王立廣

赤峰市醫(yī)院司法鑒定中心，內(nèi)蒙古 赤峰 024000

1 案 例

1.1 病史摘要

劉某，女，13 歲，平素身體健康。某年9 月28 日，劉某步行時(shí)被小型貨車(chē)撞擊腰骶部。傷后即出現(xiàn)腰背部疼痛、活動(dòng)受限，被人急送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行X 線檢查，示右側(cè)恥骨上、下支骨折，L1、L2椎體右側(cè)橫突骨折。傷后13 h 轉(zhuǎn)至某市醫(yī)院。查體：體溫36.2 ℃、脈搏80 次/min、呼吸20 次/min、血壓15.3/10.7 kPa（115/80 mmHg），頭面部外形正常，腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無(wú)振水音，無(wú)血管雜音，腰背部大面積皮膚青紫，L1、L2椎體旁壓痛陽(yáng)性，左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，右足背局部皮膚破潰（5 cm×4 cm）。9月29日腹部CT增強(qiáng)掃描提示：肝右葉挫裂傷，脾挫裂傷，左腎梗死，左腎動(dòng)脈損傷并血栓形成，腹腔和盆腔少量積液，部分為積血，雙側(cè)腹股溝區(qū)軟組織損傷，左側(cè)腹股溝區(qū)不除外少量血腫（圖1）。9月29 日，肌酐93 μmol/L（正常參考值48～100 μmol/L）。10 月22 日單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（single photon emission computed tomography，SPECT）檢查提示：（1）血流期，腹主動(dòng)脈顯影后2 s 右腎顯影，4～6 s 顯影清晰，右腎位置、大小、形態(tài)正常；左腎顯影模糊。（2）功能期，2 min 右腎實(shí)質(zhì)示蹤劑濃聚達(dá)高峰，3 min右腎盂顯影，6 min 膀胱顯影。（3）觀察至20 min，右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)示蹤劑大部分排出，右腎盂見(jiàn)少量示蹤劑滯留；左腎實(shí)質(zhì)僅部分淺淡顯影，左腎盂未見(jiàn)明顯示蹤劑填充，左腎圖曲線呈低水平延長(zhǎng)線型。（4）腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）為雙腎69.3 mL/min［正常參考值90 mL/（min·1.73 m2）］，右腎60.5 mL/min［正常參考值45 mL/（min·1.73 m2）］，左腎8.8 mL/min［正常參考值45 mL/（min·1.73 m2）］。診療經(jīng)過(guò)：患者年齡較小，損傷較重，身體耐受性較差，傷后時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，與患者家屬溝通后決定行保守治療，給予止血、臥床休息、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療。出院診斷：創(chuàng)傷性脾破裂，肝挫傷，右足外傷，左腎動(dòng)脈損傷、血栓形成，左腎梗死，骨盆骨折，腰椎橫突骨折，肺挫傷。

圖1 傷后次日腹部CT增強(qiáng)掃描結(jié)果Fig.1 Enhanced CT scan of abdomen on the next day after injury

次年4 月2 日復(fù)查腎功能：尿素氮6.2 mmol/L（正常參考值2.6～7.5 mmol/L），肌酐80 μmol/L（正常參考值48～100 μmol/L），尿酸486 μmol/L（正常參考值155～357 μmol/L），二氧化碳21.0 mmol/L（正常參考值22～29 mmol/L），半胱氨酸蛋白酶抑制劑C 1.11 mg/L（正常參考值0.59～1.03 mmol/L）。

現(xiàn)辦案單位要求對(duì)劉某左腎梗死所致殘疾等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.2.1 檢驗(yàn)方法

按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003—2011）及《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/Z JD0103006—2014）對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.2.2 體格檢查

被鑒定人劉某自訴胸、腰、背部偶有不適。自行步入檢查室，神清語(yǔ)利，問(wèn)答切題，查體合作，血壓15.7/11.1 kPa（118/83 mmHg），身高160 cm，體質(zhì)量75 kg，頭顱形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，胸廓對(duì)稱，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，L1、L2椎體旁壓痛陽(yáng)性，腰部各方向活動(dòng)在正常范圍內(nèi)，左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)稱，右足內(nèi)側(cè)見(jiàn)一6.0 cm×2.0 cm 條片狀皮膚瘢痕，其余部位未見(jiàn)異常。

1.2.3 閱片所見(jiàn)

損傷當(dāng)年9月29日腹部CT片示：肝輪廓光整，各葉比例正常，肝右葉可見(jiàn)裂隙樣低密度影，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，肝門(mén)結(jié)構(gòu)清晰，膽道系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張；脾內(nèi)可見(jiàn)條片狀及裂隙樣低密度灶，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；左腎形態(tài)飽滿，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)大片狀不強(qiáng)化區(qū)，左腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段及分支血管未見(jiàn)造影劑顯影；右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度灶，腎盂、腎盞充盈良好；輸尿管未見(jiàn)明顯異常；膀胱充盈欠佳，膀胱壁光滑，增強(qiáng)掃描前后未見(jiàn)異常密度灶；子宮、雙側(cè)附件未見(jiàn)異常密度灶；肝、脾外緣及盆腔可見(jiàn)少量液體密度影，局部密度較高；雙側(cè)腹股溝區(qū)皮下脂肪混濁，左側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)多發(fā)片狀高密度影。

損傷當(dāng)年9 月29 日腰椎、骨盆X 線片示：L1、L2椎體右側(cè)橫突骨折，右側(cè)恥骨上、下支骨折未遺留骨盆畸形愈合。

次年4 月2 日復(fù)查彩色多普勒超聲檢查示：左腎萎縮，左側(cè)腎動(dòng)脈、腎靜脈未見(jiàn)血流信號(hào)。

次年4 月2 日復(fù)查SPECT 示：左腎實(shí)質(zhì)僅部分淺淡顯影，左腎盂未見(jiàn)明顯示蹤劑填充，左腎圖曲線呈低水平延長(zhǎng)線型。GFR 為雙腎65.0 mL/min、右腎60.7 mL/min、左腎4.3 mL/min。

1.2.4 專家意見(jiàn)

患者腎功能檢測(cè)及SPECT 檢查提示腎功能輕度下降，右腎功能正常，左腎已經(jīng)符合切除指征，必要時(shí)可手術(shù)切除無(wú)功能左腎。

1.3 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人劉某因交通事故受傷，致左腎動(dòng)脈損傷、左腎梗死、左腎萎縮后遺左腎近無(wú)功能可以視為左腎切除，綜合評(píng)定為七級(jí)殘疾。

2 討論

腎梗死指腎動(dòng)脈或其主要分支因血栓形成或栓子阻塞引起閉塞，導(dǎo)致整個(gè)腎或部分腎實(shí)質(zhì)缺血壞死，本病常繼發(fā)于心血管疾病、炎癥、外傷、腫瘤之后，主要危險(xiǎn)因素有[1]：（1）其他器官的血管內(nèi)栓子脫落阻塞腎動(dòng)脈，如心源性血栓栓塞。（2）各種原因所致腎血栓形成阻塞腎動(dòng)脈。（3）外力作用致腎突然加速或減速，使腎蒂血管損傷，腎血供破壞致腎實(shí)質(zhì)缺血壞死，引起外傷性腎梗死，多合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷。左腎梗死的發(fā)生率較高，主要與左腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈呈銳角的解剖因素有關(guān)，本例即為此種情形。（4）不明原因的特發(fā)性腎梗死。此外，嚴(yán)重腎損傷時(shí)采取栓塞的方式治療，造成腎缺乏血供也可導(dǎo)致腎組織全部或者部分梗死[2]。

外傷性腎梗死在臨床上較為少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被其他部位損傷癥狀所掩蓋，主要表現(xiàn)為突發(fā)的腰背部或上腹部持續(xù)性疼痛，伴有血尿、低熱、惡心、嘔吐等，故臨床上易引起誤診、漏診而延誤治療。腎彩色多普勒超聲檢查、CT 增強(qiáng)掃描與血管成像、血管造影、放射性核素掃描等可用于腎梗死的診斷，影像學(xué)特點(diǎn)如下：（1）腎彩色多普勒超聲檢查敏感度低，但可以鑒別其他疾病。（2）腎血管造影是確診腎梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)性檢查，從而限制了其臨床應(yīng)用。（3）腎CT 增強(qiáng)掃描影像學(xué)表現(xiàn)較為典型，是早期診斷的可靠檢查方法[3]。（4）放射性核素掃描由于各種原因尚未在臨床上廣泛應(yīng)用。腎蒂血管損傷時(shí)常需要手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)傷情行取出血栓、吻合或修補(bǔ)斷裂或破裂的血管等術(shù)式以重建腎的血液循環(huán)，此類手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在傷后12 h 以內(nèi)完成，若延遲至18 h以后，手術(shù)修復(fù)已無(wú)意義[4]。

司法鑒定實(shí)踐中，能夠提供關(guān)鍵性支持的是放射性核素方法進(jìn)行功能-形態(tài)學(xué)檢查、測(cè)定GFR，既可以了解兩側(cè)腎功能水平，又可以了解傷側(cè)腎組織結(jié)構(gòu)破壞情況。常用的SPECT檢查項(xiàng)目包括腎動(dòng)態(tài)顯像、腎圖和GFR 測(cè)定[5]。腎動(dòng)態(tài)顯像是泌尿系統(tǒng)核素檢查的基礎(chǔ)，包括腎血流灌注顯像和腎實(shí)質(zhì)功能動(dòng)態(tài)顯像兩部分，既可顯示雙腎位置、大小及功能性腎組織形態(tài)，也能對(duì)單個(gè)腎的血流、功能及上尿路通暢性進(jìn)行定性評(píng)價(jià)和定量測(cè)定。SPECT能同時(shí)反映左、右腎功能，當(dāng)出現(xiàn)腎衰竭時(shí)，雙腎圖表現(xiàn)為低水平延長(zhǎng)線型或無(wú)功能遞減型。放射性核素測(cè)定GFR 具有操作簡(jiǎn)便、敏感性高、準(zhǔn)確性和重復(fù)性好等特點(diǎn)，能早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能的異常變化，其圖像判定標(biāo)準(zhǔn)[6]為：0級(jí)，腎實(shí)質(zhì)放射性攝取較好，GFR≥40 mL/min；1 級(jí)，腎實(shí)質(zhì)放射性攝取輕度減少，GFR為30～40 mL/min；2級(jí)，腎實(shí)質(zhì)放射性攝取中度減少，GFR 為20～30 mL/min；3 級(jí)，腎實(shí)質(zhì)放射性攝取顯著減少，GFR 為10～20 mL/min；4 級(jí)，腎實(shí)質(zhì)無(wú)明顯顯影，GFR<10 mL/min。根據(jù)臨床評(píng)估，4級(jí)表示腎無(wú)功能。

本例腎梗死符合外傷性腎梗死的特征，具體依據(jù)如下：（1）外傷史明確，伴有腰椎及骨盆骨折、肺挫傷、肝挫傷、脾破裂等多發(fā)傷，損傷與腎動(dòng)脈血栓形成在解剖位置上存在吻合性。（2）符合外傷性腎動(dòng)脈血栓形成的特點(diǎn)，入院時(shí)行腹部CT掃描見(jiàn)左腎形態(tài)飽滿，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)大片狀不強(qiáng)化區(qū)，左腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段及分支血管未見(jiàn)造影劑顯影，提示腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端血栓形成，損傷與腎動(dòng)脈血栓形成在時(shí)間上有密切的關(guān)聯(lián)性。（3）通過(guò)既往病史、診療過(guò)程及后期隨訪，可以排除被鑒定人傷前患有與栓子脫落、血栓形成等危險(xiǎn)因素相關(guān)的自身疾病。（4）外傷性腎梗死在臨床上少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且傷后手術(shù)治療窗口期較短，經(jīng)對(duì)整個(gè)診療過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)研判，認(rèn)為救治醫(yī)院診斷明確。因此，可以判定被鑒定人左腎動(dòng)脈損傷并血栓形成、左腎梗死與本次外力存在直接因果關(guān)系。

本例外傷性左腎梗死后出現(xiàn)左腎萎縮符合外傷后腎動(dòng)脈閉塞引起腎缺血梗死后所致的病理轉(zhuǎn)歸規(guī)律。通過(guò)測(cè)定血肌酐水平的方法評(píng)價(jià)其腎功能輕度下降，說(shuō)明被鑒定人左腎梗死后右腎發(fā)揮了一定的代償功能。通過(guò)復(fù)查核素腎動(dòng)態(tài)顯像、腎圖和GFR，提示其右腎血流灌注及濾過(guò)功能正常，左腎顯影模糊，左腎實(shí)質(zhì)對(duì)示蹤劑攝取極差，左腎盂未見(jiàn)明顯示蹤劑填充，左腎圖曲線呈低水平延長(zhǎng)線型，左腎GFR 為4.3mL/min，臨床專家會(huì)診意見(jiàn)為腎功能輕度下降，右腎功能正常，左腎無(wú)功能，已經(jīng)符合左腎切除指征。綜上所述，分析認(rèn)為被鑒定人本次交通事故損傷導(dǎo)致左腎動(dòng)脈損傷、左腎梗死、左腎萎縮后遺左腎近無(wú)功能可以視為左腎切除，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附則6.1 條之規(guī)定，依據(jù)附錄A.7 七級(jí)殘疾的劃分依據(jù)，比照第5.7.4 2）條之規(guī)定，綜合評(píng)定為七級(jí)殘疾。