姚麗麗，嚴(yán)露培 綜述，李躍榮△，趙慶華，肖明朝 審校

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.麻醉科；2.護理部；3.泌尿科，重慶 400016

手術(shù)屬于侵入性操作，術(shù)后并發(fā)癥——手術(shù)部位感染(SSI)一直是醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的熱點問題，雖經(jīng)歷持續(xù)的改進，但在醫(yī)源性感染(HAI)中仍占較高的比例。SSI導(dǎo)致患者住院日延長，造成醫(yī)療資源浪費，增加患者痛苦，加重家庭和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但它是最可預(yù)防的醫(yī)源性感染之一，僅靠醫(yī)方的努力難以達到理想目標(biāo)，把患者視為合作者，將其納入醫(yī)院SSI防控體系，有著潛在的經(jīng)濟效益和臨床意義。本文就SSI防控研究進展、患者參與SSI防控的理論依據(jù)、研究現(xiàn)狀及展望進行闡述。

1 SSI防控研究進展

1.1SSI定義 SSI是指發(fā)生于術(shù)后手術(shù)切口部位和(或)手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染，即SSI已不再局限于手術(shù)切口的淺部感染，還包括切口深部組織感染及器官/腔隙感染，其診斷依據(jù)有明確要求，時限因有無植入物而不同[1]。此變化意味著，對于SSI的判斷需要持續(xù)進行追蹤。SSI的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可能因患者失訪而遺漏，實際發(fā)生率可能比目前報道的高。

1.2SSI研究現(xiàn)狀 關(guān)于SSI的研究從未間斷，其發(fā)生率、危險因素及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價日益受到重視。

1.2.1SSI的發(fā)生率 由于數(shù)據(jù)的不完整，很難獲取準(zhǔn)確的SSI發(fā)生率。2011年，世界衛(wèi)生組織(WHO)一項調(diào)研顯示，SSI仍然是患者住院過程中最常見的HAI，中低收入國家SSI發(fā)生率遠高于發(fā)達國家，分別為11.8%和1.2%～5.2%；在非洲，剖宮產(chǎn)女性傷口感染率高達20%，危及產(chǎn)婦健康狀況及其護理嬰兒的能力[2]。SSI發(fā)生率受到區(qū)域、醫(yī)療資源、技術(shù)和設(shè)備等多方面影響，不同國家和地區(qū)以及不同的手術(shù)方式都會影響SSI發(fā)生率。降低手術(shù)部位感染發(fā)生率已經(jīng)成為各個國家的一個優(yōu)先醫(yī)療事項，在很大程度上將其作為衡量手術(shù)效果和改善護理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2SSI的危險因素 研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致SSI發(fā)生的危險因素較多，除了已知的抗菌藥物預(yù)防性使用不當(dāng)、術(shù)中低體溫、皮膚清潔或消毒不徹底、引流管植入、手術(shù)切口類別為Ⅱ類及以上等危險因素外，手術(shù)患者自身的相關(guān)因素逐漸得到重視，如營養(yǎng)狀況、年齡、吸煙、圍術(shù)期血糖水平、是否有其他基礎(chǔ)疾病及對手術(shù)相關(guān)知識的理解與配合等[4-7]。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)從可控因素入手，如加強術(shù)前與術(shù)后宣教，強化SSI預(yù)防，鼓勵患者加入SSI防控體系，最大限度降低SSI的發(fā)生。

1.2.3SSI的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價 有關(guān)SSI的經(jīng)濟學(xué)研究提示，SSI增加了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，普外科手術(shù)SSI組患者住院總費用中位數(shù)比非SSI組高6 828.60元，住院時間中位數(shù)比非SSI組延長了10 d[8]。國外研究報道，每例SSI患者額外支出費用為3 000～29 000美元，美國每年因SSI的經(jīng)濟損失高達100億美元[9]。埃塞俄比亞南部哈瓦薩大學(xué)一項前瞻性研究表明SSI可以明顯增加手術(shù)患者病死率、住院時間和治療費用[10]。同時由于SSI導(dǎo)致的誤工、失業(yè)等社會問題也不容忽視。

1.3SSI防控 隨著SSI研究的不斷深入和科學(xué)、循證理念的提升，SSI防控措施也在跟進。美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會于2017年11月15日發(fā)布了《2018年患者安全目標(biāo)》，其中與院感有關(guān)的“目標(biāo)7”明確了院感領(lǐng)域應(yīng)該主要關(guān)注的患者安全問題，并基于循證，提出了防止手術(shù)部位感染的實施要點[11]。2019年，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的患者安全目標(biāo)包括預(yù)防和減少健康保健相關(guān)感染，尤其強調(diào)SSI目標(biāo)性監(jiān)測的重要性[12]。

有研究指出，高達60%的SSI可通過實施循證干預(yù)措施而避免[13]。美國疾病預(yù)防控制中心、英國國家健康與臨床卓越研究所、中國香港衛(wèi)生署等頒布了相應(yīng)的SSI防控指南。2014年，美國感染病學(xué)會和美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會發(fā)布了最新版《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》，對《急診醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防策略》2008版進行了更新；2016年10月，美國外科醫(yī)師協(xié)會共同更新發(fā)布了手術(shù)部位感染指南2016更新版。我國在有限的循證證據(jù)支持下、參考國外實踐后也相繼出臺了相關(guān)專家共識與指南[1，14-16]。各指南對血糖控制、術(shù)中體溫、皮膚消毒、切口保護器、抗菌縫線、預(yù)防性抗菌藥物使用等方面均提出了實施方案，具體內(nèi)容有所不同。

2016年11月，WHO又基于全球視野頒布了《預(yù)防外科手術(shù)部位感染全球指南(第1版)》，提出了29條推薦意見，涉及23個預(yù)防術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后SSI的主題[17]。2018年12月，第2版指南發(fā)布，與第1版比較，對圍術(shù)期氧療由強烈推薦變?yōu)闂l件性推薦[18]。目前，以患者為中心理念的綜合防控措施如多學(xué)科團隊協(xié)作感染管理模式、集束化干預(yù)、優(yōu)質(zhì)護理等實踐被證明是有效的干預(yù)措施[19-20]。但是，作為對自身健康最為關(guān)注的手術(shù)患者，在防控中的作用卻未能有效體現(xiàn)。

2 患者參與SSI防控

2.1患者參與SSI防控的理論依據(jù) 患者參與起源于消費者權(quán)益運動，2005年，世界患者安全聯(lián)盟正式提出了“患者參與患者安全”等6個行動計劃，強調(diào)患者不應(yīng)僅是醫(yī)療護理服務(wù)的被動接受者，而應(yīng)是有權(quán)參與的“合作伙伴”，倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員鼓勵患者主動參與患者安全，如參與身份核查、參與用藥安全等一系列醫(yī)療活動?；颊邊⑴c也是英國國家醫(yī)療研究組織倫敦帝國理工學(xué)院患者安全轉(zhuǎn)化研究中心所發(fā)布的報告——《患者安全2030》中提出的4個安全策略維度之一。

2.2患者參與SSI防控現(xiàn)狀 關(guān)于患者參與系統(tǒng)的SSI防控實踐報道還相對較少，但不乏關(guān)于患者參與手衛(wèi)生與血糖管理的報道。

在患者參與手衛(wèi)生方面，國內(nèi)研究涉及患者參與促進醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性及影響因素、患者參與醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生促進調(diào)查問卷的構(gòu)建、修訂與評價。參與方式包括洗手教育、給患者各種提醒標(biāo)志、患者參與洗手活動及公休座談會[21]。國外研究則在此基礎(chǔ)上探討醫(yī)務(wù)人員對患者參與手衛(wèi)生的認(rèn)知、患者賦權(quán)等，并開展了長時間、大型縱向研究[22]。在患者參與血糖控制的研究方面，主要強調(diào)糖尿病患者自我管理，“合理、有效、安全”地維持血糖水平[23]，高血糖或?qū)⒊蔀镾SI的獨立危險因素，有必要改善糖尿病患者的手術(shù)結(jié)局[24]，但是對于非糖尿病手術(shù)患者重視和參加血糖管理的報道相對較少。

在SSI防控健康宣教方面，加強術(shù)前宣教，強調(diào)皮膚清潔和手衛(wèi)生的重要性，針對不同文化程度的患者，采取不同的宣教形式，如視頻、宣傳冊、座談會、案例表演等。但目前現(xiàn)有的教具和相關(guān)資料在可行性和有效性方面存在不足。近年來，國外有研究者從專家視角、循證角度從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段提出了患者參與SSI防控的一系列措施[25]，更重要的是鼓勵患者了解SSI相關(guān)知識，參與到防控體系中[26]。

3 患者參與SSI防控展望

3.1醫(yī)務(wù)人員方面 研究表明，醫(yī)務(wù)人員感控意識不足、知識更新慢，是臨床實踐與SSI防控最佳實踐存在“鴻溝”的原因之一[27]。郝紅麗等[28]研究結(jié)果顯示，經(jīng)過培訓(xùn)的與未經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)外科護士相比，SSI防控知識得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，培訓(xùn)次數(shù)越多，護士對SSI防控的掌握程度越高。通過學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，改變醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知，接納和鼓勵患者參與SSI防控的措施值得研究。

3.2患者方面 患者主動參與SSI防控意識和行為的改變可能影響患者結(jié)局。故患者接受SSI防控教育，鼓勵患者遵醫(yī)、參與照護、主動告知醫(yī)務(wù)人員自身高危因素，主動報告SSI等是今后研究的切入點。

3.3政策層面 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視系統(tǒng)性能，向高可靠性組織學(xué)習(xí)，減少可避免的醫(yī)療傷害，積極構(gòu)建機制與體系保障手術(shù)患者安全與服務(wù)質(zhì)量[29]，其中手術(shù)部位感染監(jiān)測網(wǎng)的建立及數(shù)據(jù)監(jiān)測與SSI發(fā)生率降低具有相關(guān)性[30]，推行“可預(yù)防感染零容忍”理念，進一步推進以患者為中心的SSI防控教育體系及監(jiān)管體系的構(gòu)建及其有效性研究值得嘗試。其次，通過大數(shù)據(jù)分析，構(gòu)建自回歸移動平均模型和成本效益分析等模型[31-32]，預(yù)測SSI的發(fā)生和識別高危因素，同時分析SSI防控的成本與效益，最終基于國情和本地環(huán)境，提倡醫(yī)療機構(gòu)制訂和實踐SSI防控規(guī)劃。

4 小 結(jié)

盡管SSI的防控日益受到重視，但是國內(nèi)外的相關(guān)研究多集中于從醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生系統(tǒng)組織管理角度關(guān)注安全，較少關(guān)注患者在自身安全中的主體作用。應(yīng)倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者接納患者參與SSI防控，把握好患者角色和定位，將患者納入SSI防控管理體系，真正落實以患者為中心、全員參與SSI防控，最大限度降低SSI發(fā)生率和其對患者、社會以及醫(yī)療機構(gòu)帶來的不良影響。