徐葉靜　鄧冬梅

【中圖分類號(hào)】R657.5+1???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）12--01

1 病歷介紹

1.1 病史資料

老年男性，40歲，身高172cm，體重72.5kg，BMI 24.5 kg/m2，因“上腹部疼痛”，于2020年4月27日入院。1+年前行“痔瘡”手術(shù)，2020-03-30患者入院前1月因進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性脹痛，以劍突下為主，疼痛無(wú)加重及緩解因素，伴腹脹、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴血絲，遂于宜賓人民醫(yī)院住院治療，診斷為：1.急性重型胰腺炎（高脂血癥型） 2.糖尿病酮癥酸中毒 3.2型糖尿病 4.高脂血癥 5.電解質(zhì)代謝素亂 6.左腎結(jié)石 7.右肺結(jié)節(jié)，經(jīng)治療癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn);入院診斷： 1. 重癥急性胰腺炎2. 腹腔感染3. 肺部感染4.膿毒癥性休克5.多器官功能障礙 5.1Ⅱ型呼吸衰竭 5.2急性腎損傷 5.3肝功能不全6. 2型糖尿病7.高脂血癥8.左腎結(jié)石9.高鈉血癥，患者否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)任何疾病史，否認(rèn)家族疾病史。

1.2 治療過(guò)程

入院第1天，體溫39.9℃，脈搏146次/分，血壓109/60mmHg，血常規(guī)：N% 88.8%↑，CRP 225.03mg/L↑;白蛋白 29.2g/L;IL-6 637.27pg/ml;PCT19.25ng/ml，使用替加環(huán)素+美洛培南抗感染治療。

入院第10天，最高體溫37.℃，夜間停 CRRT 治療。行雙側(cè)導(dǎo)管更換術(shù)， 14：22患者右側(cè)胰周出血，血壓下降至 72/2mmh，心率 120 次/分，考慮胰周出血可能為胰周感染常見并發(fā)癥。暫停低分子肝素抗凝，升血壓和輸血搶救，CRRT治療，復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞.39×1012/L、血紅蛋白 70g、血小板計(jì)數(shù) 180×109、體溫 37.7℃，病情恢復(fù)穩(wěn)定。

入院第27天，患者昨日23：00左右出現(xiàn)左右兩側(cè)腹腔引流管處大出血并進(jìn)行搶救。1、腹部CT：1急性重癥性胰腺炎治療后改變胰周及腹腔內(nèi)滲出及積氣，考慮感染并包裹性壞死脾動(dòng)靜脈顯示不清2、左腎小結(jié)石。3、雙側(cè)少量胸腔積液并雙肺下葉壓縮性肺不張。腔少量積液。治療調(diào)整：腔引流液培養(yǎng)：頭孢他啶阿維巴坦耐藥，加用頭孢他阿維巴坦加氨曲南抗感染治療。

入院第48天，未發(fā)熱，患者今上午出現(xiàn)大量腹瀉，腹瀉物為淡血性，其中帶有較大暗血性凝血塊，不排除腸瘺可能。大便細(xì)菌、真菌涂片：球桿比約為3：7，查見中等量革蘭陽(yáng)性球菌、少量革蘭陽(yáng)性桿菌、大量革蘭陰性桿菌、少量革蘭陽(yáng)性桿菌?；颊呓裆衔绯霈F(xiàn)大量腹瀉，腹瀉物為淡血性，其中帶有較大暗血性凝血塊，不排除腸瘺可能。治療調(diào)整：患者在局麻下行胃十二指腸動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)。

入院第53天，病情平穩(wěn)，期間有漸段發(fā)熱，血象持續(xù)好轉(zhuǎn)，感染血指標(biāo)持續(xù)下降。

治療調(diào)整：替加環(huán)素 100mg? bid +? 氨曲南 2g qid 抗感染治療

2 討論

5月25日，經(jīng)過(guò)替加環(huán)素聯(lián)合頭孢他啶阿維巴坦治療15天后，WBC：17.89×109/L，PCT：5.14ng/L，體溫最高38.5℃，考慮感染再次加重。腹部CT：腹部壞死滲出組織較前明顯減少，腹部引流液培養(yǎng)+藥敏（重醫(yī)附二院）：CRKP， 頭孢他啶阿維巴坦耐藥。該患者CRKP酶型推測(cè)，KPC酶和OXA-48酶可被阿維巴坦抑制，B類金屬酶不能被β內(nèi)酰胺酶抑制，對(duì)氨曲南水解弱。A類、D類酶能被阿維巴坦抑制（OXA-23不常見），金屬酶不能被酶抑制劑抑制，因此該患者金屬酶可能性大。對(duì)于產(chǎn)金屬碳青霉烯酶的CRE，2018年熱病推薦的治療方案為頭孢他啶-阿維巴坦+氨曲南，UP TO DATE推薦的首選方案為頭孢他啶-阿維巴坦或頭孢地洛爾與氨曲南聯(lián)用，因此在此選擇頭孢他啶阿維巴坦聯(lián)合氨曲南的方案是適宜的。 至5月29日，患者經(jīng)過(guò)53日的抗感染治療后，病情平穩(wěn)，期間有漸段發(fā)熱，血象持續(xù)好轉(zhuǎn)，感染血指標(biāo)持續(xù)下降。

3 小結(jié)

碳青霉烯耐藥腸桿菌感染高危因素評(píng)估：意識(shí)障礙、長(zhǎng)期住院（>14天）、入住ICU

管道（中心靜脈置管、尿管、經(jīng)鼻胃管）、機(jī)械通氣、既往接受碳青霉烯類治療、入院時(shí)，基礎(chǔ)功能差（腎功能不全）、伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾?。ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病），當(dāng)患者具有這些高危因素時(shí)，應(yīng)警惕患者為CRE的可能性。當(dāng)確定患者為CRE時(shí)，藥物聯(lián)用能夠減輕藥物出現(xiàn)耐藥的可能性，建議使用根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。

參考文獻(xiàn)：

[1]廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實(shí)驗(yàn)診斷，抗菌治療及醫(yī)院感染控制（中國(guó)專家共識(shí)2017）

[2]耐藥革蘭陰性菌診療手冊(cè)