趙雅娜，謝仙萍，栗潔婷，李光玲，馮連芳，孔祥菡

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西白求恩醫(yī)院；3.山西中醫(yī)藥大學

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因[1]，其中缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型,占全部腦卒中的60%～80%[2]。約2/3 的腦卒中病人會遺留不同程度的功能障礙，嚴重影響病人生活質量[3]。我國80%以上的腦卒中病人在醫(yī)院度過急性期后會選擇回歸家庭,并由其家屬承擔主要照顧任務[4]。但主要照顧者對腦卒中的基本知識、照顧技能等內容缺乏了解[5]，導致其照顧能力普遍較低，照顧負擔較重[6]，長此以往，會對主要照顧者身心健康造成一定負面影響。因此，如何幫助照顧者提高照顧能力、產(chǎn)生積極照顧體驗、減輕照顧負擔是醫(yī)護人員需要解決的問題。信息?動機?行為技巧(information?motivation?behavioral skills，IMB)模型是由Fisher 等[7]提出的一種行為改變理論,該理論認為知識是行為改變的基礎，動機是促使行為改變的動力，而行為技能是行為改變的直接促發(fā)因素,完成行為改變,信息、動機、行為技能三者缺一不可。目前，IMB 模型已被應用于新婚夫婦情感生活[8]、疫苗接種[9]和艾滋病防控[10]等干預研究，并取得了良好效果。近年來,隨著科技發(fā)展，基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療服務平臺被越來越多醫(yī)護人員用于慢性病病人的健康管理,有利于醫(yī)療資源利用最大化，也為病人提供了更加優(yōu)質的醫(yī)療服務[11]。目前我國主要將IMB 模型運用于病人，且未與互聯(lián)網(wǎng)技術聯(lián)合應用。本研究基于互聯(lián)網(wǎng)平臺，以IMB 模型為框架為缺血性腦卒中病人主要照顧者制定個性化護理干預方案，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象1.1.1 納入與排除標準 選取2019 年12 月—2020 年8 月在太原市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內科住院的缺血性腦卒中病人主要照顧者為研究對象。病人納入標準：①符合第4 屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準，經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實為缺血性腦卒中；②年齡≥18 歲；③有主要照顧者；④出院后以家庭為康復場所；⑤病人入院時日常生活能力量表評分≤60 分。病人排除標準：合并其他嚴重疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、腎衰竭等。照顧者納入標準：①為病人主要照顧者，為病人配偶、父母、子女、兄弟姐妹等；②在病人住院期間承擔主要照顧工作（每天照顧病人時間≥4 h），出院后仍承擔主要照顧任務；③年齡18～60 歲；④具有良好閱讀理解和溝通表達能力；⑤知情同意，自愿參加研究；⑥有智能手機。照顧者排除標準：①已參加過相關培訓；②有嚴重慢性病（惡性腫瘤、心功能衰竭、呼吸功能衰竭等）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，獲得缺血性腦卒中病人和其主要照顧者知情同意。

1.1.2 分組方法 1 名不參與本研究設計及干預的科研人員應用隨機數(shù)字表法產(chǎn)生隨機編碼，并將其放置于按順序編碼、密封、不透光的信封中備用，照顧者知情同意后研究者依次開啟信封，根據(jù)隨機編碼代表的組別將82 位病人的照顧者分為對照組或觀察組，對照組41 人，觀察組41 人。為防止沾染，將觀察組和對照組病人分別安置于不同病房。研究期間觀察組有3 人失訪，其中2 人所照顧病人在住院期間轉院、1 人中途退出。對照組有2 人失訪，均為所照顧病人在住院期間轉院。最終共77 人完成研究。

1.1.3 一般資料

1.1.3.1 病人一般資料 觀察組：男27 例，女11 例；年齡（62.50±12.02）歲；居住地：城市18 例，鄉(xiāng)村20 例；婚姻狀況：已婚36 例，未婚或離異2 例；職業(yè)：在職6例，離職或退休32 例；首次發(fā)病16 例，重復發(fā)病22 例；日常生活能力量表評分（48.03±7.93）分；付費方式：醫(yī)保35 例，自費3 例。對照組：男26 例，女13 例；年齡（62.95±10.21）歲；居住地：城市20 例，鄉(xiāng)村19 例；婚姻狀況：已婚38 例，未婚或離異1 例；職業(yè)：在職7 例，離職或退休32 例；首次發(fā)病17 例，重復發(fā)病22 例；日常生活能力量表評分（47.69±8.18）分；付費方式：醫(yī)保37 例，自費2 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.3.2 主要照顧者一般資料 觀察組：男15 人，女23 人；年齡（43.87±11.35）歲；與病人關系：配偶10 人，子女22 人，其他6 人；婚姻狀況：已婚35 人，未婚或離異3 人；職業(yè)：在職27 人，離職或退休11 人；文化程度：小學及以下4 人，初中9 人，高中及中專3 人，?？萍耙陨?2 人；每天照顧病人時長：≤8 h 者17 人，>8 h 者21人。對照組：男14 人，女25 人；年齡（44.54±11.56）歲；與病人關系：配偶12 人，子女21 人，其他6 人；婚姻狀況：已婚35 人，未婚或離異4 人；職業(yè)：在職26 人，離職或退休13 人；文化程度：小學及以下4 人，初中11人，高中及中專5 人，?？萍耙陨?9 人；每天照顧病人時 長：≤8 h 者13 人，>8 h 者26 人。兩 組 主 要 照 顧 者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預。入院后由責任護士對照顧者實施常規(guī)護理干預，主要內容包括疾病基本知識宣教、并發(fā)癥護理、心理護理及肢體康復鍛煉指導。出院后由責任護士通過電話或微信隨訪，解答照顧者疑問。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施互聯(lián)網(wǎng)+IMB模型的護理干預。

1.2.2.1 成立研究團隊 研究團隊由2 名護理研究生、3 名具備5 年以上工作經(jīng)驗的責任護士、1 名神經(jīng)內科醫(yī)生、1 名康復治療師、1 名網(wǎng)絡工程師、1 名護士長、1 名課題負責人組成。護理研究生負責制定干預方案及基于互聯(lián)網(wǎng)的電子宣教內容；責任護士負責與護理研究生共同制定基于互聯(lián)網(wǎng)的電子宣教內容以及實施干預方案；神經(jīng)內科醫(yī)生負責疾病理論知識指導；康復治療師負責康復技能知識指導及對團隊成員進行1 次30～45 min 的康復技能培訓；網(wǎng)絡工程師負責互聯(lián)網(wǎng)平臺的設計與維護及對團隊成員進行1 次30～45 min的平臺使用方法培訓；護士長負責研究的質量監(jiān)督；課題負責人負責對團隊成員進行1 次30～45 min 的IMB模型理論內涵、國內外研究進展及應用方法培訓。培訓結束后課題負責人對團隊成員進行考核。

1.2.2.2 構建互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺 由某軟件開發(fā)公司與我院共同開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺，分為醫(yī)護端和用戶端。①醫(yī)護端：由醫(yī)護人員使用其工號實名注冊，分為病人信息、宣教中心、醫(yī)患溝通、問題反饋4 個版塊。在病人信息版塊，醫(yī)護人員可查看已注冊病人個人信息、學習進度；在宣教中心版塊，醫(yī)護人員可上傳宣教內容，包括文字、幻燈片、視頻、漫畫等形式；在醫(yī)患溝通版塊，醫(yī)護人員可創(chuàng)建微信群，實現(xiàn)照顧者與醫(yī)護人員間的有效互動；在問題反饋版塊，醫(yī)護人員可對該平臺使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋。②用戶端：由照顧者使用病人住院號實名注冊，分為個人信息、宣教中心、醫(yī)患溝通3 個版塊。在個人信息版塊，可注冊病人個人信息、填寫病人疾病情況，平臺會根據(jù)所填病人信息推送與病人病情匹配的宣教內容；宣教中心版塊又包括疾病基礎知識、檢查指導、護理指導3 個模塊，病人或照顧者每周可獲得推送的專業(yè)知識；在醫(yī)患溝通版塊，病人或照顧者可對疾病相關問題進行留言或加入微信群探討。

1.2.2.3 實施基于互聯(lián)網(wǎng)+IMB 模型的護理干預 采用線上與線下相結合的形式實施干預。①動機干預：線下由責任護士采用動機性訪談進行動機干預，分3次進行，每次15～30 min。第1 次訪談于病人入院第1天進行，采取共情等方式與照顧者溝通，了解照顧者情緒狀態(tài)與心理需求，及時幫助照顧者疏解負面情緒，初步與照顧者建立信任關系；第2 次訪談于病人入院第2天進行，采用開放式提問的方式引發(fā)照顧者思考，糾正其對腦卒中認知的偏差，激發(fā)其對腦卒中知識的探索精神，讓照顧者意識到掌握腦卒中相關知識的重要性；第3 次訪談于病人出院前1 d 進行，以“呈現(xiàn)矛盾”為原則協(xié)助照顧者認識現(xiàn)有或潛在的困難，與其共同商討問題解決途徑，采用追問細節(jié)的談話技巧幫助照顧者思考，如通過提問“您是如何幫助病人穿衣服的？”讓照顧者權衡掌握照顧技能的必要性。②信息干預：在互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺進行信息干預，責任護士首先收集、歸納、總結照顧者對腦卒中知識的需求，確定缺血性腦卒中的危險因素、臨床表現(xiàn)、藥物管理、飲食指導、并發(fā)癥預防、病情監(jiān)測、二次預防、社會資源利用、心理支持等9 個主題；參考相關文獻制作以視頻、漫畫、文字為載體的知識宣教作品，經(jīng)研究團隊成員審核后上傳至互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺，并在微信群通知照顧者觀看；照顧者通過登錄軟件獲取相關知識，研究團隊成員每天查看照顧者學習進度并對照顧者疑問進行解答。每個主題的視頻宣教作品時長為5～10 min，每周上傳3 個主題作品，連續(xù)上傳3 周。③行為技能干預：行為技能干預分為理論培訓和實踐操作。理論培訓中，責任護士依據(jù)病人病情和照顧者照顧水平與照顧者共同制定個性化行為技能學習計劃，主要內容參考《中國腦卒中早期康復治療指南》[12]，包括良肢位體位擺放、床上體位轉移、關節(jié)活動度訓練、腦卒中病人早期站立、步行康復訓練、肌力訓練、語言訓練、吞咽困難訓練、并發(fā)癥預防和日常生活能力訓練10 個主題；由責任護士錄制相關視頻，經(jīng)研究團隊成員審核后上傳至互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺；照顧者通過登錄軟件獲取相關知識，研究團隊成員每天查看照顧者學習進度并對照顧者疑問進行解答。每個主題的視頻時長為5～10 min，每周上傳2 個主題作品，連續(xù)上傳5 周。實踐操作在每個主題理論培訓結束后次日進行，康復治療師和責任護士到病房查看照顧者實踐操作情況，對照顧者正確的動作表示肯定與鼓勵，糾正其不規(guī)范動作；每次實踐操作前復習上次內容，使照顧者所學技能得以鞏固。若病人出院，則通過微信視頻方式進行。每次實踐操作時間為15～30 min，每周2 次，連續(xù)5 周。

1.3 評價指標 ①綜合照顧能力：在干預前、干預8周后，采用腦卒中照顧者綜合照顧能力評估問卷進行評估，該問卷由王贊麗[13]編制，包含疾病相關知識、日常及疾病相關照顧技能、自我壓力與健康管理、應對策略4 個維度，共35 個條目，各條目均采用Likert 4 級評分法（1～4 分）評分，總分35～140 分，得分越高表示照顧者照顧能力越強。問卷內容效度指數(shù)為0.97，問卷總體Cronbach′s α 系數(shù)為0.938。②照顧者獲益感：在干預前、干預8 周后，采用腦卒中照顧者獲益感問卷進行評估，該問卷由梅永霞[14]編制，用于測評主要照顧者獲益感，包含個人成長、健康促進、家庭成長、自我獲取4 個維度，共26 個條目，各條目均采用Likert 5 級評分法（1～5 分）評分，總分26～130 分，得分越高表示照顧者獲益感水平越高。問卷各維度Cronbach′s α 系數(shù)為0.885～0.953,問卷總體重測信度為0.944。③照顧者負擔：在干預前、干預8 周后，采用Zarit 照顧者負擔量表（Zarit Caregiver Burden Interview，ZBI）進行評估，該量表由王烈等[15]進行漢化，包含個人負擔和責任負擔2 個維度，共22 個條目，各條目均采用Likert 5 級評分法（0～4 分）評分，總分0～88 分，得分越高表示負擔越重。中文版ZBI 的Cronbach′s α 系數(shù)為0.87。

1.4 資料收集方法 由1 名對研究分組不知情的研究生采用統(tǒng)一指導語向照顧者介紹填寫要求，問卷填寫完畢后檢查問卷填寫質量，如有疑問，向照顧者核實。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 對資料進行統(tǒng)計分析，定性資料以頻數(shù)表示，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后腦卒中照顧者綜合照顧能力評估問卷得分比較（見表1）

表1 兩組干預前后腦卒中照顧者綜合照顧能力評估問卷得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組干預前后腦卒中照顧者綜合照顧能力評估問卷得分比較（±s） 單位：分

時間干預前人數(shù)38 39干預8 周后組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 38 39疾病相關知識13.79±3.12 14.82±3.76?1.309 0.195 25.37±4.89 20.31±4.13 4.907<0.001日常及疾病相關照顧技能33.97±3.92 35.49±3.78?1.725 0.089 47.97±4.08 40.97±5.19 6.567<0.001自我壓力與健康管理9.95±1.31 9.95±1.29?0.005 0.996 13.82±2.03 11.92±1.37 4.797<0.001應對策略9.53±1.72 9.74±2.02?0.507 0.614 13.29±1.83 11.25±2.04 4.627<0.001總分67.24±6.44 70.00±8.34?1.625 0.108 100.45±8.49 84.45±8.53 8.187<0.001

2.2 兩組腦卒中照顧者獲益感問卷得分比較（見表2）

表2 兩組腦卒中照顧者獲益感問卷得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組腦卒中照顧者獲益感問卷得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P人數(shù)38 39干預前77.87±7.32 78.77±9.79?0.456>0.05干預8 周后86.63±7.38 80.41±9.89 3.132<0.05

2.3 兩組主要照顧者ZBI 得分比較（見表3）

表3 兩組主要照顧者ZBI 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組主要照顧者ZBI 得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P人數(shù)38 39干預前41.26±8.01 39.74±9.30 0.767>0.05干預8 周后32.45±8.53 37.64±9.13?2.579<0.05

3 討論

3.1 采用互聯(lián)網(wǎng)+IMB 模型進行護理干預可提高缺血性腦卒中病人主要照顧者綜合照顧能力 本研究結果顯示，干預后觀察組腦卒中照顧者綜合照顧能力評估問卷得分高于對照組（P<0.001），表明采用互聯(lián)網(wǎng)+IMB 模型進行護理干預可提高缺血性腦卒中病人主要照顧者綜合照顧能力，與陳瑩等[16]研究結果類似。本研究以互聯(lián)網(wǎng)為載體，為觀察組照顧者提供全面而系統(tǒng)的腦卒中基礎知識，成為其照顧病人的理論支撐；采用一對一動機性訪談方式使照顧者正視親人生病的事實，鼓勵其述說自身承受的壓力，引導其思考疾病發(fā)生原因，激發(fā)照顧者責任感，以飽滿熱情扮演照顧者角色。IMB 模型強調信息、動機共同作用于行為技能可以更好地促使行為發(fā)生改變[7]。在行為技能方面，本研究從循證角度出發(fā)，結合病人疾病特點，采用線上理論培訓、線下實踐操作的形式幫助照顧者掌握疾病相關照顧技能和應對策略。而常規(guī)護理方式未注重信息、動機、行為之間的內在聯(lián)系，往往忽視照顧者的照顧動機和心理感受，易使照顧者陷入焦慮、恐懼狀態(tài)，難以很好地承擔照顧任務[17]。此外，互聯(lián)網(wǎng)+IMB模型干預將干預內容以視頻、漫畫等形式展示給照顧者，改變了以往乏味、單一的宣教形式，不僅極大地提高了照顧者的閱讀興趣，還使照顧者的學習不受時間和空間限制，提高了照顧者的專業(yè)知識水平[18]。

3.2 采用互聯(lián)網(wǎng)+IMB 模型進行護理干預可提高缺血性腦卒中病人主要照顧者的獲益感 本研究結果顯示，干預后觀察組主要照顧者腦卒中照顧者獲益感問卷得分高于對照組(P<0.05)，表明采用互聯(lián)網(wǎng)+IMB模型進行護理干預可提高缺血性腦卒中病人主要照顧者的獲益感，與Fu 等[19]研究結果一致。照顧者獲益感是指照顧者在照顧病人過程中感知到的益處[14]。當照顧者從積極角度看待照顧過程時，可使照顧者產(chǎn)生獲益感，進而促進照顧者身心健康[20]。由于干預前缺乏腦卒中相關知識和應對技能，照顧者照顧過程往往是盲目、機械的，只是單純地完成照顧任務，繁忙的照料工作使其不堪重負，難以產(chǎn)生獲益感。在互聯(lián)網(wǎng)+IMB 模型干預中，研究團隊成員通過在互聯(lián)網(wǎng)平臺上傳腦卒中病因、后遺癥等相關知識引導照顧者反思自身存在的不良生活習慣，使其更加注重自身及家人健康；每次實踐操作都增加了照顧者與病人的相處時間，使家庭成員間更加親近、團結。同時，實踐操作也提高了照顧者的照顧技能，使其感知到自身價值與成就感，進而產(chǎn)生獲益感。

3.3 采用互聯(lián)網(wǎng)+IMB 模型進行護理干預可降低缺血性腦卒中病人主要照顧者的照顧負擔 由于腦卒中病人存在不同程度功能障礙，照顧者在長期照顧工作中會產(chǎn)生較大的心理壓力和照顧負擔，嚴重影響照顧者身心健康，也不利于病人治療與康復。因此，關注照顧者心理健康狀況，減輕照顧者心理壓力和負擔已成為全球公共衛(wèi)生工作關注的重點[21]。本研究結果顯示，采用互聯(lián)網(wǎng)+IMB 模型進行護理干預能降低主要照顧者的照顧負擔，與Karahan 等[22]研究結果相一致。責任護士在動機性訪談過程中以共情、化解阻抗等動機訪談策略鼓勵照顧者表達自身感受，在言語間分析照顧者存在的心理負擔及來源，與照顧者探討問題的解決辦法，給予照顧者心理支持，緩解其照顧負擔。此外，已有研究顯示，照顧負擔與照顧能力存在相關性[6]，照顧能力越強，照顧負擔越輕。本研究采用互聯(lián)網(wǎng)+IMB 模型對照顧者進行護理干預，針對病人疾病特點和照顧需求，制定理論與實踐相結合的個性化干預方案，提高了照顧者的照顧能力，減輕了其對出院后的擔心和恐懼心理，減輕了照顧者負擔。

4 小結

本研究采用互聯(lián)網(wǎng)+IMB 模型對缺血性腦卒中病人的主要照顧者進行干預，采用理論與實踐相結合、線上與線下相對接的形式對主要照顧者進行知識宣教、動機訪談和個性化技能指導，提高了主要照顧者照顧能力和獲益感，減輕了照顧者照顧負擔。