張寶月，侯尚妍

四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院，四川 610041

蛛網(wǎng)膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下隙引起的一種臨床綜合征，85%的SAH是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起，即動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血（aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH）[1]。病人神經(jīng)功能狀態(tài)，尤其是其意識(shí)水平是決定SAH 病人預(yù)后的最重要因素[2]。隨著健康中國(guó)政策實(shí)施的不斷深化，人民群眾對(duì)全方位、全周期的健康服務(wù)要求不斷提高[3]。近些年，SAH 病人死亡率呈逐年下降趨勢(shì)[4]，但也有部分病人因認(rèn)知功能障礙無法回歸社會(huì)，生活能力和生活質(zhì)量降低，成為當(dāng)下醫(yī)療體系關(guān)注的重要問題[5]。對(duì)病人實(shí)施包括醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（multi?disciplinary team，MDT）診療模式對(duì)改善aSAH 病人臨床轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院神經(jīng)外科2018 年10 月—2019 年8 月收治的139 例aSAH 病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》aSAH 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 且 經(jīng)CT 血 管 造 影（CT angiography，CTA）或 數(shù) 字 減 影 血 管 造 影（digital subtraction angiography，DSA）確診；②年齡≥18 歲；③語言溝通正常，閱讀和理解能力良好；④入院前未進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛治療；⑤病人及家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎及凝血功能障礙疾?。虎诨加猩窠?jīng)功能缺損或神經(jīng)性疾??；③妊娠或哺乳期病人；④病人及家屬不同意或中途退出研究。將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的139 例aSAH 病人按照入院順序進(jìn)行編號(hào)，在SPSS 17.0 軟件中生成139 個(gè)隨機(jī)數(shù)字，并通過軟件編程功能基于隨機(jī)數(shù)字分組，試驗(yàn)組70 例，對(duì)照組69 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較（n=139)

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施神經(jīng)外科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常規(guī)診療方案，對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前護(hù)理、術(shù)后飲食指導(dǎo)、心理和康復(fù)指導(dǎo)、出院宣教和康復(fù)隨訪等常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施MDT 診療模式。

1.2.2.1 成立MDT 診療模式團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)共11 人，包括神經(jīng)外科醫(yī)生2 名，神經(jīng)介入科醫(yī)生1 名，放射科醫(yī)生1 名，神經(jīng)外科護(hù)理專家1 名，疼痛?？谱o(hù)士1 名，心理專科護(hù)士1 名，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士1 名，康復(fù)?？谱o(hù)士1名，康復(fù)治療師1 名，心理咨詢師1 名；本科2 名，碩士5名，博士4 名；副高及以上職稱6 名。首先對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行學(xué)科融合診療及護(hù)理流程培訓(xùn)，明確各成員工作內(nèi)容及職責(zé)：神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)介入科醫(yī)生及放射科醫(yī)生共同負(fù)責(zé)制定病人手術(shù)及治療方案，不同方向?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)在神經(jīng)外科護(hù)理專家?guī)ьI(lǐng)下對(duì)病人病情進(jìn)行觀察并完成以病人為中心的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，同時(shí)，疼痛?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)、規(guī)范病人疼痛護(hù)理流程，康復(fù)治療師及康復(fù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人術(shù)后早期功能鍛煉，心理咨詢師及心理?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)病人的心理咨詢并指導(dǎo)家屬給予病人有效的家庭社會(huì)支持。研究期間每周組織2 次討論會(huì)，針對(duì)病人治療及康復(fù)過程中出現(xiàn)的不同專科沖突問題進(jìn)行交流，團(tuán)隊(duì)成員從病人整體出發(fā)制定治療及護(hù)理方案并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，通過多學(xué)科交叉融合，采取最佳方案對(duì)病人進(jìn)行治療和護(hù)理。

1.2.2.2 規(guī)范疼痛護(hù)理流程 aSAH 病人疼痛時(shí)易躁動(dòng)且多數(shù)病人病情較重，通常無法配合護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛?？谱o(hù)士通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行循證[6?7]，并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)討論決定采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）進(jìn)行疼痛評(píng)估，量表內(nèi)容包括觀察病人面部表情、肢體活動(dòng)、肌肉緊張程度、通氣順應(yīng)性或發(fā)聲4 個(gè)方面，每個(gè)方面0～2 分，總分0～8 分，得分越高說明病人疼痛越強(qiáng)烈。根據(jù)CPOT 得分給予病人針對(duì)性治療及護(hù)理，評(píng)分2～4 分時(shí)給予病人物理鎮(zhèn)痛，包括采用冰袋或降溫貼緩解疼痛，期間觀察病人局部皮膚有無發(fā)紅、發(fā)紅范圍是否變化等防止皮膚凍傷；評(píng)分5 分或6 分且疼痛不能緩解時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)靜；評(píng)分7 分或8 分時(shí)，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，期間實(shí)時(shí)觀察病人呼吸、心率和血壓狀況。

1.2.2.3 術(shù)后早期頭部亞低溫處理 康復(fù)治療師及康復(fù)專科護(hù)士對(duì)病人病情進(jìn)行評(píng)估，為術(shù)后伴有腦水腫的病人及早佩戴冰帽進(jìn)行頭部降溫，監(jiān)測(cè)鼓膜溫度，按照每小時(shí)0.5～1.0 ℃進(jìn)行降溫護(hù)理，將顱腦溫度控制為34.0～35.0 ℃，中心溫度控制為36.5～37.0 ℃，并遵醫(yī)囑給予病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，提高病人對(duì)低溫的耐受性，降低病人應(yīng)激反應(yīng)；對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)4 d 的頭部亞低溫處理后，按照4 h 復(fù)溫1.0 ℃。治療過程中嚴(yán)密觀察病人病情，評(píng)估病人并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2.4 術(shù)后康復(fù)及心理指導(dǎo) 密切關(guān)注病人生命體征及意識(shí)、血氧飽和度、血容量等指標(biāo)，遵醫(yī)囑給予尼莫地平等藥物治療血管痙攣以改善aSAH 病人預(yù)后，防止局灶性神經(jīng)功能缺損綜合征（DCI）發(fā)生；及時(shí)掌握病人心理狀況，針對(duì)出現(xiàn)的心理問題結(jié)合病人文化程度、接受能力，給予病人及家屬個(gè)性化的護(hù)理和預(yù)后相關(guān)指導(dǎo)；按照病人術(shù)后情況調(diào)整體位并固定頭部位置，保持病房光線柔和、安靜，指導(dǎo)病人清淡飲食、多攝入蔬菜等富含纖維素和維生素的食物以促進(jìn)排便，提高病人抵抗力，加強(qiáng)保暖，防止受寒，避免導(dǎo)致劇烈咳嗽或打噴嚏引起顱內(nèi)壓升高，預(yù)防病人再出血。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①疼痛程度：干預(yù)前及干預(yù)7 d 后采用CPOT 對(duì) 兩 組 病 人 進(jìn) 行 評(píng) 價(jià)，量 表Cronbach′s α 系數(shù)為0.903，信度為0.864～0.986[8]。②昏迷程度：干預(yù)前及干預(yù)7 d 后采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)，該量表用于評(píng)估病人昏迷程度，包括睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)3個(gè)維度，總分0～5 分，得分越高表示意識(shí)狀態(tài)越好。該量表用于神經(jīng)外科病人中的Cronbach′s α 系數(shù)為0.923，信度為0.973～0.979[9]。③活動(dòng)能力：干預(yù)前及干預(yù)7 d 后采用日常活動(dòng)能力量表(ADL)對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共10 個(gè)條目，滿分100 分，得分越高表 示 病 人 日 常 活 動(dòng) 能 力 越 好，Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.966，信度為0.598～0.902[10]。④臨床療效：干預(yù)前及干預(yù)7 d 后采用Hunt?Hess 量表對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)SAH 病人的癥狀分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，評(píng)價(jià)等級(jí)越高表示 病 人 臨 床 狀 況 越 嚴(yán) 重，量 表Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.903，信度為0.844～0.940[11]。⑤認(rèn)知功能障礙：病人出院3 個(gè)月、6 個(gè)月后采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力方面的認(rèn)知評(píng)估，滿分30 分，≥26 分表示認(rèn)知功能正常,18～25 分表示輕度認(rèn)知功能障礙,10～17 分表示中度認(rèn)知功能障礙，<10 分表示重度認(rèn)知功能障礙，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.818，重測(cè)信度為0.857。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后CPOT、GOS、ADL 評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后CPOT、GOS、ADL 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后CPOT、GOS、ADL 評(píng)分比較（±s） 單位：分

與干預(yù)前比較，① P<0.05；與對(duì)照組同期比較，② P<0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組ADL 評(píng)分62.08±2.87 64.92±2.05①61.73±3.18 65.78±2.65①②時(shí)間干預(yù)前干預(yù)7 d 后干預(yù)前干預(yù)7 d 后例數(shù)69 69 70 70 CPOT 評(píng)分3.43±1.24 2.56±1.09①3.65±1.63 1.78±1.37①②GOS 評(píng)分2.39±1.19 3.67±1.34①2.24±0.93 4.22±1.11①②

2.2 兩組病人干預(yù)前后Hunt?Hess 分級(jí)比較（見 表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后Hunt?Hess 分級(jí)比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人出院后MoCA 評(píng)分比較（見表4）

表4 兩組病人出院后MoCA 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人出院后MoCA 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)69 70出院3 個(gè)月23.67±3.41 25.46±1.46?3.920 0.038出院6 個(gè)月24.56±3.56 26.78±3.34?4.050 0.031 P 0.077 0.002

3 討論

動(dòng)脈瘤形成原因復(fù)雜、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥較多、再出血后病死率和致殘率較高，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)[12]，病人多處于肩負(fù)家庭責(zé)任并創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值的重要時(shí)期，術(shù)后急需盡快回歸社會(huì)、恢復(fù)心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。頭部劇烈疼痛是aSAH 病人最主要的臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致病人情緒躁動(dòng)、睡眠障礙及血壓升高，增加病人腦部再出血發(fā)生率。目前對(duì)于疼痛病人的護(hù)理主要是遵醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行對(duì)癥支持治療、生命體征監(jiān)測(cè)等常規(guī)護(hù)理[13]。近幾年，我國(guó)開始逐漸規(guī)范疼痛護(hù)理管理流程[7]，但aSAH 病人疼痛時(shí)極為躁動(dòng)且多數(shù)病情較為嚴(yán)重，通常無法配合護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估，尤其是重癥病人常存在神經(jīng)功能損傷、語言溝通能力喪失、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用以及認(rèn)知障礙，疼痛程度評(píng)估更為困難[14]。本研究成立MDT 診療團(tuán)隊(duì)，在多學(xué)科治療、護(hù)理的過程中對(duì)SAH 病人實(shí)施規(guī)范的疼痛護(hù)理流程，通過采用CPOT 進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)不同疼痛程度病人采取個(gè)性化護(hù)理措施以緩解病人疼痛，有利于減少病人不適的生理、心理狀態(tài)。

SAH 病人通常伴有腦膜刺激征陽性、頭暈、惡心、嘔吐等臨床癥狀，進(jìn)而引起多種并發(fā)癥，已有研究表明，病人手術(shù)治療同時(shí)給予頭部亞低溫處理，可有效控制SAH，從而及時(shí)預(yù)防腦積水等并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)[15]。影響病人頭部亞低溫治療效果的因素有治療開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和復(fù)溫時(shí)間以及并發(fā)癥處理等。本研究對(duì)試驗(yàn)組病人盡早開始亞低溫治療，并以恒定速度進(jìn)行復(fù)溫，干預(yù)后兩組病人CPOT 評(píng)分低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；GOS 評(píng)分和ADL 評(píng)分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組Hunt?Hess 分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

認(rèn)知功能障礙是SAH 病人主要并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為記憶力、注意力和定向力以及語言功能等方面受損，盡管部分病人神經(jīng)功能恢復(fù)良好，但仍存在因認(rèn)知功能障礙無法回歸社會(huì)，生活質(zhì)量和社會(huì)生活能力受到影響的問題[5]。本研究采用對(duì)SAH 后輕度認(rèn)知功能障礙靈敏度和特異度較高的MoCA 對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組病人出院3個(gè)月、6個(gè)月后評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），說明試驗(yàn)組認(rèn)知功能障礙輕于對(duì)照組。