萬文娟，胡 柯

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科/眼科學(xué)重慶市市級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市眼科研究所，重慶 400016

翼狀胬肉是一類以瞼裂部球結(jié)膜血管纖維組織增生并向角膜呈三角形侵入為特征的眼表疾病，在人群中的總體發(fā)病率約12%，是眼科的常見病和多發(fā)病[1-2]。翼狀胬肉除了引起眼紅、眼部異物感、眼干等眼部刺激征外，還可能引起角膜散光，當(dāng)結(jié)膜組織侵入瞳孔區(qū)后將嚴(yán)重影響視力和美觀[3]。手術(shù)是治療翼狀胬肉的有效手段，但傳統(tǒng)的單純翼狀胬肉切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，甚至達(dá)到89%[4]，因此，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)已替代單純翼狀胬肉切除，成為翼狀胬肉手術(shù)的主流手術(shù)方式，其可將手術(shù)后復(fù)發(fā)率降低至3.3%～16.7%[5-7]。除了手術(shù)方式，手術(shù)技巧也是影響手術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要因素[7]。

翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)是眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中顯微操作的重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。但由于大多數(shù)醫(yī)院的顯微手術(shù)操作培訓(xùn)方式較為落后，使得住院醫(yī)師學(xué)習(xí)效果不一致，進(jìn)行翼狀胬肉手術(shù)的質(zhì)量參差不齊，而這將直接影響術(shù)后療效。如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)操作，對(duì)于提高眼科住院醫(yī)師顯微操作技巧尤為重要。而將手術(shù)導(dǎo)航儀器巧妙地應(yīng)用于翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)，可以準(zhǔn)確地規(guī)范術(shù)中翼狀胬肉切除的范圍，并對(duì)自體結(jié)膜瓣植片的大小和取材部位進(jìn)行精確的術(shù)前規(guī)劃設(shè)計(jì)，最大程度保證翼狀胬肉手術(shù)精準(zhǔn)性，達(dá)到眼部組織的光學(xué)修復(fù)。這種新的手術(shù)系統(tǒng)也為眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的顯微手術(shù)操作，尤其是初期的翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)帶來了新的突破。本院首次將眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引入翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)培訓(xùn)模式，總結(jié)該培訓(xùn)模式的經(jīng)驗(yàn)，為建立一套適用于眼科住院醫(yī)師顯微手術(shù)操作培訓(xùn)的體系提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本課題選取在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受第二年培訓(xùn)的眼科住院醫(yī)師共10人為培訓(xùn)對(duì)象。所有培訓(xùn)對(duì)象均已具有醫(yī)師資格證，并接受眼科系統(tǒng)理論和臨床知識(shí)培訓(xùn)，通過眼科顯微操作考核。

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)理論培訓(xùn) 通過多媒體教學(xué)對(duì)培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行3 d的理論培訓(xùn)，講授翼狀胬肉的基礎(chǔ)知識(shí)以及“VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)”相關(guān)的理論知識(shí)，對(duì)手術(shù)中參數(shù)設(shè)置給予詳細(xì)講解。要求培訓(xùn)對(duì)象充分了解機(jī)器運(yùn)行的原理，使其在今后的獨(dú)立工作中能進(jìn)行規(guī)范化的操作。

1.2.2動(dòng)物手術(shù)練習(xí) 在基礎(chǔ)理論培訓(xùn)3 d后，進(jìn)入動(dòng)物眼手術(shù)練習(xí)階段，該階段持續(xù)1周。先由帶教老師在新鮮豬眼上演示翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植技術(shù)，同時(shí)講解每一步驟的難點(diǎn)和要點(diǎn)。然后由受訓(xùn)醫(yī)生自行在眼科顯微鏡下練習(xí)手術(shù)各個(gè)步驟，如胬肉的分離和完整切除、自體結(jié)膜瓣制作、結(jié)膜瓣移植縫合等步驟。同時(shí)帶教老師對(duì)受訓(xùn)醫(yī)生的每個(gè)操作步驟進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不規(guī)范的動(dòng)作及時(shí)進(jìn)行糾正。

1.2.3眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)專項(xiàng)培訓(xùn) 在進(jìn)行動(dòng)物眼手術(shù)練習(xí)的同時(shí)，進(jìn)行眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)專項(xiàng)培訓(xùn)。首先講解生物測量及手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)。然后講解如何在手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)中進(jìn)行翼狀胬肉切除范圍的設(shè)定和自體結(jié)膜瓣部位和大小的設(shè)計(jì)。最后在手術(shù)過程中實(shí)時(shí)觀看眼科手術(shù)定位導(dǎo)航系統(tǒng)提供的即時(shí)追蹤導(dǎo)引圖，包括翼狀胬肉切除和自體結(jié)膜瓣位置導(dǎo)引等手術(shù)步驟。每位受訓(xùn)醫(yī)生必須利用眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)熟練完成5例翼狀胬肉患者的手術(shù)設(shè)計(jì)并由帶教老師成功施行手術(shù)后，才能進(jìn)入下一階段培訓(xùn)。

1.2.4眼科臨床手術(shù)技能培訓(xùn) 在完成以上培訓(xùn)階段后，受訓(xùn)醫(yī)生將進(jìn)入臨床手術(shù)培訓(xùn)階段。首先安排受訓(xùn)醫(yī)生作為手術(shù)助手跟臺(tái)自己術(shù)前通過眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)設(shè)計(jì)的翼狀胬肉手術(shù)，充分了解眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下的每一個(gè)手術(shù)步驟的標(biāo)準(zhǔn)操作。然后受訓(xùn)醫(yī)生在帶教老師指導(dǎo)下首先從最簡單的步驟如翼狀胬肉的切除等開始學(xué)習(xí)操作。進(jìn)而進(jìn)行完整手術(shù)步驟的訓(xùn)練。如果遇到異常情況，帶教老師通過指導(dǎo)或接手完成手術(shù)。尤其是出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)要及時(shí)補(bǔ)救。術(shù)畢由帶教老師通過高清手術(shù)錄像進(jìn)行總結(jié)，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的問題做重點(diǎn)指導(dǎo)。所有手術(shù)均在眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下完成，每位受訓(xùn)醫(yī)生需進(jìn)行手術(shù)實(shí)時(shí)高清錄像、記錄手術(shù)并發(fā)癥，作為培訓(xùn)課程結(jié)束時(shí)綜合評(píng)價(jià)的資料。

2 結(jié) 果

培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，所有受訓(xùn)醫(yī)生均能順利地完成翼狀胬肉手術(shù)。能在眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下，精準(zhǔn)地進(jìn)行翼狀胬肉的完整切除以及適當(dāng)大小和方位的自體結(jié)膜瓣移植?；菊莆招g(shù)中的常見并發(fā)癥處理原則。所有受訓(xùn)醫(yī)生的手術(shù)步驟操作規(guī)范，平均每位受訓(xùn)醫(yī)生均能在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)獨(dú)立完成10臺(tái)翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)。術(shù)中翼狀胬肉分離不完整發(fā)生率為3.0%，自體結(jié)膜瓣破損發(fā)生率為7.0%，無角膜穿孔、感染、瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪半年，無患者出現(xiàn)翼狀胬肉復(fù)發(fā)。

3 討 論

翼狀胬肉是一類常見的眼表疾病，其發(fā)病機(jī)制可能是紫外線或其他慢性炎癥因素造成鼻顳側(cè)角膜緣干細(xì)胞損傷，干細(xì)胞屏障功能破壞，局部結(jié)膜下血管顯微組織增生長入角膜，逐漸引起角膜上皮前彈力層甚至基質(zhì)層變性混濁[8]。手術(shù)是治療翼狀胬肉最常見的方法，即使有了聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植等手段，術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)仍是未解決的難題。有研究認(rèn)為，翼狀胬肉復(fù)發(fā)是術(shù)后缺損處角膜緣干細(xì)胞屏障的重建和結(jié)膜成纖維組織增生之間的平衡被打破引起[9]。因此，如何保證充足的角膜緣干細(xì)胞，也就是翼狀胬肉切除術(shù)前對(duì)手術(shù)切除范圍的預(yù)估，以及移植帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣大小和取材部位的設(shè)計(jì)對(duì)防止術(shù)后復(fù)發(fā)尤為重要。

而翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)又是眼科住院醫(yī)師顯微手術(shù)操作培訓(xùn)中的主要環(huán)節(jié)，既往對(duì)于該手術(shù)操作的培訓(xùn)主要依靠一對(duì)一帶教進(jìn)行，由于培訓(xùn)機(jī)構(gòu)教學(xué)水平和顯微操作環(huán)境的不平衡，導(dǎo)致眼科醫(yī)師對(duì)其手術(shù)技巧的掌握程度不同。不良的手術(shù)操作將增加翼狀胬肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，引起較為嚴(yán)重的眼部不適和視覺障礙，同時(shí)還增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，眼科住院醫(yī)師的顯微翼狀胬肉手術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)及考核體系的建立，對(duì)于培訓(xùn)出更多的具有扎實(shí)眼科顯微基礎(chǔ)的眼科醫(yī)生具有深遠(yuǎn)的意義，有利于我國眼科醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高。對(duì)于包括翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)在內(nèi)的顯微手術(shù)操作規(guī)范化培訓(xùn)，既往已證實(shí)且行之有效的方法是手把手教學(xué)，以及由簡入繁循序漸進(jìn)的規(guī)范的培訓(xùn)體系，從簡單的如翼狀胬肉切除和縫合等步驟逐漸過渡到復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)高的如角膜面的處理和自體結(jié)膜瓣的制作等步驟，最后到獨(dú)立完成手術(shù)。

隨著時(shí)代的發(fā)展，翼狀胬肉患者對(duì)于手術(shù)安全性、術(shù)后長期穩(wěn)定性以及視覺質(zhì)量的要求越來越高，此種手術(shù)培訓(xùn)模式已經(jīng)無法適應(yīng)新時(shí)代翼狀胬肉手術(shù)以及眼科顯微手術(shù)的要求。傳統(tǒng)的模式對(duì)翼狀胬肉切除的范圍和深度，自體結(jié)膜瓣的大小和取材部位等的要求都不能真正精確地嚴(yán)格把關(guān)。眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)既往已被用于白內(nèi)障超聲乳化操作培訓(xùn)中[10]。而將眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于翼狀胬肉手術(shù)培訓(xùn)中，可實(shí)現(xiàn)術(shù)前精確的定位和測量，以及術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航對(duì)關(guān)鍵要素進(jìn)行監(jiān)控。這種新的手術(shù)系統(tǒng)也為眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶來了新的挑戰(zhàn)。通過眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，提高了住院醫(yī)師翼狀胬肉術(shù)中關(guān)鍵步驟處理的精準(zhǔn)性，減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，在可重復(fù)性的反復(fù)培訓(xùn)中，培訓(xùn)學(xué)員可以在顯微鏡下清楚地感知到最佳的切除方式，以及最合適的自體結(jié)膜瓣制作方位和大小，而不是在傳統(tǒng)模式下通過自己感覺和多次摸索，或者老師的口頭指令完成，使得培訓(xùn)學(xué)員更加深入地了解手術(shù)技巧，通過反復(fù)觀摩實(shí)踐思考，受訓(xùn)醫(yī)生的學(xué)習(xí)進(jìn)程大大縮短。

基于眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)的翼狀胬肉手術(shù)培訓(xùn)模式效果良好，當(dāng)然，該模式也存在需要改進(jìn)之處，首先眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)設(shè)備價(jià)格較高，無法短時(shí)間內(nèi)普及到所有醫(yī)院，在未來可在所有眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行配置和推廣。其次，本研究培訓(xùn)對(duì)象較少，應(yīng)在更大樣本的多中心培訓(xùn)體系中進(jìn)行進(jìn)一步隊(duì)列研究。

眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對(duì)顯微手術(shù)操作的同質(zhì)性、精準(zhǔn)性指導(dǎo)一直是難點(diǎn)，把眼科數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)培訓(xùn)模式，進(jìn)而引入基礎(chǔ)眼科顯微操作培訓(xùn)，將為我國眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供新的顯微手術(shù)操作培訓(xùn)模式，為建立一套符合我國新時(shí)代的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系提供依據(jù)。