劉鳳春，宋曉萌，李翠景，蘆文博，常 紅，張 婧

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

入職5 年內(nèi)的護(hù)士被稱為低年資護(hù)士，護(hù)理行業(yè)中低年資護(hù)士約占30%[1]，是臨床一線護(hù)理工作者的重要組成部分。以神經(jīng)內(nèi)科為例，低年資護(hù)士綜合能力和護(hù)理效能水平不足，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科急危重癥病人缺乏批判性思維的判斷[2],缺乏批判、提問和學(xué)習(xí)的過程，經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致臨床護(hù)理工作被動(dòng)。進(jìn)展性案例是一種根據(jù)臨床特點(diǎn)整合編寫的，體現(xiàn)病人病情變化,以護(hù)理情境動(dòng)態(tài)、持續(xù)性發(fā)展變化為特征的整體護(hù)理案例[3?6]。利用思維導(dǎo)圖進(jìn)行課程的教學(xué)設(shè)計(jì)，在頭腦中創(chuàng)造全景圖，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)所學(xué)和所教內(nèi)容的整體把握，可以根據(jù)教學(xué)過程和需要的實(shí)際情況做出具體、合理的調(diào)整。我院神經(jīng)內(nèi)科在護(hù)理臨床教學(xué)中將進(jìn)展性案例與思維導(dǎo)圖法進(jìn)行了深度融合，以提高低年資護(hù)士處理復(fù)雜臨床事件的能力，提高護(hù)理工作質(zhì)量，從而提升神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士臨床工作和業(yè)務(wù)創(chuàng)新的綜合素質(zhì)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014 年1 月—2016 年12 月入職我院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士24 名為對(duì)照組，男2 人，女22 人；年齡（22.83±1.66）歲；碩士1 名，本科8 名，專科15 名。選擇2017 年1 月?2019 年12 月入職的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士26名為試驗(yàn)組，男3 人，女23 人；年齡（22.92±1.77）歲；碩士2名，本科10名，專科14名。兩組神經(jīng)內(nèi)科低年資護(hù)士性別、年齡及學(xué)歷比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 培訓(xùn)方法 兩組授課內(nèi)容均為神經(jīng)內(nèi)科?？浦R(shí)，由同一教師授課。兩組案例素材均來源于臨床真實(shí)的護(hù)理病例。選擇急性腦血管病合并腦疝、呼吸衰竭、心律失常、精神行為異常等案例，每個(gè)月選擇1 個(gè)案例進(jìn)行培訓(xùn)，講解案例中所涉及的知識(shí)點(diǎn)。

1.2.1 對(duì)照組培訓(xùn)方法 采用傳統(tǒng)的案例分析法培訓(xùn)[7]。將選取的臨床真實(shí)案例情境一次性展示，授課前1 周將案例以及相關(guān)問題發(fā)送給護(hù)士，讓低年資護(hù)士帶著問題去學(xué)習(xí)案例中的臨床特點(diǎn)、急救措施、操作要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)，并找出問題的答案，由帶教老師教學(xué)點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 試驗(yàn)組培訓(xùn)方法 將選取的臨床真實(shí)案例按照病人從入院到出院病情動(dòng)態(tài)發(fā)展、疾病轉(zhuǎn)歸的整體情況，從護(hù)理工作的角度，進(jìn)行合理剪輯，制作成進(jìn)展性案例。每個(gè)進(jìn)展性案例設(shè)置多幕情境，每個(gè)情境對(duì)應(yīng)1 個(gè)或2 個(gè)問題。所涉及知識(shí)點(diǎn)使用思維導(dǎo)圖分析講解。

1.2.2.1 課前回顧 回顧上一次教學(xué)內(nèi)容，教師與低年資護(hù)士進(jìn)行溝通，同時(shí)讓低年資護(hù)士提出疑問，結(jié)合1 個(gè)月的護(hù)理臨床工作對(duì)于所發(fā)現(xiàn)的疑難問題在課前進(jìn)行分析、總結(jié)，起到承上啟下的作用。

1.2.2.2 具體實(shí)施 進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法的實(shí)施是病人從入院到轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)病情變化，包含多個(gè)案例情節(jié)，根據(jù)每個(gè)情節(jié)的護(hù)理問題引出相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，應(yīng)用思維導(dǎo)圖將知識(shí)點(diǎn)展現(xiàn)、講解和互動(dòng)。①案例情節(jié)1：病人，男，50 歲，主因“右側(cè)肢體無力、言語含糊4 h”在急診綠色通道靜脈溶栓后收入神經(jīng)內(nèi)科，右側(cè)肢體4 級(jí)，吞咽功能5 級(jí)留置胃管。提問“該病人護(hù)理觀察要點(diǎn)是什么？針對(duì)觀察要點(diǎn)如何進(jìn)行宣教？”考查低年資護(hù)士對(duì)腦梗死溶栓后出血的觀察要點(diǎn)，從思維導(dǎo)圖引出基礎(chǔ)知識(shí)、溶栓藥物的應(yīng)用，引導(dǎo)低年資護(hù)士以病人安全的角度去思考如何評(píng)估和發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題。②案例情節(jié)2：病人入科溶栓8 h 后，夜間發(fā)生譫妄，煩躁，自覺右側(cè)肢體無力較前加重。提問“作為夜班護(hù)士，首要的處理措施是什么？考慮病人發(fā)生了什么？”引導(dǎo)低年資護(hù)士思考如何評(píng)估病人病情變化，引導(dǎo)出神經(jīng)科血管血管分布支配區(qū)域臨床表現(xiàn)，預(yù)見性分析臨床護(hù)理存在的各種風(fēng)險(xiǎn)。③案例情節(jié)3：病人急查CT 返回病房后出現(xiàn)意識(shí)不清、瞳孔不等大、右側(cè)肢體肌力1 級(jí)。提問“瞳孔不等大說明發(fā)生了什么？急救的首要任務(wù)并分析這樣做的原因”，引導(dǎo)低年資護(hù)士收集資料學(xué)習(xí)神經(jīng)科什么病人容易發(fā)生腦疝、腦疝的觀察要點(diǎn)，用思維導(dǎo)圖展現(xiàn)腦疝的分類以及臨床表現(xiàn)的區(qū)別。④案例情節(jié)4：病人深昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，呼吸緩慢。提問“作為護(hù)理人員該如何配合醫(yī)生和其他護(hù)理人員進(jìn)行搶救？”引導(dǎo)低年資護(hù)士掌握搶救時(shí)氣管插管的配合流程、注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)獨(dú)立思考和解決問題，以及感受急危重癥病情變化時(shí)搶救時(shí)間的寶貴和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。⑤案例情節(jié)5：病人氣管插管成功，家屬十分焦慮擔(dān)心。提問“如何監(jiān)測病人的病情變化，提供進(jìn)一步的生命支持？如何轉(zhuǎn)運(yùn)病人？思考該怎樣與病人家屬溝通？”低年資護(hù)士討論提出護(hù)理計(jì)劃，教師引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行批判性地分析，通過與教科書和臨床實(shí)踐的護(hù)理措施比較，重新評(píng)估和修改護(hù)理計(jì)劃，并學(xué)習(xí)如何轉(zhuǎn)運(yùn)人工氣道病人及人工氣道病人發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防護(hù)。⑥案例情節(jié)6：術(shù)后14 d 病人從ICU 轉(zhuǎn)入病區(qū)，生命體征平穩(wěn)，嗜睡狀態(tài)，氣管切開。提問“鞏固氣管插管的吸痰操作技術(shù)”，低年資護(hù)士現(xiàn)場演示，教師進(jìn)行指導(dǎo)。⑦案例情節(jié)7：10 d 后病人轉(zhuǎn)入康復(fù)科，進(jìn)一步康復(fù)治療。提問“如何制訂病人及家屬的出院護(hù)理計(jì)劃？”針對(duì)病人護(hù)理問題做好預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向接收科室的護(hù)士進(jìn)行病情交班，以及針對(duì)家屬做好出院計(jì)劃、健康宣教等護(hù)理工作。

1.2.2.3 討論 再次結(jié)合進(jìn)展性案例中幾個(gè)重要的護(hù)理問題、相關(guān)知識(shí)以及思維導(dǎo)圖中的所有臨床知識(shí)點(diǎn)，進(jìn)行整合討論，使護(hù)士切身融入病人各個(gè)病情變化情景中，提升專科知識(shí)及對(duì)預(yù)見性問題的批判性思維能力。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 批判性思維能力 培訓(xùn)前及培訓(xùn)1 年后采用中文版批判性思維能力測評(píng)量表（CTDI?CV）[8]評(píng)價(jià)低年資護(hù)士的批判性思維能力。CTDI?CV 包括7 個(gè)維度，每個(gè)維度10 個(gè)條目，采用Likert 6 級(jí)計(jì)分，總分為70～420 分，評(píng)分211～280 分為批判性思維傾向較弱，>280 分為正性批判性思維，>350 分為批判性思維傾向感較強(qiáng)。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.90,內(nèi)容效度為0.89，具有較好的信效度[9]。

1.3.2 護(hù)士病情觀察能力 自行設(shè)計(jì)病情觀察能力評(píng)測表，包括對(duì)病人的病情評(píng)估（30 分）、問題確定（30分）及處理（40 分）3 個(gè)方面。

1.3.3 學(xué)習(xí)成績 培訓(xùn)結(jié)束后安排統(tǒng)一的限時(shí)閉卷答題考試，題型分為客觀題（50 分）、主觀題（50 分），主要考核護(hù)士的?？浦R(shí)及綜合應(yīng)用能力，可反映低年資護(hù)士對(duì)知識(shí)的記憶和綜合應(yīng)用能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)（百分比）表示。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士批判性思維能力比較（見表1）

表1 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士批判性思維能力得分比較(±s) 單位：分

表1 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士批判性思維能力得分比較(±s) 單位：分

與本組培訓(xùn)前比較，①P<0.05。

時(shí)間培訓(xùn)前分析能力30.88±0.38 30.65±0.36>0.05 35.71±0.59①39.92±0.73①<0.05總分222.17±1.45 228.38±1.28>0.05 261.04±1.42①291.27±3.32①<0.05組別對(duì)照組試驗(yàn)組P對(duì)照組試驗(yàn)組P組別對(duì)照組試驗(yàn)組P對(duì)照組試驗(yàn)組P人數(shù)24 26培訓(xùn)1 年后24 26求知欲33.58±0.69 33.65±0.56>0.05 35.50±0.66①41.69±0.83①<0.05時(shí)間培訓(xùn)前培訓(xùn)1 年后系統(tǒng)化能力31.79±0.51 32.19±0.52>0.05 36.50±0.72①39.88±0.91①<0.05尋找真相33.17±0.61 33.19±0.65>0.05 39.75±0.43①43.65±0.76①<0.05思維自信心30.58±0.35 30.54±0.33>0.05 35.88±0.58①40.54±0.86①<0.05開放思維34.42±0.57 35.69±0.35>0.05 40.50±0.57①43.50±0.76①<0.05認(rèn)知成熟度32.75±0.40 32.46±0.54>0.05 37.21±0.48①42.08±0.84①<0.05

2.2 兩組護(hù)士病情觀察能力比較（見表2）

表2 培訓(xùn)1 年后兩組護(hù)士病情觀察能力得分比較(±s) 單位：分

表2 培訓(xùn)1 年后兩組護(hù)士病情觀察能力得分比較(±s) 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組P人數(shù)24 26病情評(píng)估21.22±0.61 23.46±0.50<0.05問題確定20.67±0.37 22.04±0.52<0.05處理28.88±0.83 30.85±0.54<0.05總分70.88±1.21 76.35±1.39<0.05

2.3 兩組護(hù)士學(xué)習(xí)成績比較（見表3）

表3 兩組護(hù)士學(xué)習(xí)成績比較(±s) 單位：分

表3 兩組護(hù)士學(xué)習(xí)成績比較(±s) 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組P人數(shù)24 26客觀題37.29±0.72 41.08±0.73<0.05主觀題36.13±0.86 39.85±0.75<0.05總分73.42±0.96 80.92±1.12<0.05

3 討論

3.1 進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法可以提高低年資護(hù)士的批判性思維能力 批判性思維能力是護(hù)士臨床思維能力的重要方面，被公認(rèn)為是現(xiàn)代臨床護(hù)士的核心能力之一[10?11]，需要護(hù)士通過提高知識(shí)水平和積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來獲得[12]。進(jìn)展性案例教學(xué)法可有效促進(jìn)學(xué)員的臨床推理和批判性思維能力的建立和發(fā)展[13?14]。進(jìn)展性案例以臨床真實(shí)整體化案例為素材，再結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)，既豐富了低年資護(hù)士的臨床閱歷，又提高了面對(duì)急危重癥的心理應(yīng)對(duì)能力。通過對(duì)典型情節(jié)的逐層抽絲剝繭，討論中教師善于發(fā)現(xiàn)低年資護(hù)士與進(jìn)展性案例相關(guān)的專科知識(shí)聯(lián)想亮點(diǎn),構(gòu)建知識(shí)體系，并予以引導(dǎo),提高了臨床推理和預(yù)見性思維能力。通過在不同疾病護(hù)理的學(xué)習(xí)中重復(fù)此教學(xué)模式，使低年資護(hù)士逐漸嘗試挑戰(zhàn)權(quán)威，能夠獨(dú)立思考和獨(dú)立解決問題，從而提高了低年資護(hù)士的批判性思維能力[5]。

3.2 進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法可以提升神經(jīng)內(nèi)科低年資護(hù)士護(hù)理效能 低年資護(hù)士為臨床護(hù)理的主力軍，護(hù)理核心能力直接影響護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量[15?16]。由于神經(jīng)內(nèi)科病人病情具有復(fù)雜性、急危重癥病人多、突發(fā)事件發(fā)生率高等特點(diǎn)，要求低年資護(hù)士值班期間具有較高的綜合能力和護(hù)理效能，第一時(shí)間將病情觀察評(píng)估反饋給醫(yī)生，同時(shí)需要判斷準(zhǔn)確，為救治病人爭分奪秒。進(jìn)展性護(hù)理案例中的展開問題從臨床護(hù)理角度提出，符合臨床低年資護(hù)士的角色職能，提高護(hù)士?？撇∏橛^察能力；再結(jié)合以神經(jīng)內(nèi)科疾病典型的進(jìn)展性案例為核心的思維導(dǎo)圖構(gòu)建，幫助低年資護(hù)士以病例動(dòng)態(tài)發(fā)展的主要癥狀為重點(diǎn)主干知識(shí)，掌握?？浦R(shí)要點(diǎn)之間的邏輯性和關(guān)聯(lián)性，打破學(xué)生時(shí)期的死記硬背，使護(hù)理知識(shí)整體化、邏輯化，更適用于理論聯(lián)系臨床實(shí)際，提升了低年資護(hù)士的綜合護(hù)理效能。

4 小結(jié)

臨床學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的最后階段，具有綜合性、實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)[17]，是培養(yǎng)臨床思維能力的重要時(shí)期[18],也是低年資護(hù)士提高工作能力的關(guān)鍵時(shí)期。護(hù)理人員經(jīng)過5 年的系統(tǒng)培訓(xùn)和有效考核，不僅具備過硬的專業(yè)技術(shù)，還將擁有全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理綜合效能。進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科低年資護(hù)士中的聯(lián)合應(yīng)用可以讓低年資護(hù)士根據(jù)連貫性的臨床案例特點(diǎn)帶著問題去分析病人的疾病特點(diǎn)、護(hù)理措施、注意要點(diǎn)，并找出整套護(hù)理問題的答案，幫助低年資護(hù)士系統(tǒng)掌握神經(jīng)內(nèi)科各類疾病的整體化護(hù)理知識(shí)[19]。在神經(jīng)內(nèi)科低年資護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法，顯示出了較好的教學(xué)效果，提高了低年資護(hù)士的批判性思維能力、病情觀察能力、專業(yè)知識(shí)水平。本次研究也存在不足之處，樣本量少、時(shí)間周期短，對(duì)提高護(hù)士的綜合能力和護(hù)理效能是有限的；進(jìn)展性案例教學(xué)還未成熟，包括案例的編寫、實(shí)施、評(píng)價(jià)等還處在探索階段，進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖是新的教學(xué)模式，需要護(hù)理教育專家進(jìn)一步探索[20?21]，讓更多的護(hù)士從中獲益，提升低年資護(hù)士臨床護(hù)理能力，使之盡快成為科室業(yè)務(wù)、教學(xué)及科研骨干。