溫湧溪 ，胡火梅，韓奇杰，豐海，葛振奎，徐小龍，劉柏松

1.廣東中一司法鑒定中心，廣東 深圳 518033；2.深圳市公安局深汕分局，廣東 深圳 518200；3.深圳市公安局龍崗分局，廣東 深圳 518172；4.深圳市公安局坪山分局，廣東 深圳 518118；5.深圳市公安局大鵬分局，廣東 深圳 518120

1 案 例

1.1 簡要案情與病史摘要

李某，男，63 歲，某年9 月19 日因“20 余天前出現(xiàn)進(jìn)食及飲水后咳嗽、咳痰，咳嗽時(shí)感頭痛，伴流涕、流口水，咳白黏痰，不易咳出，爬坡或上樓后出現(xiàn)胸悶，休息后好轉(zhuǎn)”入院。既往史：10年前因腫瘤行左肺上葉切除術(shù)，并行化療（4個(gè)周期）。7年前腫瘤轉(zhuǎn)移行6個(gè)周期化療及1 個(gè)月余放療，因副作用而停止治療。3 個(gè)月前因左主支氣管腫瘤行支氣管鏡下切除及左右主支氣管內(nèi)腫瘤冷凍消融術(shù)。查體：神清，査體合作；咽稍充血；兩肺叩診清音，左上肺呼吸音消失，左下肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗。入院后經(jīng)支氣管鏡、皮內(nèi)鏡檢查確診：右支氣管縱隔瘺，食管縱隔瘺。臨床行肺泡灌洗、右支氣管堵漏、胃造瘺及對癥治療。9月28日上午，李某突發(fā)咳嗽后咯鮮血，總量約10 mL。19：00經(jīng)胃造瘺管回抽見暗紅色血液。9月29日04：00排1 次墨綠色稀便，量約150 mL；清晨又排少許墨綠色大便；10：00 突然咯鮮血，起初量約100 mL，經(jīng)止血治療，咯血無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)高流量吸氧，仍間斷咯血，并迅速出現(xiàn)意識喪失、雙側(cè)瞳孔散大，經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣等搶救無效，于11：34宣告臨床死亡。

臨床診斷：咯血（大咯血），氣管縱隔瘺，食管縱隔瘺，左主支氣管轉(zhuǎn)移癌（非小細(xì)胞肺癌），左下支氣管狹窄；肺惡性腫瘤（左肺上葉切除術(shù)后）；左側(cè)胸腔積液；心包積液；高尿酸血癥。

1.2 尸體檢驗(yàn)

于死后24 h行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：口唇發(fā)紺，雙眼瞼結(jié)膜蒼白，口腔可見血跡；雙手指甲床輕度發(fā)紺；右頸部可見注射針孔；胸骨前可見3 處軟組織挫傷，胸部左外側(cè)見7.0 cm×0.2 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，左上腹部可見胃造瘺管。

尸體解剖：喉頭黏膜呈淡紅色，氣管及支氣管腔內(nèi)見多量暗紅色血液。胸部左側(cè)見6.0 cm×5.5 cm 皮下軟組織出血，左側(cè)胸腔見150 mL 淡紅色積液，左肺大小為19.0 cm×10.0 cm×6.0 cm，廣泛粘連，左肺上葉部分缺如，可見肺葉鋼絲縫合，左肺上緣可見12.0 cm×4.1 cm×2.0 cm 灰白色腫塊，與胸膜頂粘連，部分支氣管壁厚薄不一呈灰白色，黏膜毛糙。右肺動脈距肺動脈分支口約2.0 cm 處血管內(nèi)膜見約1.2 cm×0.8 cm 范圍類潰瘍灶改變，其內(nèi)見一0.2 cm×0.1 cm 瘺口，瘺口周圍見散在點(diǎn)狀淤血伴血栓形成（圖1A）；部分肺動脈小分支被白色腫瘤組織不全性栓塞。右支氣管見0.3 cm×0.3 cm 范圍氣管壁全層破口（圖1B）。食管下段見1.4 cm×0.2 cm 食管全層破口（圖1C），食管內(nèi)見暗紅色血液。縱隔粘連伴3.0 cm×3.0 cm 包裹性腔隙形成，食管瘺、右支氣管瘺、右肺動脈瘺開口于該腔隙內(nèi)。經(jīng)探查，支氣管瘺與肺動脈瘺相通（圖1D）。雙肺切面淤血，支氣管積血。心包腔見190 mL淡黃色積液。心臟質(zhì)量303 g，冠狀動脈左前降支管腔狹窄。左上腹壁見胃造瘺管，胃造瘺管與胃連接在位。胃內(nèi)見250 mL血性液體及凝血塊，胃壁見直徑為1.3 cm的手術(shù)造瘺口。大、小腸管腔膨脹呈紫黑色，內(nèi)充滿黑色柏油樣黏稠狀腸內(nèi)容物（血液）。

圖1 尸體檢驗(yàn)結(jié)果Fig.1 Results of autopsy

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：左下肺間質(zhì)小血管、肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，肺泡腔內(nèi)充滿嗜伊紅染色的水腫液，肺泡腔及細(xì)支氣管腔內(nèi)見較多紅細(xì)胞；右肺組織見片灶狀紅細(xì)胞，肺泡腔內(nèi)充滿嗜伊紅染色的水腫液，肺泡腔擴(kuò)張充氣，肺間質(zhì)小血管、肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血；右中、下肺組織見散在灶性實(shí)變，病灶中細(xì)支氣管腔內(nèi)見較多中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞及少量單核細(xì)胞。右支氣管瘺口邊緣見散在灶狀紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，外膜纖維組織增生，散在片灶狀淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，外膜局部纖維組織增生，部分膠原纖維玻璃樣變，局部片灶狀肉芽組織，散在片灶狀紅細(xì)胞，可見少許輕度異型細(xì)胞。右肺動脈瘺口邊緣局部見模糊的紅染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)及少量中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞，外膜局部纖維組織增生，部分膠原纖維玻璃樣變，局部片灶狀肉芽組織，散在片灶狀紅細(xì)胞，其中見異型性大的細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞大、核大，核質(zhì)比高，胞質(zhì)淡染或透亮，細(xì)胞大小及形態(tài)差別大（圖2A）。肺動脈血栓為血小板小梁、紅細(xì)胞、凝固的纖維蛋白形成的層狀結(jié)構(gòu)。食管瘺口邊緣黏膜完整，肌層見異型性大的細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞大、核大，核質(zhì)比高，胞質(zhì)淡染或透亮，細(xì)胞大小及形態(tài)差別大（圖2B），其中見片灶狀壞死組織及較多單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，周圍見肉芽組織及含鐵血黃素沉積。

圖2 組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果（HE×200）Fig.2 Histopathological results（HE×200）

法醫(yī)病理學(xué)診斷：左肺大細(xì)胞癌（并致右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺、右肺動脈縱隔瘺、支氣管積血、肺積血、消化道大量積血），右支氣管瘺封堵術(shù)后，胃造瘺術(shù)后，左主支氣管腫瘤切除及左右主支氣管內(nèi)腫瘤冷凍消融術(shù)后，左肺上葉（腫瘤）切除術(shù)后，冠狀動脈粥樣硬化癥。

1.3 鑒定意見

李某系肺癌并發(fā)右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺、右肺動脈縱隔瘺，致右肺動脈出血進(jìn)入呼吸道引起窒息死亡。

2 討論

肺癌多起源于支氣管黏膜上皮，少數(shù)起源于支氣管的腺上皮。肺癌按組織形態(tài)學(xué)分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌等。大細(xì)胞肺癌又稱大細(xì)胞未分化癌，約占肺癌總數(shù)的15%～20%，半數(shù)大細(xì)胞癌發(fā)生在大支氣管，腫塊較大[1]。鏡下見癌組織呈實(shí)團(tuán)塊或片狀或彌散分布，癌細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，通常均質(zhì)淡染，也可呈顆粒狀或胞質(zhì)透明，核呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，染色深，異型明顯，核分裂象多見。也有部分大細(xì)胞癌呈神經(jīng)內(nèi)分泌化，故又稱之為大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌[2]。大細(xì)胞癌惡性程度高、生長迅速、轉(zhuǎn)移早且廣泛，患者生存期大多在1年之內(nèi)[1]。

本例李某20 余天前進(jìn)食及飲水后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)支氣管鏡、皮內(nèi)鏡檢查確診為右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺，經(jīng)肺泡灌洗、右支氣管堵漏、胃造瘺及對癥治療后突然出現(xiàn)咯血（大咯血），經(jīng)搶救無效死亡，尸體檢驗(yàn)證實(shí)其存在左肺大細(xì)胞癌、右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺、右肺動脈縱隔瘺、支氣管積血、肺積血、墜積性肺炎、消化道積血等，結(jié)合其既往曾因左肺腫瘤行左肺上葉切除術(shù)及化療、腫瘤轉(zhuǎn)移后行化療及放療、左主支氣管腫瘤切除及左右主支氣管內(nèi)腫瘤冷凍消融術(shù)等病史，綜合分析認(rèn)為，本例李某左肺大細(xì)胞癌沿左支氣管浸潤右支氣管、右肺動脈、食管、縱隔、左胸膜頂，右支氣管、食管、縱隔局部軟組織在癌細(xì)胞浸潤下壞死伴右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺、縱隔包裹性腔隙形成，縱隔包裹腔隙成為右支氣管瘺、食管瘺的交通竇道，進(jìn)食或飲水時(shí)異物經(jīng)食管瘺進(jìn)入縱隔包裹性腔隙，經(jīng)右支氣管瘺進(jìn)入呼吸道引起咳嗽，與右支氣管伴行的右肺動脈管壁在癌細(xì)胞浸潤下壞死并血栓形成，血栓松脫，右肺動脈瘺形成并開口于縱隔包裹性腔隙，縱隔腔隙成為食管、右支氣管、右肺動脈的竇道，由于起初肺動脈血栓松脫不完全，裂口較小，出血量不大，血液進(jìn)入縱隔包裹性竇道后，部分經(jīng)食管瘺進(jìn)入消化道，部分經(jīng)右支氣管瘺吸入呼吸道引起右肺墜積性肺炎、咯血，隨著裂口不斷增大引起大出血，血液經(jīng)食管瘺進(jìn)入消化道，經(jīng)右支氣管瘺進(jìn)入右支氣管引起大咯血，吸入雙側(cè)支氣管則引起窒息死亡。綜上所述，肺癌是導(dǎo)致本例李某死亡的根本死因，肺癌并發(fā)右支氣管縱隔瘺、食管縱隔瘺、右肺動脈縱隔瘺致窒息是其直接死因。