時(shí)亞輝 ，鄭吉龍，黃曉亮，彭滔滔，章晨旭，丁潤濤，李國良

1.中國刑事警察學(xué)院，遼寧 沈陽 110000；2.泰安市公安局刑偵支隊(duì)，山東 泰安 271000；3.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261000

1 案 例

1.1 簡要案情

梁某，女，32 歲，某年10 月3 日早上被家人發(fā)現(xiàn)呼吸心搏停止，“120”送往醫(yī)院時(shí)已經(jīng)死亡。據(jù)家屬介紹，10月2日晚飯后（20：00左右），梁某與朋友發(fā)生爭吵，但未發(fā)生肢體沖突。調(diào)查時(shí)，家屬訴梁某平時(shí)身體健康，兩年前曾因左手臂發(fā)麻去醫(yī)院檢查，結(jié)果無異常，之后偶爾有惡心癥狀，但很快就緩解，無就醫(yī)經(jīng)歷。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：尸斑呈暗紅色，分布于頸項(xiàng)部、背部、季肋部及四肢背側(cè)未受壓部位，尸僵已全部緩解；口唇、雙手指甲床發(fā)紺；體表未見機(jī)械性損傷。

尸體解剖：取出腦組織，見小腦扁桃體部分組織嵌入枕骨大孔內(nèi)，距枕骨大孔平面下約1.0 cm 處的椎管內(nèi)可見小腦組織，小腦左側(cè)扁桃體部分缺如；顱內(nèi)未見腦出血、腦積水等表現(xiàn)；余器官未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：左側(cè)小腦扁桃體結(jié)構(gòu)不完整，部分組織缺如，余小腦組織水腫；枕骨大孔下頸髓蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間可見小腦組織，小腦顆粒細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞、分子層及髓質(zhì)呈團(tuán)狀分布于其中，脊髓蛛網(wǎng)膜被壓迫呈屈曲狀，硬脊膜向外突出，頸髓組織細(xì)胞水腫，整體結(jié)構(gòu)松散（圖1），部分頸髓中央髓質(zhì)出現(xiàn)空腔，空腔周圍部分神經(jīng)細(xì)胞凝固性壞死，整體呈輕度空洞樣改變（圖2）；腦組織內(nèi)未見腫瘤等占位性病變；其余器官未檢見致死性機(jī)械性損傷及疾病的改變。

圖1 硬脊膜下見小腦組織（箭頭，HE×40）Fig.1 Cerebellar tissue seen under the dura mater（Arrow，HE×40）

圖2 頸髓中央輕度空洞樣改變，神經(jīng)細(xì)胞凝固性壞死（HE×200）Fig.2 Mild cavity-like changes in central medulla of cervical spinal cord，coagulation necrosis of nerve cells（HE×200）

毒（藥）物檢驗(yàn)：提取死者心血、胃內(nèi)容物進(jìn)行檢驗(yàn)，未檢出常見毒（藥）物成分。

1.3 鑒定意見

梁某符合自身小腦扁桃體下疝畸形壓迫腦干及頸髓致急性呼吸循環(huán)功能障礙死亡。

2 討論

小腦扁桃體疝通常由顱內(nèi)壓增高所致，引起顱內(nèi)壓增高的常見原因?yàn)槟X占位性病變、腦積水、腦脊液循環(huán)障礙及顱腦損傷所致大面積腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，小腦扁桃體由顱內(nèi)高壓一側(cè)向低壓一側(cè)移動(dòng)，使得小腦扁桃體組織被擠向枕骨大孔內(nèi)。本例中死者顱腦未發(fā)現(xiàn)引起顱內(nèi)壓增高的損傷及腦內(nèi)病變，故無小腦扁桃體疝的依據(jù)，死者小腦扁桃體部分下移至枕骨大孔以下1.0 cm 的特點(diǎn)符合小腦扁桃體下疝畸形（Arnold-Chiari 畸形，簡稱Chiari 畸形）Ⅰ型的特點(diǎn)。

2.1 關(guān)于Chiari畸形

Chiari 畸形是一種先天性的枕骨大孔與頸椎交界區(qū)小腦扁桃體畸形，主要特點(diǎn)為小腦扁桃體向枕骨大孔下不斷移動(dòng)，過程中因周圍結(jié)構(gòu)擠壓而呈錐形拉伸、進(jìn)入枕骨大孔平面以下或椎管中[1]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該病的發(fā)生率為0.5%～3.5%，影像學(xué)MRI 檢出率為0.56%～0.77%，尸體解剖發(fā)現(xiàn)率僅為0.62%[2]，女性發(fā)病率是男性的1.3～1.7倍[3]。

2.2 Chiari畸形的分型與病理特征

臨床上目前仍沿用奧地利病理學(xué)家HANS CHIARI 的早期分型，把Chiari 畸形分為Ⅰ～Ⅳ型[4]。Ⅰ型最常見，病理表現(xiàn)為小腦扁桃體組織下疝至枕骨大孔下3～5 mm，多數(shù)伴頸髓空洞，不伴大腦功能障礙。Ⅱ型是在Ⅰ型的基礎(chǔ)上合并小腦蚓部及其他結(jié)構(gòu)如腦干和第四腦室下疝，同時(shí)頸髓被擠壓變形，并伴有脊髓蛛網(wǎng)膜彎折、硬脊膜膨出、腦脊液循環(huán)障礙，臨床上發(fā)現(xiàn)有的患者合并存在枕骨大孔、顱骨先天性發(fā)育異?；蝾i椎畸形。Ⅲ型是在Ⅱ型的基礎(chǔ)上合并枕部更多的腦組織下移，包括延髓組織、第四腦室結(jié)構(gòu)、小腦及其他結(jié)構(gòu)。Ⅳ型極少見，表現(xiàn)為小腦先天性缺如或發(fā)育不良。近年來隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，有的患者同時(shí)存在小腦扁桃體疝和脊髓空洞的情況，若小腦扁桃體下疝未超過枕骨大孔平面下3 mm，稱為Chiari 0 型畸形[5]，更進(jìn)一步完善了該病的分型，提高了對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

2.3 Chiari畸形的發(fā)病機(jī)制

對(duì)于Chiari Ⅱ型、Ⅲ型畸形，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是在胚胎發(fā)育過程中，神經(jīng)外胚層的組織結(jié)構(gòu)存在不完整或缺損所致[6]。Chiari Ⅰ型畸形的發(fā)生可分為先天性和后天性兩種情況。后天性Chiari Ⅰ型畸形主要由顱腦損傷、腦組織病變、腦脊髓手術(shù)后等引起[6-7]。先天性Chiari Ⅰ型畸形的發(fā)病機(jī)制不明，目前認(rèn)為有以下幾種可能。

（1）水流動(dòng)力學(xué)理論。該理論最先由CHIARI 提出，隨后GARDNER 完善了該理論，其內(nèi)容為枕骨大孔循環(huán)受阻時(shí)，腦脊液因循環(huán)障礙而被迫從第四腦室進(jìn)入中央管內(nèi)，腦脊液回流產(chǎn)生沖擊力，由脈絡(luò)叢動(dòng)脈搏動(dòng)而傳遞，擠壓小腦幕推動(dòng)后顱窩的小腦組織進(jìn)入枕骨大孔[8]。OLDFIELD 等[9]在讓患者做瓦爾薩爾瓦動(dòng)作（Valsalva maneuver，深吸氣后屏氣）時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化的同時(shí)也導(dǎo)致了椎管內(nèi)的負(fù)壓，也是中央管擴(kuò)張及脊髓積水產(chǎn)生的原因。HEISS 等[10]發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體會(huì)隨著心臟搏動(dòng)而上下運(yùn)動(dòng)進(jìn)而阻塞蛛網(wǎng)膜下腔[11]。

（2）后顱窩狹窄理論。該理論認(rèn)為Chiari 畸形患者存在先天性的枕骨軟骨發(fā)育不良，枕骨閉合過早，后顱窩容積因此變得狹小，小腦扁桃體生長發(fā)育過程中因顱窩空間限制且左右不對(duì)稱生長，最終使得部分小腦扁桃體被迫受壓而進(jìn)入枕骨大孔內(nèi)[6]，故臨床上也有針對(duì)后顱窩的手術(shù)方式[12]，這都為該理論提供了一些支持的證據(jù)。

（3）尾側(cè)牽拉理論。該理論認(rèn)為脊柱發(fā)育過程中，椎管存在閉合不完全、發(fā)育過快而與脊髓的發(fā)育不適應(yīng)等原因?qū)е录顾璁a(chǎn)生不對(duì)稱的牽引力，牽拉上段脊髓、小腦及部分腦干結(jié)構(gòu)下降而進(jìn)入枕骨大孔內(nèi)[13]。

（4）家族遺傳學(xué)說。TUBBS 等[14]對(duì)家族成員發(fā)病的病例報(bào)道提示Chiari 畸形可能與遺傳有關(guān)。SCHANKER 等[15]報(bào)道家族成員發(fā)病的病例時(shí)指出，Chiari 畸形可能由基因突變所致，經(jīng)基因測序，PAX1基因（20p11.2）存在異常，該基因控制胚胎發(fā)育過程中體節(jié)分化，其突變或表達(dá)異常都可能是Chiari 畸形的發(fā)病原因，并且基因序列存在家族遺傳傾向。

2.4 法醫(yī)學(xué)鑒定

Chiari 畸形是一種較為罕見的疾病，發(fā)病率低，目前臨床上沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病的診斷主要依靠CT、MRI等影像學(xué)手段。一般認(rèn)為，小腦扁桃體下疝至枕骨大孔平面下約5 mm 即可診斷為Chiari 畸形。該病最常見的臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高引起的后腦針刺樣、搏動(dòng)性頭痛，其他癥狀包括頭暈、惡心、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等[16]，若合并脊髓空洞，則會(huì)出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、肌力減退、肢體感覺異常、大小便功能障礙等[17]。國內(nèi)關(guān)于該病多以案例報(bào)道為主[18-19]，缺乏系統(tǒng)性的基礎(chǔ)研究。

本例死者為女性，32 歲，據(jù)家屬介紹，死者平時(shí)身體健康，兩年前（30 歲）曾因左手臂發(fā)麻而去醫(yī)院檢查，之后偶爾有惡心癥狀，但程度較輕，很快就緩解，未曾就醫(yī)。經(jīng)閱家屬提供的腦及頸髓MRI片，未見小腦扁桃體下降表現(xiàn)。有研究[2]稱，小腦扁桃體的位置在30歲以前會(huì)比較穩(wěn)定，有的呈輕度下移，而30歲以后下移速度逐漸加快，女性的下降位置更低。有的患者小腦扁桃體下疝未超過枕骨大孔下3 mm 即可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，而15%～30%的成年患者下疝大于5 mm 也沒有明顯癥狀，即臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與小腦扁桃體下疝的程度無關(guān)[20]。本例死者自身Chiari畸形更偏向于平時(shí)沒有癥狀的特殊類型，并且這兩年小腦扁桃體疝出速度加快及程度加重，與既往報(bào)道[2]相一致。

Chiari 畸形的鑒定要點(diǎn)是排除外傷、疾病、中毒、機(jī)械性窒息等死因后，才能認(rèn)定是本病導(dǎo)致的猝死。本例經(jīng)系統(tǒng)法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)后未見腦出血、腦挫傷等顱腦損傷以及腦組織占位性病變?nèi)缒[瘤等的表現(xiàn)，故可排除外傷與疾病致顱內(nèi)壓增高的可能，并排除后天性Chiari Ⅰ型畸形。胃內(nèi)容物、心血中未檢出常見毒（藥）物成分，故可排除中毒死亡的可能。死者生前爭吵、情緒激動(dòng)等是否對(duì)本病的急性發(fā)作起到加速的作用，目前證據(jù)不足、機(jī)制不清楚。關(guān)于該病猝死的機(jī)制，國外曾有案例報(bào)道該病患者多數(shù)死于一過性的心搏、呼吸驟停，這與畸形部位壓迫延髓呼吸、循環(huán)中樞高度有關(guān)[21]。本例死者生前未經(jīng)臨床檢查，病理檢查顯示全身器官呈瘀血狀，符合猝死的特點(diǎn)。