分、Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)、心理狀況、并發(fā)癥作為預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，進(jìn)一步分析基于護(hù)理程序施行整體護(hù)理優(yōu)勢(shì)。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年3月三門峽市中醫(yī)院收治的180例髖關(guān)節(jié)置換患者為研究對(duì)象。其中男96例，女84例，平均年齡(65.86±4.13)歲；骨折類型為41例股骨頸骨折，56例股骨頭壞死，83例股骨頭脫位。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)三門峽市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前意識(shí)清楚，在全麻下進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②有明顯髖關(guān)節(jié)疾病；③簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后無(wú)法簡(jiǎn)單交流；②長(zhǎng)期服藥影響腦部器質(zhì)性疾病；③合并阿爾茨海默病或精神障礙；④肌肉發(fā)達(dá)或過(guò)度肥胖；⑤髖關(guān)節(jié)需要擴(kuò)大暴露，如髖關(guān)節(jié)腫瘤、股骨粗隆骨折、骨質(zhì)疏松。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理，除了進(jìn)行晨間護(hù)理、日常生活護(hù)理、病情護(hù)理外，鼓勵(lì)患者以易消化、高鈣低脂、高維生素、高蛋白等食物為主，少食多餐。加強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理，包括指導(dǎo)患者擺放正確體位、適當(dāng)活動(dòng)肢體等。為了預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)給予患者抗生素治療，并與患者及其家屬溝通，準(zhǔn)備好軟墊，防止壓力性損傷。

1.3.2觀察組 接受基于護(hù)理程序的整體護(hù)理，內(nèi)容如下。(1)程序護(hù)理原則。由經(jīng)驗(yàn)豐富、理論知識(shí)豐富的護(hù)理人員組成護(hù)理小組，每周開1次小組會(huì)議，主要根據(jù)患者實(shí)際情況，評(píng)估是否存在潛在健康問(wèn)題，根據(jù)當(dāng)前存在的問(wèn)題評(píng)估結(jié)局，制定護(hù)理計(jì)劃，首先解決威脅患者生命安全的問(wèn)題，再解決使患者身心不適的問(wèn)題，全程采用階梯式、目標(biāo)式、個(gè)體化管理，并根據(jù)后期實(shí)施情況不斷修改。(2)整體化心理護(hù)理。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用高，術(shù)后活動(dòng)受限，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)悲觀、焦慮情緒，因此，需給予訪談式心理護(hù)理，首先主動(dòng)與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心想法和顧慮，耐心傾聽，不定時(shí)給予鼓勵(lì)、安慰、解釋，在加深患者對(duì)護(hù)理人員信任后，鼓勵(lì)患者追求健康意識(shí)，積極引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到康復(fù)鍛煉重要性，樹立正確價(jià)值觀和信心，糾正錯(cuò)誤觀念，并幫助患者利用社會(huì)、家庭資源建立長(zhǎng)期有效康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境。(3)整體精準(zhǔn)化康復(fù)訓(xùn)練。合理微調(diào)每日康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間、量、程度、頻次，遵循由簡(jiǎn)至難的循序漸進(jìn)原則，分為以下幾個(gè)階段。①床上訓(xùn)練。在患者生命體征穩(wěn)定后，開始進(jìn)行屈髖屈膝、三點(diǎn)法抬臀、踝泵訓(xùn)練，每日3組，每組20次，每次持續(xù)5 s，在患者逐漸適應(yīng)后，增加直腿抬高訓(xùn)練。②床邊訓(xùn)練。訓(xùn)練踢腿、足跟訓(xùn)練，每組30次，每組動(dòng)作持續(xù)10 s，每日3組。③下床訓(xùn)練。術(shù)后第4天，獲取主治醫(yī)生允許后，進(jìn)行下肢外展、抬腿、踮腳訓(xùn)練，每日3組，每組20次，每個(gè)動(dòng)作維持5 s。④步行訓(xùn)練。在訓(xùn)練時(shí)需遵守先邁患肢、健肢后跟上原則，每日3組，每次20 min。⑤負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后1周后開始進(jìn)行步行訓(xùn)練，增加單腿站立、高位馬步訓(xùn)練，每日3組，每組20次。每日訓(xùn)練后由患者責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)匯總，適當(dāng)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練。(4)整體化并發(fā)癥防治。①感染。參照藥敏結(jié)果合理選擇抗感染藥物，對(duì)切口進(jìn)行消毒換藥，嚴(yán)控抗感染藥物使用時(shí)間和劑量，必要時(shí)結(jié)合定期叩背、縮唇腹式呼吸、有效排痰、霧化超聲藥物吸入。②血栓栓塞。術(shù)后即刻進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)監(jiān)控血栓分值變化，高危者立即通知主管醫(yī)生，并使用抗凝藥物、間歇式血栓壓力泵，密切監(jiān)測(cè)凝血生化指標(biāo)；中危者給予物理預(yù)防措施，如肢體保暖、抬臀活動(dòng)、主被動(dòng)活動(dòng)、肢體向心性按摩、使用下肢血栓彈力襪、增加每日飲水量。③壓力性損傷。保持全身皮膚清潔干爽，強(qiáng)化基礎(chǔ)皮膚管理，首選氣墊床，每隔2 h翻身1次，對(duì)足跟、骶尾等好發(fā)部位給予按摩、軟墊減壓。

1.4 觀察指標(biāo)(1)護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)1、2周后Harris評(píng)分，判定標(biāo)準(zhǔn)包括4個(gè)領(lǐng)域，即髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分、下肢畸形評(píng)分、功能評(píng)分、疼痛評(píng)分，滿分100分，若髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越佳，分?jǐn)?shù)越高，Cronbach’sα系數(shù)0.86[3]；BI評(píng)估項(xiàng)目包括上下樓梯、使用廁所、大小便控制、洗澡、進(jìn)食、穿衣等情況，最高分100分，若日常生活能力越好，分?jǐn)?shù)越高，Cronbach’sα系數(shù)0.91[4]。(2)醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評(píng)分，HADS評(píng)分[5]包括抑郁和焦慮兩個(gè)亞量表，由14個(gè)條目組成，各7題，分為4個(gè)等級(jí)，每題0～3分，若焦慮/抑郁情緒越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越高，11～21分為存在嚴(yán)重焦慮/抑郁；8～10分為中度；1～7分為輕度；Cronbach’sα系數(shù)0.762。(3)護(hù)理期間壓力性損傷、便秘、血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 BI與Harris評(píng)分經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，兩組患者BI、Harris評(píng)分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者護(hù)理前各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后BI、Harris評(píng)分均較同組護(hù)理前升高(P<0.05)，且觀察組護(hù)理后各時(shí)間段相較于對(duì)照組更高(P<0.05)。見表2。

表2 護(hù)理前后兩組患者Harris、BI比較分)

2.2 HADS評(píng)分經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，兩組HADS評(píng)分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組接受護(hù)理后HADS評(píng)分較同組護(hù)理前降低(P<0.05)，且觀察組護(hù)理后各時(shí)間段相較于對(duì)照組，HADS評(píng)分更低(P<0.05)。見表3。

表3 護(hù)理前后兩組患者HADS評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組護(hù)理期間共出現(xiàn)壓力性損傷1例，便秘1例，總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為2.20%(2/91)；對(duì)照組護(hù)理期間共出現(xiàn)假體脫位1例，壓力性損傷2例，便秘5例，泌尿系感染3例，深靜脈血栓2例，總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為14.61%(13/89)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.070；P=0.003)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)疾病好發(fā)于中老年人群，屬于骨科常見多發(fā)病，隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)趨于成熟，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為重要治療手段之一。而術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵在于積極有效的護(hù)理支持，相關(guān)研究證實(shí)，積極有效的護(hù)理能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。但當(dāng)前常規(guī)護(hù)理欠缺系統(tǒng)化、全面化、流程化服務(wù)，無(wú)法為患者提供科學(xué)合理的護(hù)理，導(dǎo)致護(hù)理預(yù)期效果差[7]。

基于護(hù)理程序的整體護(hù)理融合了個(gè)體化、精準(zhǔn)、整體等要素，通過(guò)獲取患者對(duì)疾病的主觀感受，可了解患者需求，并根據(jù)實(shí)際情況、臨床資料等明確健康問(wèn)題，有利于醫(yī)護(hù)人員從身心雙重角度出發(fā)，合理擬定整體化護(hù)理，做到主次有序、從護(hù)理實(shí)際工作出發(fā)，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化護(hù)理程序，利于發(fā)揮護(hù)理工作中的導(dǎo)向作用，提高整體護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組BI、Harris評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明基于護(hù)理程序開展整體護(hù)理可更好地促使肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。推測(cè)原因是本研究中的整體精準(zhǔn)化康復(fù)訓(xùn)練能夠根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，秉持階段式、目標(biāo)式、個(gè)體化的康復(fù)原則，不僅能夠?yàn)橄乱浑A段訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ)，還可幫助身體適應(yīng)當(dāng)前訓(xùn)練強(qiáng)度，更好恢復(fù)髖關(guān)節(jié)和肢體功能。同時(shí)整體化護(hù)理能夠把控各種并發(fā)癥的關(guān)鍵指標(biāo)、環(huán)節(jié)、時(shí)機(jī)，以高效、準(zhǔn)確預(yù)防并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，觀察組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，可能是因?yàn)榛谧o(hù)理程度開展整體護(hù)理中著重進(jìn)行了并發(fā)癥防治，體現(xiàn)了全面、精準(zhǔn)化護(hù)理的內(nèi)涵，細(xì)化各項(xiàng)并發(fā)癥防治措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，觀察組心理狀態(tài)穩(wěn)定情況也優(yōu)于對(duì)照組，由此說(shuō)明，基于護(hù)理程序開展的整體護(hù)理能夠從生理、心理兩個(gè)角度出發(fā)，有效緩解患者內(nèi)心焦慮、不安、惶恐情緒，可穩(wěn)定患者情緒，更好地調(diào)動(dòng)患者治療積極性，強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練信念，減少康復(fù)中的盲目性，促使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)。因?yàn)楸狙芯恐剡M(jìn)行了心理護(hù)理干預(yù)，能夠更加重視患者具體需求，以行為、動(dòng)機(jī)、信息為根本，實(shí)現(xiàn)多角度、多渠道、多方位評(píng)估，有效順應(yīng)患者心理、生理特點(diǎn)，提高患者康復(fù)意識(shí)和治療依從性，促使病情轉(zhuǎn)歸[8]。

綜上所述，基于護(hù)理程序的整體護(hù)理能夠?yàn)榛颊咛峁┌踩⒕?xì)、全面、整體化護(hù)理服務(wù)，符合現(xiàn)代護(hù)理理念，將其推廣于髖關(guān)節(jié)置換患者中，可有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。