陸錫藏

摘要：目的探討分析總結脛骨遠端Pilon骨折的臨床特點及手術治療體會。Pilon骨折是累及脛骨遠端關節(jié)面的骨折。因近年來交通運輸及建筑事業(yè)的快速發(fā)展，Pilon骨折呈逐年1趨向，多為高能量引起。由于該骨折損傷嚴重及累及關節(jié)，且該部位周圍軟組織少，骨折復位困難及術后傷口容易因局部腫脹傷口難閉合及局部皮膚壞死。給臨床治療帶來了較大困難，隨著醫(yī)療技術及材料的不斷深入發(fā)展，脛骨遠端骨折治療取得了較好的臨床效果。方法對我院2015年1月～2020年12月6年來我院收治56例Pilon骨折患者的手術治療進行回顧分析總結。結果 56例患者均痊愈出院 其中47例恢復正常，4例恢復良好，3例恢復基本穩(wěn)定，2例恢復較差。結論 脛骨Pilon骨折的臨床治療難度大，手術前需充分準備，把握好手術時機，選擇合適的內固定材料，施與正確的手術方式;手術時注意關節(jié)面是否修復完整，保證脛骨骨折力線和踝關節(jié)穩(wěn)定，準確放置內固定，注意皮膚張力度，預防皮膚壞死及傷口感染。手術后注意合理功能鍛煉并嚴密觀察是否發(fā)生并發(fā)癥。

關鍵詞：脛骨，Pilon骨折，手術治療臨床體會。

【中圖分類號】R274.1???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）12--02

Pilon骨折是臨床治療難度較高的一種骨折，因其骨折位置特殊，會對干骺端及負重關節(jié)產(chǎn)生重大影響.臨床治療中常常發(fā)現(xiàn)脛骨Pilon骨折伴有關節(jié)面碎裂以及大面積第軟組織損傷，病變部位高度不穩(wěn)定，會出現(xiàn)永久性的關節(jié)面不平整和關節(jié)軟骨挫傷，導致手術困難增加，術后容易產(chǎn)生并發(fā)癥.本文收集56例Pilon骨折患者臨床資料進行深入研究，旨在為該類骨折尋求最佳的手術時機何手術方式。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月--2019年12月來我院進行治療的56例脛骨遠端Pilon骨折且移位明顯需要手術的患者的臨床資料進行回顧性分析，56例患者中男39例，女17例，年齡在17--65歲，平均46歲。56例患者的致傷為，車禍20例，15例高空墜落，一般扭傷10例，重物砸傷11例。合并腓骨骨折42例，合并跟骨骨折7例，合并股骨骨折3例。按Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型36例，Ⅲ20例，開放性骨折6例。

1.2治療方法：6例開放性骨折急診清創(chuàng)閉合傷口，跟骨牽引7--12天腫脹消退后擇期手術內固定。閉合骨折，入院后行跟骨牽引，均在6--10天消腫后手術。42例合并腓骨骨折，30例腓骨橫行骨折的用克氏針經(jīng)腓骨髓腔內固定腓骨，12例腓骨粉碎骨折的用腓骨遠端解剖鈦板內固定腓骨。脛骨固定以脛骨遠端“L型”或脛骨遠端內側鎖定鈦板聯(lián)合螺釘及克氏針內固定;8例脛骨后踝骨折嚴重的聯(lián)合后踝鈦板固定。46例由于關節(jié)面塌陷嚴重，需取髂骨植骨。手術前對患者的脛腓骨遠端及踝關節(jié)進行X線片和CT平掃三維成像檢查。以AO/ASIF四步驟為基本手術原則，第一，先對腓骨骨折進行復位和固定，在骨折處后外側進行切開，取腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)之間間隙進入骨折區(qū)，將筋膜和骨膜切開，使腓骨骨折端外露。將腓骨骨折復位，用克氏針或腓骨鈦板進行固定，保證骨折處長度不缺失。第二、脛骨遠端入路主要是前側，必要時聯(lián)合內側小切口，8例脛骨后踝骨折嚴重的聯(lián)合后內側切口。將脛骨遠端的關節(jié)面外露，然后將關節(jié)面的骨折塊用克氏針臨時固定;在脛骨遠端前內側進行切開，具體為在脛骨前內側從近端到遠端進行直線切開。并且與前次外踝處的切口距離要大于7cm，距離過短則導致皮橋過窄而使皮膚壞死。對皮膚、筋膜和骨膜進行切開，在保證脛骨下關節(jié)面能充分暴露的情況下盡量少進行皮下組織分離，將骨折塊用復位鉗進行復位，將塌陷關節(jié)面用小剝離器認真撬拔，使關節(jié)面恢復平整，然后以克氏針臨時固定;脛骨關節(jié)面復位術要注意順序，首先時內踝，然后是前側與后唇骨折塊，完成以上三個骨折塊后，對大骨折塊進行鋼板重建術，針對粉碎性骨折的小塊骨，可用克氏針固定。第三、針對缺損性骨折，可采用取髂骨植骨。移植中藥充分對接。但不能使骨塊掉入關節(jié)腔。正確的骨移植能保證患者盡快愈合，避免因骨質缺損而形成骨不愈合或畸形愈合。第四、對干骺端和脛骨遠端：內固定方式要正確，本組56例患者均采用脛骨遠端“L型”或脛骨遠端內側鎖定鈦板聯(lián)合螺釘及克氏針內固定;8例脛骨后踝骨折嚴重的聯(lián)合后踝鈦板固定。術前和術后如圖：

術中注意一下幾點：①不管針對何種骨折進行手術，首先要考慮到創(chuàng)傷面的大小、盡量使手術簡單有效，盡量減少術后并發(fā)癥;②針對脛骨遠端粉碎性骨折嚴重的患者，應在脛骨內側面后后側進行合適的矯形后鋼板重建，復位骨折時要注意使脛骨不能留下畸形及保證關節(jié)面平整。③如果患者的脛骨前側皮質骨塊較小，而后側的骨折骨塊較大，可用螺釘和鋼板在前側合適位置進行固定，保證前側支撐的穩(wěn)定性。術后進行常規(guī)抗生素預防感染時間為1--2天，用石膏托對患肢進行為期2--6周的外固定，術后根據(jù)骨折術后穩(wěn)定性及X線復查情況決定踝關節(jié)功能康復時間及活動度。

1.3? 療效評定

參照Mazur制動的踝關節(jié)評定系統(tǒng)進行臨床療效的評定，優(yōu)：92分以上;良：87--92分;合格：65--86分;差：65分一下。

2 結果

56例患者均采用手術治療并痊愈出院。術后進行為期2--3年的跟蹤調查，平均調查時間為16個月。結果顯示，患者均在6--12個月期間內骨折完全愈合，平均用時240天，不愈合的0例;按照療效評定進行評分，優(yōu)秀47例，良好4例，合格3例，不合格2例，詳見表1。其中5例患者出現(xiàn)輕度的脂肪液化現(xiàn)象，經(jīng)過7--12天常規(guī)換藥后痊愈;2例患者并發(fā)較重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎;有5例患者的皮膚出現(xiàn)張力性水泡現(xiàn)象，閉合前內側切口并開放外側切口處理后痊愈;3例需要二期縫合;2例患者需要進行植皮手術。

3討論

3.1臨床特點脛骨遠端Pilon骨折累及脛骨遠端的關節(jié)面，手術難度較大。這種骨折一般出現(xiàn)在硬質骨及松質骨的銜接處，對內固定術選材要求較高。由于脛骨前內側軟組織薄弱，踝部軟組織條件差，組織血液循環(huán)差，手術容易造成皮膚缺損，傷口閉合困難;所以多數(shù)學者建議Pilon骨折應在7天-3周內進行。Sirkin等提出提出骨折后應維持距骨中立位，傷后7-12天軟組織腫脹有所消退后再實行切開復位內固定術，適當?shù)赝七t手術治療時間，使軟組織在切開復位內固定前有一個恢復的機會，能有效的降低切口感染。

3.2 結構解剖

脛骨遠端以及干骺端的骨質以松質骨為主，皮質骨薄弱。干骺端遠側前內側面有一個凹面，近端旋轉比遠端更為明顯，前方比后方旋轉更為明顯。只有對這個復雜的解剖結構充分認識，才能夠保持脛骨的力線與旋轉。脛骨與腓骨上有許多骨突，大量的韌帶和骨膜附著其上，形成強力的骨骼鏈接系統(tǒng)，在損傷時，骨突最容易發(fā)生骨折，在手術時要注意重建脛骨遠端，以保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性。四邊形的脛骨遠端關節(jié)面與距骨形成關節(jié)，前寬后窄，關節(jié)面呈上凹型，與踝關節(jié)吻合，脛骨穹隆與內踝關節(jié)面基本垂直，并有大約1.5cm的遠端延伸。距骨與腓骨在外側面形成關節(jié)結構。

3.3損傷機制

在交通事故、高空墜落和扭傷等情況下會出現(xiàn)Pilon骨折。在損傷瞬間，骨折類型取決于足的位置。若足在損傷時是跖屈位，那么通常是后方瞬間受力，脛骨后方的骨折塊相對較大;若足處于中立位，則會形成關節(jié)面的大面積骨折和Y型骨折，脛骨的前后方骨折塊都會相當大;弱足處于背屈位，脛骨前方的骨折塊會相當大。脛骨骨折主要是因為兩種瞬間受力，即旋轉剪切性受力與軸向壓縮受力，在損傷瞬間，這兩種力同時作用，直接導致了關節(jié)面的移位及壓縮，也造成了干骺端出現(xiàn)粉碎性骨折，70%以上的Pilon骨折患者出現(xiàn)并發(fā)性骨折，即腓骨也出現(xiàn)骨折，外翻剪切暴力是導致這種骨折的主要原因，所以開放性脛骨骨折的同時，外翻也會出現(xiàn)畸形;內翻剪切暴力則會造成內側關節(jié)面損傷，一般不會出現(xiàn)腓骨骨折。

3.4術前影像檢查

①對脛骨及腓骨與踝關節(jié)進行全長X光片影像;②踝關節(jié)CT及三維成像;③踝關節(jié)全方位X光片影像學檢查。利用CT掃描可以將骨折線及其方位、形狀等情況清楚地顯示出來，還能清晰地看到腓骨與脛骨的位置關系，在影像學檢查中非常重要。橫斷面CT可以幫助了解踝關節(jié)距骨及軟組織狀況，并且可以將骨折骨塊進行三維顯示。臨床上遇到的Pilon骨折一般為粉碎性骨折，辨認困難，更需要用CT掃描進行辨別;X光片可以將非骨折情況排除，并留下影像學資料方便預后對照。

3.5 Pilon骨折的治療難度

①切口難選擇，一般在前正中采用弧形切口較多。鋼板選擇要根據(jù)骨折情況及部位采用前側“L型”或脛骨遠端內側鎖定鈦板聯(lián)合螺釘及克氏針內固定，后踝骨折嚴重的聯(lián)合后踝鈦板固定。②鋼板位置較難確定，鋼板固定必須在主骨上放置。但是要根據(jù)具體情況有所區(qū)別。一般放置位置為前外側，但是很多時候也會在內側進行放置。

3.6手術原則與治療時機

①基本原則：首先是腓骨的復位和固定;其次，暴露脛骨遠端并修復關節(jié)面創(chuàng)傷;再次，脛骨固定 ;另外，干骺端修復及支撐。②治療時機：診斷脛骨遠端骨折，醫(yī)學上分歧較大，很多人認為對軟組織損傷程度較輕及低能損傷的患者應采用急診手術，反之則應先消腫，然后再實施手術，一般時間為1周以后。

臨床一般認為脛骨Pilon骨折治療難度較大，如沒有對關節(jié)面進行解剖復位，容易引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。本組病例中，由于準備充分，時機選擇合理，手術入路正確，正確完整地修復李關節(jié)面創(chuàng)傷并合理放置解剖鈦板，在術后及時對患者進行恢復性功能鍛煉，在并發(fā)癥減少及快速康復方面都取得了滿意的治療效果。

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