楊明杰

摘要：改革開放以來，靜脈輸液作為常見的臨床治療手段，被各醫(yī)療機構(gòu)廣泛使用，近年來，從國家到各地相繼出臺政策限制臨床治療使用靜脈輸液手段。地方政策甚至對使用靜脈輸液治療進行了相應(yīng)的行政處罰規(guī)定，但是在實際操作中也存在不少問題，本文結(jié)合問題及建議進行思考。

關(guān)鍵詞：靜脈輸液行政處罰問題建議

【中圖分類號】R197.1???????????? 【文獻標(biāo)識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）12--01

一、背景

二十世紀(jì)九十年代及二十一世紀(jì)前十年，靜脈輸液被廣泛運用于臨床治療，基層醫(yī)療機構(gòu)更是幾乎凡病必輸，生病了打吊針?biāo)坪醭闪死习傩盏墓沧R。應(yīng)該說在當(dāng)時醫(yī)療體系不發(fā)達的時代背景下，靜脈輸液為維護人民群眾的健康做了一定的貢獻。黨的十八大后，隨著人民生活水平的日益提高，靜脈輸液臨床治療的弊端被廣泛討論，“全國人均每年輸液8瓶、每年共輸液104億瓶，澳大利亞看病基本沒有輸液，外國人視輸液為小手術(shù)，每年因輸液導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，抗生素濫用的代價是國人免疫力降低”等內(nèi)容經(jīng)過媒體的廣泛報道，也在群眾中初步形成一定地共識，從國家到各地衛(wèi)生行政部門陸續(xù)出臺各種政策文件，要求醫(yī)療機構(gòu)在臨床治療中減少及限制使用靜脈輸液。

2013年12月，衛(wèi)生部發(fā)布“用藥十大原則”，其中第二條明確規(guī)定“遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則”。2012年，甘肅省衛(wèi)生廳發(fā)布《關(guān)于規(guī)范村衛(wèi)生室靜脈輸液的通知》，規(guī)定全省范圍內(nèi)政府舉辦的村衛(wèi)生室未經(jīng)審批不得開展靜脈輸液業(yè)務(wù)，條件較好等特殊情況需上報、審批。2016年，江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄規(guī)定，村衛(wèi)生室不允許采購以下抗生素：阿洛西林、阿莫西林克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢唑肟、阿奇霉素注射液、左氧氟沙星注射液。2016年，湖南省衛(wèi)計委規(guī)定，村衛(wèi)生室只有具備觀察面積、搶救藥品、設(shè)備等5項條件才可以輸液，達不到的禁止一切靜脈給藥服務(wù)。2017年，山東省衛(wèi)計委發(fā)文，村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，要經(jīng)縣級衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)。2017年，廣東省衛(wèi)生計生委辦公室下發(fā)了《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)靜脈輸液管理的通知》，要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)靜脈輸嚴(yán)格管理，并明確53種常見病原則上不得輸液。2018年，廣西發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診靜脈輸液管理的通知》，規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）、診所、門診部，要嚴(yán)格按照《處方管理辦法》和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》等法律的規(guī)定，符合要求的，方能開展門診靜脈輸液服務(wù)，同時應(yīng)于2018年10月1日起逐步減少門診靜脈輸液。

二、監(jiān)管過程

2017年7月17日，通過粵衛(wèi)辦函[2017]332號文，廣東省明確規(guī)定只有在患者出現(xiàn)吞咽困難、嚴(yán)重吸收障礙（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等），以及出現(xiàn)病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達到高濃度才能緊急處理這三種情況下才使用靜脈輸液。并列舉了門、急診原則上不需要輸液治療的53種常見病多發(fā)病。

2018年12月3日，深圳市龍華區(qū)衛(wèi)計局在以上文件精神引導(dǎo)下，結(jié)合《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》以及《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號）等法規(guī)、政策性文件，制定了《關(guān)于規(guī)范龍華區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診靜脈輸液工作的通知》，要求各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要主動引導(dǎo)群眾認識靜脈輸液的危害，提倡安全就醫(yī)、科學(xué)用藥，并建立靜脈輸液管理長效工作機制，組織開展醫(yī)務(wù)人員合理使用靜脈輸液的專題培訓(xùn)，糾正不良的用藥習(xí)慣。區(qū)屬公立醫(yī)院，除急診科外，自通知印發(fā)之日起全面停止普通門診靜脈輸液服務(wù)。中醫(yī)門診部、中醫(yī)診所、中醫(yī)（綜合）診所、中醫(yī)館、醫(yī)務(wù)室，自本通知印發(fā)之日起全面停止靜脈輸液治療。違反靜脈輸液相關(guān)規(guī)定的，區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所將按《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》第三十六條“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和手術(shù)”、第六十九條關(guān)于未按照規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用或者手術(shù)的處罰措施以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第五章法律責(zé)任進行相應(yīng)的行政處罰。

專家組討論意見為：1.該診所對患者一診斷為尿路感染，但未能提供患者的相關(guān)檢驗報告，無法斷定患者是否存在發(fā)熱，無法診斷為急性腎盂腎炎，故其沒有明確的輸液指針。

2.該診所對患者二診斷為上呼吸道感染、支氣管炎，其是否需要靜脈輸液不能確定，但用藥不符合相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范。3.該診所對患者三診斷為丹毒，丹毒為外科疾病，其是否需要靜脈輸液不能確定，但用藥不符合相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范。4.上述三例患者均存在濫用糖皮質(zhì)激素的現(xiàn)象。討論結(jié)果認定：1.該診所對患者一開展的相關(guān)輸液行為不合法;2.該診所對患者二開展的相關(guān)輸液行為不能確定是否合法，但用藥不符合相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;3.該診所對患者三超范圍開展外科診療，開展的相關(guān)輸液行為不能確定是否合法，但用藥不符合相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范。專家組一致認為患者一不符合輸液指針要求，患者二、三不能確定，執(zhí)法人員以此合議認定該機構(gòu)給患者一靜脈輸液不合規(guī)，沒收違法所得120元，并給予50000元人民幣的行政處罰。

三、問題及建議

此案雖然最終處罰落地，但是也給今后類似輸液處罰帶來了難題，若每次查處類似案件都組織專家組進行討論，則執(zhí)法成本過高，明顯不切實際，不符合執(zhí)法現(xiàn)實，同時，還有比較明顯的另外幾個問題。

首先，各方對輸液限制理解不同。廣東省、深圳市龍華區(qū)政策文件并沒有將輸液行為完全限制死，而是強調(diào)輸液必須符合三種情況八大指針，而符合的情況指征存在交叉模糊地帶，這些地帶的解釋監(jiān)管方、機構(gòu)方和患者各有各的理解，都朝著有利于自己的方向解釋。

其次，處罰較重履行困難。目前，此類行為依據(jù)《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》第三十六條、第六十九條進行處罰，處罰金額為五至十萬，根據(jù)深圳市的裁量標(biāo)準(zhǔn)，首次一般是六萬，民營診所每次輸液不過收取費用幾十到一兩百不等，這個處罰明顯偏重，從而造成經(jīng)營者的強烈不滿，認為處罰并不合理，不能心服口服，處罰的后期履行較難。

再次，老醫(yī)生難以說服。診所的一些老醫(yī)生認為一個常見的使用了幾十年的診療手段，國家也只是近些年不提倡，怎么到地方就給了一紙禁令，不遵照就重罰？尤其很多老醫(yī)生從內(nèi)地中西部地區(qū)來，當(dāng)?shù)夭o此類限制輸液規(guī)定，或者有規(guī)定，囿于執(zhí)法力量的限制，無人真正對此類行為執(zhí)法查處過，導(dǎo)致規(guī)定也只是一紙空文。

最后，患者強烈要求輸液?！澳艹运幉淮蜥?，能打針不輸液”，這是政策宣傳時的要求，部分患者就認為自己不能吃藥不能打針，在就診過程中強烈要求靜脈輸液，其認為吃藥是浪費時間，自己的身體情況自己知道，這類多數(shù)為中老年患者，很多年輕時候在當(dāng)時的歷史背景下，凡病必輸，輸液過多，已經(jīng)產(chǎn)生輸液依賴，不管大小病，吃藥難有效果，如果醫(yī)生只開藥不輸液，其往往會不認同治療手段終止診療，結(jié)果就是患者流失，民營機構(gòu)的逐利性導(dǎo)致此時的選擇絕大多數(shù)是為患者輸液。

以上問題是筆者在處罰此類靜脈輸液案件調(diào)查過程中，實際遇到的幾個比較明顯、常見的問題，其具有普遍性，囿于實踐經(jīng)驗時限較短等限制，筆者提出的建議也只是日常工作中對此類事件的針對性建議。

第一，應(yīng)組織編制靜脈輸液指南，發(fā)布相關(guān)指導(dǎo)手冊。由國家層面梳理政策文件，制定有循證依據(jù)的輸液管理規(guī)范，供監(jiān)管者和醫(yī)療機構(gòu)參考，醫(yī)療機構(gòu)明確依照規(guī)范進行輸液管理，監(jiān)管者循證進行監(jiān)督執(zhí)法。

第二，應(yīng)廣泛進行全社會宣傳。不僅對患者、醫(yī)務(wù)人員進行靜脈輸液危害性、合規(guī)性宣傳，還應(yīng)該對全體公民普及正確輸液觀念，糾正過去的“看病就是輸液”、“打針就是輸液”的錯誤觀念，使醫(yī)患雙方在“輸液”這件事上能盡快達成共識。

第三，應(yīng)鼓勵行業(yè)協(xié)會引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效。社會辦醫(yī)療機構(gòu)作為公立機構(gòu)的有效補充，應(yīng)及早樹立質(zhì)量意識、服務(wù)意識，推動機構(gòu)自身的特色建設(shè)，而不應(yīng)靠基本輸液維持患者。行業(yè)協(xié)會統(tǒng)籌轄區(qū)機構(gòu)，針對不同類型醫(yī)療機構(gòu)開展針對性提質(zhì)增效培訓(xùn)，助力強化機構(gòu)技術(shù)、服務(wù)專長。

第四，應(yīng)再梳理行政處罰條款。目前應(yīng)用的條款是地方性法規(guī)，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)未按照規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用或者手術(shù)來進行相應(yīng)的處罰，而這個規(guī)定也只是地方衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，無論從法律層級還是政策規(guī)制層級都稍顯不足，應(yīng)從國家層面的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》尋求法律支持，本著教育與處罰相結(jié)合原則對靜脈輸液行為進行規(guī)制。

總之，從國家衛(wèi)生健康長遠規(guī)劃計，既要改善整個社會對靜脈輸液的認知，增加限制輸液的內(nèi)驅(qū)力，又要通過監(jiān)管手段來提供限制輸液的外部力量。

參考文獻：

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