張春艷　黃永久

摘要：雙側(cè)聲帶麻痹患者因聲門面積減少，導(dǎo)致不同程度的氣道阻塞。對(duì)其干預(yù)的主要目的是擴(kuò)大狹窄的聲門區(qū)，改善通氣。目前已開展的措施有氣管切開術(shù)、杓狀軟骨切除術(shù)、聲帶切斷術(shù)、聲帶/杓狀軟骨外側(cè)固定術(shù)等。上述各種療法各有利弊，本文就上述治療方案加以綜述。

關(guān)鍵詞： 聲帶麻痹，喉返神經(jīng)損傷

【Abstract】 A variety of treatments have been developed for airway obstruction caused by bilateral vocal fold paralysis （BVFP）. The main purpose is to expand the narrow glottic area and improve ventilation. Specific measures include： tracheostomy、artenoidectomy、cordotomy、laterofixation of the vocal fold and/or the arytenoid cartilage. Each of these treatments has their advantages and disadvantages.

【Key words】vocal fold paralysis， recurrent laryngeal nerve injury

【中圖分類號(hào)】R4???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）12--02

聲帶麻痹（vocal fold paralysis，VFP）是由迷走神經(jīng)或其分支喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷，聲帶失神經(jīng)支配所致。最常見的原因包括頸部、甲狀腺或胸部手術(shù)時(shí)的醫(yī)源性損傷，以及各種神經(jīng)源性疾病等。雙側(cè)聲帶麻痹（bilateral vocal fold paralysis，BVFP）的發(fā)生率約占所有VFP病例的三分之一。與單側(cè)聲帶麻痹 （unilateral vocal fold paralysis，UVFP）相比，雙側(cè)聲帶麻痹（BVFP）的患者主要表現(xiàn)為聲門面積減少，導(dǎo)致不同程度的氣道阻塞，出現(xiàn)呼吸不暢、發(fā)音低沉、氣息音、睡眠時(shí)打鼾等，嚴(yán)重者可致呼吸困難和喉鳴，甚至危及生命。

突發(fā)雙側(cè)聲帶麻痹（BVFP）大多是因?yàn)獒t(yī)源性神經(jīng)損傷，如甲狀腺手術(shù)，一旦出現(xiàn)呼吸困難常需要?dú)夤芮虚_。由于異常神經(jīng)再支配或聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，呼吸道阻塞癥狀可在數(shù)周內(nèi)加重。喉返神經(jīng)（RLN）同時(shí)支配聲帶的外展肌和內(nèi)收肌，RLN損傷導(dǎo)致這些喉部肌肉失神經(jīng)支配;在神經(jīng)纖維修復(fù)過程中，RLN纖維的隨機(jī)再生導(dǎo)致了喉部肌肉的異常神經(jīng)再支配和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng);這種喉肌的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，以及外展肌和內(nèi)收肌的拮抗導(dǎo)致無效、非同步甚至相反的聲帶運(yùn)動(dòng)。由于內(nèi)收肌纖維的數(shù)目大約為外展肌纖維數(shù)目的4倍，因此內(nèi)收肌會(huì)受到更多的神經(jīng)再支配，從而導(dǎo)致聲帶處于以內(nèi)收為主的旁中位固定;當(dāng)雙側(cè)聲帶受累時(shí)，雙側(cè)聲帶同處于旁中位，導(dǎo)致聲門狹窄，患者出現(xiàn)呼吸困難，需要及時(shí)干預(yù)。

雙側(cè)聲帶麻痹（BVFP）又分為神經(jīng)不完全麻痹和和完全麻痹。喉返神經(jīng)受損后，外展肌最早麻痹，其次為內(nèi)收肌;故不完全麻痹時(shí)雙側(cè)聲帶不能外展，但內(nèi)收功能正常，患者以呼吸困難為主要癥狀，許多患者需要立即氣管切開。完全麻痹患者雙側(cè)聲帶內(nèi)收和外展功能均受到影響，患者主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、氣促喘鳴、說話費(fèi)力、咳痰困難等。

雙側(cè)聲帶麻痹（BVFP）干預(yù)的主要目的是擴(kuò)大狹窄的聲門區(qū)，改善通氣。目前，針對(duì)BVFP所致的氣道阻塞已經(jīng)開展了多種治療措施。如氣管切開術(shù)、杓狀軟骨切除術(shù)、聲帶切斷術(shù)、聲帶/杓狀軟骨外側(cè)固定術(shù)等，這些不同的治療方案作如下所述。

氣管切開術(shù)（tracheostomy）

氣管切開是BVFP患者解決呼吸困難最直接、最有效的辦法，但長期氣管切開狀態(tài)影響發(fā)音功能，易導(dǎo)致下呼吸道感染，護(hù)理不便，患者生活質(zhì)量下降，現(xiàn)在多作為急診或臨時(shí)處置措施。如病毒感染或手術(shù)中非離斷傷，聲帶麻痹可自行恢復(fù)，氣管切開臨時(shí)解除呼吸困難，不損傷喉部結(jié)構(gòu)，待聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)或改善后再封閉氣管瘺口。如聲帶麻痹不可恢復(fù)，氣管切開也作為暫時(shí)改善呼吸的手段，或是其它手術(shù)的前置手術(shù)，以確保患者的呼吸通暢和生命安全。

杓狀軟骨切除術(shù)（artenoidectomy）

聲門裂可分為前段2/3的發(fā)音區(qū)和后段1/3的呼吸區(qū)。杓狀軟骨是聲門呼吸區(qū)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。杓狀軟骨切除術(shù)是一種永久的、不可逆的外科手術(shù)，通過此術(shù)聲門橫向擴(kuò)張，為呼吸提供更大的氣道。手術(shù)一般選擇在發(fā)病6個(gè)月以上，確認(rèn)麻痹不能自行修復(fù)后進(jìn)行。單側(cè)杓狀軟骨切除或者與聲帶部分切除術(shù)結(jié)合被廣泛應(yīng)用于BVFP治療。

從20世紀(jì)早期開始，人們就開始采用頸部入路杓狀軟骨切除術(shù)。1948年Thornell通過內(nèi)鏡演示了第一例喉內(nèi)杓狀軟骨切除術(shù)，該技術(shù)后來成為了廣泛應(yīng)用的內(nèi)鏡鼻竇切除術(shù)。該技術(shù)及各種改良術(shù)式的廣泛應(yīng)用證明了其對(duì)BVFP患者改善通氣的良好療效。由于激光在外科手術(shù)的應(yīng)用，杓狀軟骨切除術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展。激光的主要優(yōu)點(diǎn)是切割精準(zhǔn)、止血精確和術(shù)后水腫減輕等，使得手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。1983年，Ossoff等首先將CO2激光應(yīng)用于內(nèi)鏡下杓狀軟骨切除術(shù)。在Ossoff的方法中，切除大部分杓狀軟骨后，切口向外延伸引起纖維化，拉動(dòng)聲帶向后收縮。其他醫(yī)生基于Ossoff術(shù)式加以改進(jìn)，Crumley提出了一種內(nèi)鏡下激光切除中部杓狀軟骨技術(shù)，以對(duì)聲帶進(jìn)行最小程度的切除。在此術(shù)中，中部杓狀軟骨被切除，而軟骨的其他部分得以保留，包括聲帶突，以最大程度保留發(fā)聲系統(tǒng)。杓狀軟骨切除術(shù)的主要并發(fā)癥是肉芽腫和瘢痕形成，導(dǎo)致氣道再次狹窄，需要一次或多次的修復(fù)手術(shù)。術(shù)后肉芽生長和瘢痕攣縮是造成再狹窄最重要的原因，預(yù)防再狹窄的要點(diǎn)是術(shù)中喉黏膜的保護(hù)。有報(bào)道稱術(shù)腔局部應(yīng)用絲裂霉素C涂布也可以減少瘢痕的形成。內(nèi)鏡下激光杓狀軟骨切除與經(jīng)頸手術(shù)比在功能療效上沒有顯著差異，但創(chuàng)傷減小，且大多無需氣管切開。王軍等的研究表明，在喉顯微外科手術(shù)中應(yīng)用顯微縫合技術(shù)可提高手術(shù)療效，改善喉功能。隨著等離子技術(shù)的廣泛應(yīng)用，有報(bào)道使用等離子消融代替激光行內(nèi)鏡手術(shù)，稱可避免熱能損傷和減少瘢痕形成，但其療效和優(yōu)越性需待大規(guī)模臨床研究來證實(shí)。

聲帶切斷術(shù)（cordotomy）

與杓狀軟骨切除術(shù)一樣，聲帶后端切斷術(shù)是另一種不可逆的手術(shù)方法，目的在于通過切斷組織來擴(kuò)大聲門裂，其手術(shù)時(shí)機(jī)一般也在發(fā)病6個(gè)月以后。聲帶切斷術(shù)與杓狀軟骨切除術(shù)不同的是，前者切斷喉部軟組織，包括聲帶黏膜、聲韌帶和甲杓肌;而后者切除杓狀軟骨。這兩個(gè)手術(shù)有時(shí)可同時(shí)進(jìn)行（即杓狀軟骨聲帶切除術(shù)）。

早在一個(gè)世紀(jì)以前，聲帶大部切除就應(yīng)用于治療BVFP。在激光應(yīng)用于經(jīng)口杓狀軟骨切除術(shù)之后，Dennis和Kashima也在1989年將激光應(yīng)用于聲帶切除術(shù)。他們用CO2激光切除聲帶后部的軟組織和橫斷彈性圓錐。在這項(xiàng)技術(shù)中，從游離緣向外側(cè)延伸幾毫米，形成一個(gè)C形空間，以釋放聲帶的軟組織張力。聲帶切除對(duì)患者術(shù)后發(fā)音影響較大，后來發(fā)展為聲帶后端切斷術(shù)。大部分BVFP患者聲帶切斷術(shù)后通氣功能得以改善，60%以上的患者可以拔出氣管套管。然而，和杓狀軟骨切除術(shù)一樣，聲帶切斷術(shù)也容易產(chǎn)生肉芽和瘢痕。據(jù)報(bào)道，約有30%的患者因瘢痕組織或肉芽形成而導(dǎo)致聲門裂縮小，需要修復(fù)手術(shù)。聲帶切斷的另一種常見的副作用是聲音質(zhì)量下降[15，16]，患者常因聲帶振動(dòng)部分受損而導(dǎo)致音質(zhì)發(fā)粗和呼吸聲。

激光內(nèi)鏡聲帶切斷術(shù)手術(shù)目前已成為BVFP首選的長期治療方案。與杓狀軟骨切除術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)是破壞小、預(yù)后好;但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，激光內(nèi)鏡聲帶切斷術(shù)后患者通氣效果不如氣管切開。此外，聲帶切除術(shù)會(huì)損傷聲音，使患者有一定的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。由于肉芽組織和瘢痕的形成，常常需要修復(fù)手術(shù) 。

聲帶/杓狀軟骨外側(cè)固定術(shù)（laterofixation of the vocal fold and/or the arytenoid cartilage）

該技術(shù)是將一側(cè)杓狀軟骨和/或聲帶后端外拉縫合，是BVFP的可行治療方案。近年來，該技術(shù)在成年和兒童患者的應(yīng)用都取得較高的成功率。有些患者喉返神經(jīng)未被橫斷，聲帶麻痹有望自行恢復(fù)，單純外拉縫合因其可逆性也被作為除氣管切開外的另一種臨時(shí)改善氣道阻塞的方法。

早在1922年，Rethi首先報(bào)道了通過喉裂開進(jìn)行杓狀軟骨外側(cè)固定。后來，Ejnell等在不作氣管切開的情況下，使用一個(gè)小氣管內(nèi)管進(jìn)行了外側(cè)縫合。在該技術(shù)中，喉腔通過直接喉鏡顯露，而環(huán)杓關(guān)節(jié)通過手指捫及。在切斷甲杓肌后，將兩根縫線從外部刺入喉腔，直接喉鏡下將縫線拉出，打結(jié)后將杓狀軟骨外側(cè)固定。1983年，Lichtenberger應(yīng)用一種針載器進(jìn)行外側(cè)縫合固定，大大簡化了該過程。具體來說，在喉鏡下顯露喉腔，在聲帶表面作一縱行切口，切除甲杓肌。通過一個(gè)尖頭彎曲的針載器，縫線從聲帶后1/3下方穿入喉腔，繞過聲帶從上方穿出，拉緊縫線并在帶狀肌上打結(jié)。使用同一方式在第一縫線前方1-2mm處作第二外側(cè)固定縫線。以后的學(xué)者對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了不斷改進(jìn)， Woodson 提出的所謂“杓狀軟骨外展術(shù)”。他們將杓狀軟骨側(cè)向縫合固定，相當(dāng)于環(huán)杓后?。╬osterior cricoarytenoid muscle，PCA）收縮外展聲帶。同時(shí)，在發(fā)音和吞咽時(shí)聲門的關(guān)閉則通過內(nèi)收肌自主控制。

外側(cè)縫合固定術(shù)可以獨(dú)立開展，也可與其他技術(shù)聯(lián)合開展，如聲帶外側(cè)縫合固定加杓狀軟骨切除術(shù)，與聲帶切斷術(shù)和杓狀軟骨切除術(shù)這樣的聲帶靜態(tài)技術(shù)相比，杓狀軟骨外側(cè)縫合使聲門裂擴(kuò)大和通氣改善都明顯增強(qiáng)。另外，由于聲帶有一定內(nèi)收功能，提供了更好的聲門閉合，可能導(dǎo)致更好的聲音質(zhì)量。誤吸的風(fēng)險(xiǎn)也降低。該技術(shù)的再手術(shù)率在10%-30%之間。

外側(cè)縫合固定術(shù)是可逆的，一定程度上可以替代氣管切開。該技術(shù)將聲帶和/或杓狀軟骨外拉擴(kuò)大聲門裂，但不損害發(fā)音組織，為喉返神經(jīng)功能恢復(fù)保留發(fā)聲提供逆轉(zhuǎn)可能。在有望喉功能恢復(fù)或避免氣管切開的情況下，外側(cè)縫合固定術(shù)是BVFP首選的治療方案。

雙側(cè)聲帶麻痹（BVFP）常伴有嚴(yán)重的呼吸困難和喉鳴，治療的首要目的是緩解呼吸道梗阻，但常常需要在改善呼吸和保留發(fā)音之間在做出取舍。在呼吸困難解除的情況下，發(fā)音和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可以有效提高患者生活質(zhì)量。訓(xùn)練包括頭頸部肌肉放松練習(xí)，有氧訓(xùn)練，胸腹部肌肉力量及控制練習(xí)，呼吸與發(fā)音節(jié)律協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。此外，中醫(yī)藥調(diào)理，針灸理療以及中西醫(yī)結(jié)合的治療和康復(fù)對(duì)BVFP也具有重要地位。

總結(jié)

聲門裂的擴(kuò)大手術(shù)，包括切除喉部組織（如杓狀軟骨切除術(shù)和聲帶后端切斷術(shù)）或移位解剖結(jié)構(gòu)（如杓狀軟骨或聲帶后端外側(cè)縫合固定），都能立即改善氣道阻塞。但此類手術(shù)可能產(chǎn)生發(fā)音和吞咽誤吸等副作用。聲帶外側(cè)縫合固定比其他手術(shù)應(yīng)該更有利，因?yàn)樗强赡娴?，?duì)內(nèi)收肌功能的損害較小。對(duì)于可能自發(fā)性神經(jīng)再支配的患者，聲帶外側(cè)縫合固定也可作為氣管切開術(shù)的替代療法。還有很多處于試驗(yàn)階段新技術(shù)，如神經(jīng)移植、喉起搏和肉毒素注射等。在未來，BVFP患者有望從這些新療法中獲益，并得到更好的生活質(zhì)量。

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