陳國(guó)立，黃一樂(lè)，陳哲穎，周亞芬

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院,上海 200127

核心體溫是指機(jī)體深部重要臟器溫度，正常人核心體溫為36.5～37.5 ℃。圍術(shù)期低體溫是指由于各種原因?qū)е虏∪朔怯?jì)劃性體溫下降致使核心體溫<36.0 ℃的現(xiàn)象[1]。圍術(shù)期低體溫發(fā)生率較高，影響因素眾多，手術(shù)病人發(fā)生圍術(shù)期低體溫可能會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)、疼痛、凝血功能異常、心律失常、切口感染等并發(fā)癥[2]。根治性全膀胱切除術(shù)及尿道改流是治療膀胱癌最有效方式，而機(jī)器人全膀胱切除術(shù)（RARC）代表了膀胱癌根治術(shù)最新技術(shù)和前沿水平，其給病人治療帶來(lái)了便利，但也存在病人高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、二氧化碳（CO2）氣腹時(shí)間長(zhǎng)、特殊體位影響普通型號(hào)加溫毯加溫效果等問(wèn)題，容易導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫發(fā)生[3]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，更注重過(guò)程管理、細(xì)節(jié)管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種管理方法，它能夠通過(guò)分析護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出針對(duì)性改進(jìn)措施，從而提高護(hù)理質(zhì)量[4]。本研究探討了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)降低RARC 病人圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年7 月—2020 年7 月于我院手術(shù)室行RARC 的病人216 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，無(wú)智力障礙；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為1 級(jí)或2 級(jí)；完全知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在全身麻醉禁忌證；存在明顯心、肝、腎等疾??；存在精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；有甲狀腺疾病及甲狀腺手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組（120 例）和對(duì)照組（96 例）。所有病人均為截石位。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，包括術(shù)前設(shè)定手術(shù)室溫度為22.0～24.0 ℃，病人進(jìn)入手術(shù)室后給予棉被保暖，對(duì)術(shù)中常規(guī)輸注的液體、血液及沖洗液加溫處理，術(shù)中使用平臥位全身型充氣式加溫毯并設(shè)定38.0 ℃大風(fēng)量至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后及時(shí)為病人穿衣蓋被等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)，具體措施如下。

1.2.2.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理小組 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員共7 名，包括機(jī)器人手術(shù)專科組成員與手術(shù)病人體溫管理人員。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)活動(dòng)監(jiān)督和指導(dǎo)，組員負(fù)責(zé)具體措施的安排與實(shí)施。

1.2.2.2 針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行根因分析 回顧性分析2017年1 月—2017 年7 月于我院手術(shù)室進(jìn)行RARC 的60 例病人資料，病人圍術(shù)期低體溫發(fā)生率為46.67%，術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為41.67%。病人圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)高發(fā)原因包括環(huán)境因素（手術(shù)室環(huán)境溫度過(guò)低）、病人因素（高齡、全身狀況差、基礎(chǔ)疾病多）、手術(shù)因素（手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、麻醉時(shí)間長(zhǎng)、CO2氣腹時(shí)間長(zhǎng)）、預(yù)防措施相關(guān)因素（術(shù)前預(yù)保溫措施落實(shí)率低、平臥位加溫毯與截石位手術(shù)不匹配、術(shù)中充氣式加溫毯模式調(diào)節(jié)不當(dāng)）。1.2.2.3 制定質(zhì)量改進(jìn)措施 針對(duì)護(hù)理可調(diào)控的預(yù)防措施相關(guān)因素從3 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定改進(jìn)措施。①根據(jù)RARC 手術(shù)體位（截石位，雙手固定于軀干兩側(cè)）選擇膀胱截石位型身下充氣式加溫毯, 在不影響手術(shù)及消毒范圍前提下，最大限度地增加熱空氣對(duì)流加溫有效范圍。②病人麻醉誘導(dǎo)前將充氣式加溫毯參數(shù)調(diào)至“38.0 ℃，高風(fēng)速”模式，至少進(jìn)行20 min 預(yù)保溫。病人麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行鼻咽溫持續(xù)監(jiān)測(cè)。③根據(jù)核心體溫分段式調(diào)節(jié)充氣式加溫毯參數(shù)，即核心體溫<36.0 ℃時(shí)調(diào)至“43.0 ℃，高風(fēng)速”模式；核心體溫為36.0～<36.5 ℃時(shí)調(diào)至“38.0 ℃，高風(fēng)速”模式；核心體溫穩(wěn)定為36.5～<37.0 ℃時(shí)調(diào)至“38.0 ℃，低風(fēng)速”模式；核心體溫≥36.5 ℃且呈上升趨勢(shì)時(shí)調(diào)至“Standby”模式；核心體溫為37.0～<37.5 ℃時(shí)調(diào)至“Standby”模式；核心體溫≥37.5 ℃且呈上升趨勢(shì)時(shí)調(diào)至“Ambient”模式。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察病人麻醉誘導(dǎo)后即刻、誘導(dǎo)后30 min、誘導(dǎo)后1 h 和之后每小時(shí)直至病人出手術(shù)室前體溫變化趨勢(shì)以及出手術(shù)室前圍術(shù)期低體溫發(fā)生率與術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。①圍術(shù)期低體溫：即核心體溫<36.0 ℃。用病人鼻咽溫近似代表病人核心體溫，鼻咽溫測(cè)溫導(dǎo)管深度為病人鼻翼到對(duì)側(cè)下頜角距離，測(cè)量時(shí)間點(diǎn)為麻醉誘導(dǎo)后即刻、誘導(dǎo)后30 min、誘導(dǎo)后1 h及之后每小時(shí)直至病人出手術(shù)室前。②術(shù)后寒戰(zhàn)：巡回護(hù)士在病人麻醉蘇醒期進(jìn)行測(cè)量，寒戰(zhàn)等級(jí)根據(jù)Wrench 等[5]提出的 劃分標(biāo)準(zhǔn)分為5 級(jí)，0 級(jí)為沒(méi)有寒戰(zhàn)；1 級(jí)為豎毛或（和）外周血管收縮或（和）外周青紫，但無(wú)肉眼可見(jiàn)寒戰(zhàn)；2 級(jí)為僅1 組肌群顫抖；3 級(jí)為超過(guò)1 組肌群顫抖；4 級(jí)為全身顫抖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4 以及Ri386 3.4.2 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料服從正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn)，定量資料不服從正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較使用非參數(shù)檢驗(yàn)，多組間比較使用重復(fù)測(cè)量方差分析；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。使用單因素Logistic 回歸分析評(píng)估術(shù)中低體溫潛在危險(xiǎn)因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人體溫變化趨勢(shì)比較 兩組病人核心體溫均隨時(shí)間呈先下降再上升趨勢(shì)，其中對(duì)照組體溫持續(xù)下降至誘導(dǎo)后3 h，而觀察組僅下降至誘導(dǎo)后1 h，且從誘導(dǎo)后1 h 開(kāi)始，觀察組體溫一直高于對(duì)照組。麻醉誘導(dǎo)后3 h 對(duì)照組圍術(shù)期低體溫發(fā)生率不再增加；麻醉誘導(dǎo)后1 h 觀察組圍術(shù)期低體溫發(fā)生率不再增加。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人體溫變化趨勢(shì)比較

2.2 兩組病人圍術(shù)期低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與病人圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)的相關(guān)性分析 通過(guò)單因素Logistic 回歸分析圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的影響因素，探索持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)的相關(guān)性，結(jié)果顯示：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生相關(guān)，其余因素對(duì)圍術(shù)期體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是病人圍術(shù)期低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的保護(hù)因素。見(jiàn)表4。

表4 病人圍術(shù)期低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)的影響因素分析

3 討論

3.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效降低RARC 病人圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率 持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)是以全面質(zhì)量管理為基礎(chǔ)，注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)控制的管理方法，其優(yōu)點(diǎn)在于將常規(guī)技術(shù)予以改進(jìn)并根據(jù)臨床需求及時(shí)變化，從而使護(hù)理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，保證各階段護(hù)理質(zhì)量[4]。本研究針對(duì)RARC 病人圍術(shù)期體溫管理成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理小組，小組由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括機(jī)器人手術(shù)?？平M成員與手術(shù)病人體溫管理人員，明確了項(xiàng)目指導(dǎo)、項(xiàng)目監(jiān)督、項(xiàng)目實(shí)施等責(zé)任，能夠保證質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中各階段工作質(zhì)量，推動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)的平穩(wěn)運(yùn)行。研究期間針對(duì)RARC 病人圍術(shù)期低體溫發(fā)生率高的問(wèn)題進(jìn)行根因分析，明確手術(shù)室護(hù)理工作者可以著手進(jìn)行干預(yù)的影響因素，如病人術(shù)前預(yù)保溫落實(shí)率低、術(shù)中充氣式加溫毯模式調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)龋⑨槍?duì)以上影響因素從落實(shí)病人術(shù)前預(yù)保溫、選擇截石位手術(shù)專用充氣式加溫毯及術(shù)中分段式調(diào)節(jié)充氣式加溫毯參數(shù)3 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定整改措施，取得了良好效果，使RARC 病人圍術(shù)期低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率降低，表明科學(xué)、規(guī)范的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠有效降低RARC 病人圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。

3.2 充分、有效地利用充氣式加溫毯是減少RARC病人圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的關(guān)鍵 充氣式加溫毯是安全、有效、使用廣泛的主動(dòng)加溫方式[6?8]，本研究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的3 項(xiàng)措施均與充氣式加溫毯的充分利用有關(guān)。充氣式加溫毯的工作原理是加熱空氣后通過(guò)對(duì)流或接觸傳導(dǎo)提高病人機(jī)體溫度，減少病人熱量丟失，維持病人核心體溫處于正常范圍。從其工作原理可以看出，充氣式加溫毯的有效加溫面積與其提供的加溫效果密切相關(guān)[9]。目前臨床上廣泛使用的多為平臥位全身型充氣式加溫毯，在膀胱截石位手術(shù)中使用平臥位充氣式加溫毯時(shí)有效加溫面積只包含病人上半身，導(dǎo)致充氣式加溫毯加溫效果下降。因此本研究選用膀胱截石位型充氣式加溫毯，與平臥位全身型充氣式加溫毯相比，其有效加溫范圍覆蓋病人全身，加溫效果更好。

3.3 術(shù)前預(yù)保溫對(duì)減少RARC 病人圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生具有重要意義 術(shù)前預(yù)保溫是指在麻醉前采取主動(dòng)保溫措施對(duì)體表及外周組織給予20 min以上的預(yù)先保溫。術(shù)前預(yù)保溫可以使病人四肢和體表溫暖并“儲(chǔ)存”足夠熱量,降低核心溫度與外周溫度梯度, 減少甚至避免因熱量再分布導(dǎo)致體溫降低[1]。術(shù)前預(yù)保溫是目前被證明的唯一可有效阻止麻醉誘導(dǎo)后l h 內(nèi)病人核心溫度降低的措施[10]。國(guó)內(nèi)外手術(shù)病人體溫管理指南均強(qiáng)調(diào)術(shù)前預(yù)保溫對(duì)維持病人體溫穩(wěn)定具有重要作用，但我國(guó)手術(shù)病人術(shù)前預(yù)保溫開(kāi)展情況不容樂(lè)觀，首先表現(xiàn)為術(shù)前預(yù)保溫落實(shí)率低。章明陽(yáng)等[11]調(diào)查了廣東省85 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，僅23 所(27.06%)醫(yī)院手術(shù)室實(shí)施了預(yù)保溫，其原因可能為：①手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)病人術(shù)前預(yù)保溫認(rèn)知不足；②手術(shù)接臺(tái)時(shí)間緊，手術(shù)醫(yī)生配合度較差；③術(shù)前預(yù)保溫裝備配備不完善，尤其是在一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院等術(shù)前預(yù)保溫設(shè)備嚴(yán)重缺乏[12]；④術(shù)前預(yù)保溫的實(shí)施沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，以往手術(shù)室護(hù)理人員在實(shí)施術(shù)前預(yù)保溫時(shí)多根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)手術(shù)室并無(wú)病人術(shù)前預(yù)保溫標(biāo)準(zhǔn)操作流程。章明陽(yáng)等[13]通過(guò)循證護(hù)理方式總結(jié)出包含病人術(shù)前預(yù)保溫的設(shè)備選擇、時(shí)機(jī)選擇、溫度選擇和時(shí)長(zhǎng)要求等條目在內(nèi)的28 條循證護(hù)理證據(jù)，為臨床護(hù)理人員在病人圍術(shù)期體溫管理提供了循證依據(jù)。手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)重視術(shù)前預(yù)保溫，從而減少病人圍術(shù)期低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提升病人滿意度。

3.4 分段式調(diào)節(jié)充氣式加溫毯參數(shù)有利于維持病人術(shù)中體溫穩(wěn)定 目前臨床上廣泛應(yīng)用的充氣式加溫毯皆有不同溫度設(shè)置和風(fēng)速設(shè)置。陳晶晶等[14?15]研究表明，38.0 ℃更有利于維持手術(shù)患兒體溫平穩(wěn)，減少患兒炎癥反應(yīng)發(fā)生。而孫立群等[16]研究卻表明，充氣式加溫毯使用的溫度檔越高（最高溫度45.0 ℃），在維持嬰幼兒術(shù)中體溫恒定、降低低體溫發(fā)生率、縮短麻醉蘇醒時(shí)間等方面的效果越佳?？梢?jiàn)，最佳溫度和風(fēng)速搭配尚未統(tǒng)一。Miller 等[17?19]研究表明手術(shù)病人麻醉誘導(dǎo)后體溫變化會(huì)經(jīng)歷下降期、平臺(tái)期和上升期，下降期在麻醉誘導(dǎo)后1 h 內(nèi)，由于麻醉導(dǎo)致機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，機(jī)體產(chǎn)熱減少，散熱增加，熱量從核心區(qū)域向四周散失，病人核心體溫會(huì)快速下降1.0～1.5 ℃。隨著手術(shù)進(jìn)行，低體溫激發(fā)內(nèi)源性血管收縮以減少熱量進(jìn)一步散失，機(jī)體產(chǎn)熱與散熱重新達(dá)到平衡，此時(shí)病人體溫進(jìn)入平臺(tái)期。隨著手術(shù)完畢，機(jī)體組織暴露減少，體腔關(guān)閉，散熱減少，機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱，病人體溫進(jìn)入上升期。從手術(shù)病人術(shù)中體溫變化規(guī)律可以看出，充氣式加溫毯固定的溫度與風(fēng)速搭配并不適用于整個(gè)手術(shù)過(guò)程，在病人體溫快速下降時(shí)期需要充氣式加溫毯為病人提供大量熱量，但是在病人體溫穩(wěn)定或上升階段，繼續(xù)為病人提供大量熱量則可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)體溫過(guò)高，因此本研究在術(shù)中根據(jù)病人實(shí)時(shí)核心體溫狀況分段式調(diào)節(jié)充氣式加溫毯參數(shù)，有利于保證病人在體溫快速下降期通過(guò)高溫度和高風(fēng)速充氣式加溫毯及時(shí)獲得額外熱量，在病人需要的熱量減少時(shí)降低充氣式加溫毯的溫度或者風(fēng)速，在病人體溫穩(wěn)定或者處于上升期時(shí)加溫毯處于待機(jī)狀態(tài)，甚至當(dāng)病人體溫過(guò)高時(shí)可以開(kāi)啟加溫毯降溫功能。本研究結(jié)果表明，分段式調(diào)節(jié)充氣式加溫毯參數(shù)能夠有效維持病人術(shù)中體溫穩(wěn)定，降低圍術(shù)期低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生。

4 小結(jié)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作為一種科學(xué)、有效的質(zhì)量管理方法，能夠有效降低RARC 病人圍術(shù)期低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，維持病人術(shù)中體溫穩(wěn)定，保障圍術(shù)期病人安全。本研究樣本量較小、手術(shù)方式較為局限，如何將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法運(yùn)用到各種外科手術(shù)病人圍術(shù)期體溫管理是今后研究方向。