濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 高立科 濱州市人民醫(yī)院肝膽外科 薛 棟，宋德坤，王平安

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為主流，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有住院時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。因此，現(xiàn)代外科正朝著微創(chuàng)的方向發(fā)展。腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前治療膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石的重要方法，其中Hem-o-lok結(jié)扎夾的應(yīng)用為手術(shù)操作提供了極大便利。Hem-o-lok結(jié)扎夾是由不可吸收的多聚合物材料制成，具有組織反應(yīng)性小、結(jié)扎范圍廣、無組織切割等優(yōu)點(diǎn)[2]，同時(shí)還可縮短手術(shù)時(shí)間、降低中轉(zhuǎn)開腹率，因而Hem-o-lok結(jié)扎夾已廣泛應(yīng)用于腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)。然而，結(jié)扎夾有術(shù)后數(shù)天或數(shù)月內(nèi)移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致出血、膽漏或膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。Hem-o-lok結(jié)扎夾移位是LCBDE與LC的罕見并發(fā)癥，作者成功治療1例Hem-o-lok結(jié)扎夾移位至膽道的高齡患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。我們希望此病例能引起腹腔鏡外科醫(yī)生對(duì)這一罕見現(xiàn)象的注意?；颊吲?2歲，因“膽道引流術(shù)后2個(gè)月，T管拔管”于2021年5月8日入院?；颊?個(gè)月前因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石于我院就診，術(shù)前診斷：(1)膽總管結(jié)石伴急性膽管炎；(2)膽源性胰腺炎；(3)膽囊結(jié)石伴膽囊炎；(4)冠心病。完善相關(guān)輔助檢查，MRCP示膽囊結(jié)石、膽總管多發(fā)結(jié)石。排除手術(shù)禁忌，于2021年3月1日在全麻下行腹腔鏡膽總管切開探查+膽道鏡下取石+膽囊切除術(shù)+T管引流術(shù)，術(shù)中見腹腔輕度粘連，膽囊腫大，膽囊壁厚水腫，膽囊三角區(qū)水腫，膽總管增粗，直徑約1.2 cm，順行切除膽囊，用1枚Hem-o-lok夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈，距膽總管約0.5 cm，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管并切斷，縱行切開膽總管，可見多枚黑色結(jié)石，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，膽總管內(nèi)放置22號(hào)T管一根，4-0可吸收線縫合膽總管切開處，術(shù)后患者恢復(fù)順利，無膽漏，患者術(shù)后14 d帶T管出院。入院查體：體溫 36.5℃，血壓138/78 mmHg，腹部腔鏡手術(shù)切口已愈合，T管引流通暢、固定牢固，余未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.77×109/L、中性粒細(xì)胞百分比53%、超敏C反應(yīng)蛋白13.99 mg/L、血沉93 mm/h，肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶11 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶20 U/L、總膽紅素8.35 μmol/L、直接膽紅素2.66 μmol/L；腎功能、電解質(zhì)及凝血指標(biāo)均正常。全腹部CT平掃：膽囊未見顯示，T管引流后改變，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管末端高密度。胰腺飽滿，周圍見滲出及索條狀密度增高影。考慮診斷：(1)膽總管結(jié)石；(2)膽道引流術(shù)后T管拔管；(3)膽囊切除術(shù)后狀態(tài)。入院后完善相關(guān)輔助檢查后，行膽道鏡膽管結(jié)石取出術(shù)。術(shù)中見肝內(nèi)膽管通暢，膽總管可見4枚黃豆粒大小結(jié)石及3枚Hem-o-lok結(jié)扎夾，見圖1；均通過取石網(wǎng)籃取出，見圖2，探查無結(jié)石殘留，乳頭收縮功能正常，放置引流管。患者術(shù)后恢復(fù)順利，3 d后拔除引流管出院。

圖1 膽道鏡下膽總管內(nèi)的結(jié)石及Hem-o-lok 圖2 取出的結(jié)石及Hem-o-lok

討 論 在我國，10%～15%的成年人患有膽石癥[3]，LCBDE與LC是目前成人治療膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。其中Hem-o-lok在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用逐年上升，與傳統(tǒng)鈦夾相比，其具有不產(chǎn)生偽影、不容易松脫移位的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈的處理。Hem-o-lok結(jié)扎夾移位至膽道十分罕見，僅作為案例報(bào)告，多于術(shù)后2～3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，一般不會(huì)因結(jié)扎夾移位導(dǎo)致膽漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[4]。本例患者因“膽道引流術(shù)后2個(gè)月，T管拔管”來院，由于T管竇道的存在，膽道始終保持引流通暢，因此未出現(xiàn)任何不適，只是在行膽道鏡時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)。

Hem-o-lok移至膽管可作為膽石形成的病灶，導(dǎo)致膽道梗阻。其臨床常表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱、惡心、嘔吐，與非醫(yī)源性膽總管結(jié)石無明顯差異，嚴(yán)重時(shí)也可引起急性胰腺炎、十二指腸潰瘍或膽道-結(jié)腸瘺。此外，伴發(fā)膽總管結(jié)石是Hem-o-lok移位膽道后的常見現(xiàn)象[5]。本例患者同樣存在膽總管結(jié)石4枚，這可能與移位的結(jié)扎夾作為膽道內(nèi)異物誘發(fā)結(jié)石形成有關(guān)或上次手術(shù)殘留所致。由于Hem-o-lok移位的情況較罕見，臨床診治經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺失，同時(shí)影像學(xué)的檢查不能很好地區(qū)分膽總管結(jié)石與移位的結(jié)扎夾。因此結(jié)合患者病史及相關(guān)輔助檢查，臨床醫(yī)師也多考慮為結(jié)石再發(fā)或未能取凈，難以盡早明確診斷。

Hem-o-lok移位的機(jī)制仍然是推測性的，可能有多種因素參與其中。Raoul等[6]認(rèn)為，手術(shù)夾使用不當(dāng)時(shí)，膽囊管不完全閉合會(huì)導(dǎo)致膽汁瘤的發(fā)生，隨后可通過膽囊管引流至膽總管。此外，Kitamura等[7]認(rèn)為，周圍的結(jié)構(gòu)擠壓了夾持的膽囊管，然后變?yōu)閮?nèi)翻進(jìn)入膽總管，從而導(dǎo)致Hem-o-lok移位。最近又出現(xiàn)了一些新觀點(diǎn)，如Rou等[8]推測，局部炎癥過程可能導(dǎo)致膽管壁的侵蝕，從而導(dǎo)致手術(shù)夾移入膽管系統(tǒng)。同樣，作為異物對(duì)手術(shù)夾的炎癥排斥反應(yīng)也是一種可能[9]。由于嚴(yán)重的炎癥、粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)畸形，難以準(zhǔn)確確定手術(shù)夾。在這種情況下，夾子可能隨著時(shí)間的推移進(jìn)入膽管。此外，顧偉剛等認(rèn)為，術(shù)者操作不當(dāng)是導(dǎo)致結(jié)扎夾移位入膽道的主要原因，如術(shù)中損傷膽道、過度牽拉膽囊管、鉗夾壓迫膽管壁導(dǎo)致Hem-o-lok壓迫并穿透進(jìn)入膽管，結(jié)扎夾使用不當(dāng)，應(yīng)用Hem-o-lok進(jìn)行加固T管周圍等[5]。

為減少Hem-o-lok移位的發(fā)生，外科醫(yī)生必須正確使用Hem-o-lok完全封閉膽囊管。行LC時(shí)，將膽囊管分成兩個(gè)夾，理想情況是近端兩枚、遠(yuǎn)端一枚，大量的結(jié)扎夾附著在膽囊管上，極易引起結(jié)扎夾移位。如果施加4枚或更多的結(jié)扎夾，那么其遷移的概率就會(huì)增加。使用更少的夾子、增加手術(shù)技巧可減少其移位。此外，手術(shù)夾的類型也可能影響Hem-o-lok的移位。Hem-o-lok是一種非可吸收的聚合物夾子，在結(jié)扎膽囊管的研究中，與不可吸收夾相比，可吸收夾的應(yīng)用降低了遷移風(fēng)險(xiǎn)[10]。然而，Cetta等[11]則認(rèn)為，可吸收夾也可能移位，并成為結(jié)石形成的病灶。最后，術(shù)中動(dòng)作輕柔，避免損傷膽總管，同時(shí)結(jié)扎夾盡量遠(yuǎn)離膽總管，正確使用結(jié)扎夾是減少其移位的重要措施。

總之，Hem-o-lok移位至膽道是極其罕見的并發(fā)癥，其臨床癥狀無特異性，非侵入性的影像學(xué)檢查很難區(qū)分膽管結(jié)石與Hem-o-lok，因此臨床中對(duì)Hem-o-lok的使用需保持高度警惕。術(shù)中謹(jǐn)慎操作、完全封閉膽囊管、結(jié)扎夾盡量遠(yuǎn)離膽總管是減少其脫離并移位的首要措施。LC與LCBDE患者應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)測、嚴(yán)格的隨訪，以確保安全性。MRCP是其首要檢查方式，尤其LCBDE與LC術(shù)后出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)為膽管炎的患者，需盡早行CT、MRCP或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查，以排除Hem-o-lok移位的可能，以免延誤治療。