張宏都，方 瑩，劉 莉，劉立漢，關(guān)潔芳

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外科，甘肅 白銀，730900)

胸膜感染包括復(fù)雜性胸腔積液或膿胸，是較為常見的感染性疾病，顯著增加了與肺部感染相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，成年人膿胸的死亡率接近20%。近年，全球范圍內(nèi)膿胸的發(fā)病率在所有年齡段均有增加[1]。美國胸外科協(xié)會根據(jù)膿胸的自然發(fā)展病程，將膿胸分為三期：滲出期(Ⅰ期)、纖維化膿性期(Ⅱ期)與組織機(jī)化期(Ⅲ期)。分期診斷主要基于放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，尤其胸部CT影像學(xué)檢查。肺炎相關(guān)膿胸的發(fā)展是連續(xù)、漸進(jìn)的過程，從簡單的滲出開始，逐漸發(fā)展為纖維組織機(jī)化階段[2]。復(fù)雜性胸腔積液或膿胸的初始治療方式包括抗生素治療、胸腔穿刺、胸管引流。傳統(tǒng)的治療模式認(rèn)為，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)或開胸手術(shù)外科干預(yù)，主要針對初始治療失敗后形成或殘留局部包裹性胸腔積液患者[3]。最近，VATS胸膜粘連松解、纖維板剝脫已被證明在膿胸早期尤其Ⅱ期是有效的治療方法[4]。盡管仍存在爭議，但許多學(xué)者仍然認(rèn)為，即使在膿胸晚期VATS引流、纖維板剝脫至少與開胸手術(shù)的療效相當(dāng)[5-7]。由于VATS具有術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，VATS已成為各階段膿胸的合理治療方法[8-9]?？紤]到較高的中轉(zhuǎn)開胸率及技術(shù)難度，選擇最佳手術(shù)時機(jī)，及時采用VATS干預(yù)顯然會獲得更好的臨床效果。但由于目前缺少胸腔鏡手術(shù)干預(yù)最佳時機(jī)的相關(guān)數(shù)據(jù)，因此，對此問題尚未達(dá)成共識。但延遲手術(shù)干預(yù)必將導(dǎo)致患者一般狀況惡化，甚至造成術(shù)后并發(fā)癥增加或預(yù)后較差。因此，確定手術(shù)干預(yù)的最佳時機(jī)在膿胸處理中至關(guān)重要。為探討VATS手術(shù)干預(yù)的最佳時機(jī)，現(xiàn)回顧分析為126例膿胸患者行VATS引流纖維板剝脫術(shù)的臨床資料，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年3月至2020年6月在我院接受全麻VATS引流纖維板剝脫術(shù)的126例膿胸患者的臨床資料。根據(jù)胸部癥狀出現(xiàn)時間與手術(shù)時間之間的間隔，將患者分為三組，第1組(n=76，癥狀持續(xù)時間少于2周)、第2組(n=35，癥狀持續(xù)時間2～4周)、第3組(n=15，癥狀持續(xù)時間超過4周)。3組患者術(shù)前一般情況如年齡，性別，膿胸分期，病史包括高血壓、糖尿病、肺部疾病(間質(zhì)性肺病，肺膿腫、肺結(jié)核)、腎臟疾病(急性或慢性腎臟損傷)，肝臟疾病(酒精性肝病或肝硬化)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1；術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、膿胸分期差異有統(tǒng)計學(xué)意義。3組患者術(shù)前治療如胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流、抗生素治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前多數(shù)患者進(jìn)行了經(jīng)驗性抗生素治療，29例直接行VATS。見表2。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)基于美國胸外科協(xié)會指南[10]，包括膿胸、包裹性胸腔積液或胸膜積液并胸膜增厚。胸部癥狀包括胸膜炎導(dǎo)致的胸痛、胸部不適、呼吸困難、持續(xù)發(fā)熱、胸腔閉式引流后仍殘留胸腔積液、胸膜腔感染致膿毒癥。本研究也納入了VATS中轉(zhuǎn)開胸的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：初始治療采用開胸手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 采用全麻雙腔氣管插管、單肺通氣，患者取健側(cè)臥位。根據(jù)胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)，通常于腋前線第6或第7肋間取長約1.5 cm切口，伸入手指探查切口周圍胸膜腔粘連情況，同時可用手指或卵圓鉗適當(dāng)分離粘連，擴(kuò)大手術(shù)野，置入胸腔鏡探查。如病變?yōu)闈B出期或纖維素膿液形成期，胸腔內(nèi)有較多纖維素樣粘連帶，胸膜輕度充血，肺組織柔軟，表面有膠凍樣膿苔，胸膜尚未形成纖維板，在胸腔鏡引導(dǎo)下于腋前線第4肋間或肩胛骨前緣第6肋間做1或2個操作孔，鈍頭吸引器頭或電鉤分離粘連，清理膿苔。如病變已進(jìn)入纖維機(jī)化期，鏡下可見臟、壁層胸膜表面有許多壞死組織及肉芽組織形成，膿腔內(nèi)有大量干酪樣物，臟層胸膜表面纖維素將肺組織包裹，吸引器、卵圓鉗徹底清除臟、壁層胸膜上干酪樣物、壞死及肉芽組織，然后用鈍頭吸引器、分離鉗、抓鉗剝除纖維板。生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，肺表面破損漏氣處進(jìn)行修補(bǔ)，觀察肺膨脹良好，經(jīng)觀察孔留置胸管引流。見圖1～圖6。術(shù)后隨訪6～36個月，中位隨訪時間16個月，第1組中1例患者失訪。

圖1 癥狀持續(xù)10 d 圖2 癥狀持續(xù)14 d 圖3 癥狀持續(xù)17 d

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以確定癥狀持續(xù)時間對手術(shù)時間、胸管引流時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)停留時間的影響。單變量數(shù)據(jù)分析包括方差分析、連續(xù)變量的配對t檢驗與離散變量的Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖4 癥狀持續(xù)20 d 圖5 癥狀持續(xù)25 d 圖6 癥狀持續(xù)43 d

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥的比較 第1組中1例患者手術(shù)困難，中轉(zhuǎn)開放。第2組中2例、第3組中1例患者由于治療失敗或膿胸復(fù)發(fā)，需再次行VATS纖維板剝脫術(shù)。第3組中5例患者術(shù)后出現(xiàn)長時間漏氣，漏氣率高于其他兩組(P<0.001)。術(shù)后共發(fā)生2例出血，無死亡病例。見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較 第1、2組手術(shù)時間、胸管引流時間、術(shù)后住院時間短于第3組，第1、2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但3組術(shù)后ICU停留時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

文獻(xiàn)報道[11]，約40%的肺炎患者可伴有胸腔積液，多數(shù)經(jīng)抗生素等藥物治療后消失。但如果胸膜感染持續(xù)存在，則可能需要附加其他治療，如反復(fù)胸腔穿刺術(shù)、胸管引流、胸膜腔內(nèi)注入纖溶酶與纖維蛋白溶解劑治療。包裹性胸腔積液、膿胸則需要積極的外科手術(shù)干預(yù)，如行VATS或開胸手術(shù)[3,9,12-13]。

流行病學(xué)研究表明，膿胸發(fā)生率在近20年中有所增加[11]。與單純胸腔積液不同，膿胸表現(xiàn)出快速的臨床進(jìn)展，任何延遲有效引流的因素均可導(dǎo)致并發(fā)癥與死亡率增加。文獻(xiàn)報道[12-16]，早期外科手術(shù)對局部包裹性胸腔積液、膿胸處理的重要性；VATS引流或纖維板剝脫的早期應(yīng)用較單獨(dú)使用纖溶酶或胸腔閉式引流具有更好的早期臨床效果[17]。目前，VATS已成為早期膿胸最重要的治療方式之一，尤其在纖維蛋白化膿階段。但處理局部包裹性胸腔積液與膿胸時，由于缺少有關(guān)最佳手術(shù)時機(jī)的研究數(shù)據(jù)，因此，對于手術(shù)時機(jī)一直存在爭議。多數(shù)情況下，手術(shù)干預(yù)取決于患者的臨床狀況(如發(fā)燒、白細(xì)胞增多、胸部X線、胸部CT)，且主要取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗與主觀意見。延遲手術(shù)干預(yù)可能導(dǎo)致患者一般狀況惡化，甚至造成術(shù)后并發(fā)癥增加或預(yù)后較差。文獻(xiàn)顯示，癥狀發(fā)作后7～10 d內(nèi)，纖維化膿性膿胸轉(zhuǎn)為組織機(jī)化期，胸膜感染過程持續(xù)10～14 d以上，就可能存在肺萎陷[18]。

為明確膿胸處理的最佳手術(shù)時機(jī)，我們根據(jù)癥狀發(fā)作時間與手術(shù)時間的間隔，將患者分為三組，癥狀持續(xù)時間小于2周、2～4周、大于4周。同時，我們還分析了其他被認(rèn)為與不良預(yù)后相關(guān)的重要因素，如術(shù)前治療、合并癥、白細(xì)胞計數(shù)等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果顯示，癥狀持續(xù)時間少于4周的患者術(shù)后早期療效優(yōu)于大于4周的患者。早期行VATS引流與纖維板剝脫的患者胸管引流時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)時間更短。從膿胸病理生理角度觀察，初期胸膜充血、水腫、積液稀薄，隨著病程的進(jìn)展，纖維蛋白增多并沉著于臟、壁層胸膜表面，形成纖維膜，質(zhì)軟而脆。隨著病程遷延，膿液變稠，纖維膜逐漸機(jī)化、增厚、韌性增強(qiáng)，形成纖維板,固定并壓迫肺組織，使肺膨脹受限。膿胸外科干預(yù)的目的：(1)完全清除胸膜腔膿性感染組織；(2)促使肺復(fù)張。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后切口疼痛明顯減輕，患者可早期下床活動，配合呼吸功能鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張，以縮短術(shù)后胸管持續(xù)時間、住院時間。同時，早期胸腔鏡手術(shù)干預(yù)可降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。上述表明早期手術(shù)干預(yù)可能給癥狀持續(xù)時間不超過4周的膿胸患者帶來更好的臨床效果。因此，癥狀持續(xù)時間是決定膿胸或局部包裹性胸腔積液患者手術(shù)干預(yù)效果的術(shù)前影響因素?；谖覀兊难芯拷Y(jié)果，結(jié)合其他學(xué)者的報道[2-4]，早期行VATS在膿胸治療中至關(guān)重要，癥狀持續(xù)時間可能是更好、更為合理的臨床評估因素。

根據(jù)我們的經(jīng)驗，癥狀持續(xù)時間超過3周或術(shù)前影像學(xué)檢查顯示臟、壁層胸膜明顯增厚，術(shù)前體表標(biāo)記出膿腔范圍，靠近定位膿腔上緣的肋間腋前線處做主操作孔，于膿腔最低位做觀察孔，在增厚的壁層胸膜外游離出空間，用手指將兩處打通。利用胸腔鏡的光源，直視下在主操作孔處打開壁層胸膜，進(jìn)入膿腔。吸盡膿液，清除肉芽組織，至此，已有充分空間進(jìn)行胸腔鏡胸膜剝脫的操作。胸膜剝脫范圍上至膿腔頂部，下至膈肌，前至縱隔心包，后至胸椎椎體，切除壁層胸膜。臟層胸膜切除時，間歇正壓雙肺通氣，肺適度膨脹，使臟層胸膜保持一定張力，以利于胸腔鏡下臟層胸膜纖維板剝脫。

總之，膿胸是較常見的胸膜腔感染性疾病，充分理解膿胸動態(tài)進(jìn)展的病理過程特點(diǎn)、選擇最有效的治療方式、及時手術(shù)干預(yù)是必要的。VATS引流、纖維板剝脫被認(rèn)為是治療膿胸的有效術(shù)式，尤其膿胸纖維化膿性階段，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。因此，癥狀持續(xù)時間可被認(rèn)為是影響膿胸或局限性胸腔積液手術(shù)效果相關(guān)因素。