查慧賢，劉扣英，王 晨，顧則娟，解衛(wèi)平，黃 茂

1.南京醫(yī)科大學護理學院，江蘇 211100；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的、可預防和治療的疾病，是導致全球致殘率和死亡率增加的主要原因之一，造成了日益嚴重的社會和經濟負擔[1?2]。COPD 是我國人民死亡的第三大原因[3]，40 歲以上人群的COPD 患病率為13.7%[4]。肺康復（pulmonary rehabilitation,PR）是COPD 病人疾病管理的關鍵，旨在改善COPD 病人的生理和心理狀況并促進病人長期堅持有益健康的行為[5]。運動康復作為肺康復的核心被2020 慢阻肺全球倡議（GOLD）、美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）推薦為穩(wěn)定期COPD 病人的首選非藥物治療方法[5?6]。COPD 的運動康復主要包括全身性訓練和吸氣肌訓練[7]。最佳運動康復方案包括訓練的方式、強度和時長，應在遵循現(xiàn)有證據的基礎上達到個體化，以幫助病人實現(xiàn)最大獲益[8]。國外穩(wěn)定期COPD 病人運動康復研究起步較早，但各研究證據較為分散且質量有待考證[9]。我國相關研究尚處于起步階段，有學者對國外COPD 運動處方指南進行解讀[10]，但未運用循證方法對原始研究的證據進行分級且未形成推薦，缺乏對制訂運動康復方案具有指導性的研究[11]。本研究通過循證方法總結穩(wěn)定期COPD 病人運動康復的最佳證據，以期為我國醫(yī)護人員制訂穩(wěn)定期COPD 病人的運動康復方案提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/COPD”“運動/訓練/身體活動/運動康復/肺康復”“指南/共識/標準/管理/證據總結/系統(tǒng)評價”為中文檢索詞；以“chronic obstructive pulmonary disease/COPD/chronic airflow obstructive/obstructive lung disease”“exercise/train/rehabilitation/physical activity/physical therapy”“guideline/consensus/recommendation/statement/systematic review/meta?analysis”為英文檢索詞，系統(tǒng)檢索Up To Date、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數據庫、BMJ最佳臨床實踐網站、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫（NICE）、COPD 全球倡議（GOLD）官網、國際指南圖書館（GIN）官網、蘇格蘭校際指南網（SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）官網、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Pedro、中國知網（CNKI）、萬方數據庫和醫(yī)脈通中關于COPD 病人運動康復的所有指南、專家共識、推薦實踐和系統(tǒng)評價等。檢索時間為建 庫 至2020 年6 月15 日。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：研究對象為年齡≥18 歲，處于疾病穩(wěn)定期的COPD 病人（穩(wěn)定期定義為既往3 周無急性加重[6]）；干預措施為任何形式的在醫(yī)院、門診、家庭、社區(qū)實施的運動康復；文獻類型為指南、專家共識、推薦實踐和系統(tǒng)評價等。排除標準：非中英文文獻；信息不全、無法獲得全文、重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻質量評價

1.3.1 評價標準 ①指南：采用英國2012 年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）[12]進行評價。6 個領域中各條目均采用1～7 分進行評價，1 分表示很不同意，7 分表示很同意，每個領域得分等于各條目得分的總和，并標準化為該領域可能的最高分數的百分比。6 個領域得分均≥60%，判定該指南為A 級推薦；有領域得分<60%，且≥30%的領域數≥3 個，判定該指南為B 級推薦；得分<30%的領域數≥3 個，判定該指南為C 級推薦。②系統(tǒng)評價：采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）工具[13]進行評價。該評價工具共包括11 個條目，每個條目包括“是”“否”“不清楚”“未符合”4 個選項。③專家共識：采用2017 年版澳大利亞循證中心[14]制訂的標準進行評價，共包括7 個條目，每個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4 個選項。④推薦實踐：追溯其證據的原始文獻，并根據原始文獻類型采用相應的評價工具進行質量評價。

1.3.2 評價過程 由2 名研究人員根據文獻類型采用相應標準獨立進行評價，若雙方意見無法達成一致，則由第三方介入，最終達成納入或排除文獻的共識。若不同來源的證據結論發(fā)生沖突，按照循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻證據優(yōu)先原則納入。

1.4 證據評價 采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心2014 年版JBI 證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)[15]對納入的證據進行評價，根據證據來源研究設計類型，將證據等級劃分為Level 1～Level 5，在JBI FAME 結構指導下，根據證據的有效性、可行性、適宜性、臨床意義將證據推薦級別劃分為A 級（強推薦）或B 級（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 初步檢索獲得相關文獻2 851 篇，經過查重及嚴格核對納入及排除標準后，最終 納 入15 篇 文 獻[5?6,16?28]，包 括7 篇 指 南[6,16?21]、1 篇 專 家共 識[5]、2 篇 推 薦 實 踐[22?23]和5 篇 系 統(tǒng) 評 價[24?28]。文 獻 篩選流程及結果見圖1。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入7 篇指南[6,16?21]，質量評價結果見表2。

表2 指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統(tǒng)評價及推薦實踐的質量評價結果 本研究共納入5 篇系統(tǒng)評價[24?28]?？傮w質量較高，均予以納入。此外，本研究共納入2 篇推薦實踐[22?23]，其引證證據原始文獻為2 篇系統(tǒng)評價[29?30]，故對其原始文獻進行質量評價。系統(tǒng)評價的方法學質量評價結果見表3。

表3 系統(tǒng)評價的方法學質量評價結果

2.2.3 專家共識的質量評價結果 本研究共納入1 篇專家共識[5]，除條目3“所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心”的評價結果為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”，質量較高，予以納入。

2.3 證據匯總及描述 通過對納入證據進行匯總及整理，從運動康復的有效性和安全性、適宜人群、場所、原則、運動前評估、運動種類、時間方面總結了穩(wěn)定期COPD 病人運動康復總體要求的最佳證據，匯總結果見表4。基于美國運動醫(yī)學會推薦的FITT 原則[頻率（frequence）、強度（intensity）、時間（time）、方式（type）][20]總結穩(wěn)定期COPD 病人的運動康復處方，運動處方的最佳證據匯總見表5。

表4 穩(wěn)定期COPD 病人運動康復總體要求的最佳證據匯總

表5 穩(wěn)定期COPD 病人運動康復處方的最佳證據匯總

3 討論

在總體要求中，第1 條證據～第5 條證據匯總了穩(wěn)定期COPD 病人運動康復的有效性及安全性、適宜人群、場所和原則。穩(wěn)定期COPD 病人管理的主要目標為緩解癥狀并降低疾病急性發(fā)作風險，管理策略不應僅局限于藥物治療，還應輔以適當的非藥物干預[6]。運動訓練作為非藥物治療中的主要內容，對于穩(wěn)定期COPD 病人至關重要。Wuytack 等[28]通過合并10 篇隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，院外以社區(qū)或家庭為主要場所的運動康復和院內門診中進行的運動康復在改善COPD病人運動能力及生活質量方面差異無統(tǒng)計學意義。GOLD[6]指出，院外運動康復的周期和頻率應與院內保持一致，以保證兩者同樣有效。

第6 條證據～第8 條證據匯總了運動康復前的評估內容。功能性步行測試是目前評估心肺耐力的最常用方法，包括6 min 步行試驗、增量往返步行試驗、耐力穿梭行走測試、跑步機測試或測力計循環(huán)測試[5]。其中，6 min 步行試驗因操作簡便、重復性好、病人耐受性佳而被廣泛推薦使用。測試過程中可采用Borg 量表評價呼吸困難程度，根據病人測試結果調整運動處方[20]。

第9 條證據～第16 條證據匯總了不同運動種類的選擇。有氧訓練被認為是個體化運動康復的基礎，其目的是通過調節(jié)步行肌，改善心肺功能，從而增強COPD 病人活動能力，改善呼吸困難和疲勞癥狀[5,21]。運動康復推薦進行高強度有氧訓練，但部分病人很難達到目標強度或訓練時間，對于此類病人，可將高強度間歇訓練（HIIT）作為替代的運動方式[5,25]。在高強度訓練中規(guī)律穿插休息或低強度訓練，能夠更好地維持有氧訓練效果[31]，故在充分保障病人安全的情況下，建議COPD 病人進行高強度間歇有氧訓練。Liao 等[27]通過系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，與單獨進行有氧訓練相比，在有氧訓練中加入抗阻運動可以顯著改善病人癥狀、活動能力及肌肉力量，英國胸科協(xié)會[18]及ATS 指南[5]均建議病人同時進行有氧訓練和抗阻運動。下肢肌肉訓練被認為是COPD 病人運動康復的必備內容[32]，上肢訓練能夠改善COPD 病人上肢力量和耐力[33]。但有研究指出，已進行下肢訓練的病人，增加上肢訓練不會進一步改善病人呼吸困難程度和生活質量[22]。因此，對無須增加上肢肌肉耐力的COPD 病人，不推薦進行額外的上肢訓練。已有研究證實，平衡運動在中重度COPD病人運動康復中具有有效性[34]，且COPD 病人大多為老年人，老年人普遍存在平衡問題，美國運動醫(yī)學會推薦對此類病人行平衡訓練以預防跌倒發(fā)生[20]。Beau?mont 等[26]通過系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，在單純運動訓練過程中增加吸氣肌訓練無法帶來額外好處，多部指南均建議僅對存在吸氣肌無力的病人進行吸氣肌訓練[5,18,21]。中國傳統(tǒng)運動療法包括氣功、太極、五禽戲、八段錦等，多為中低強度有氧訓練，可以有效增強病人平衡和協(xié)調功能，改善病人肺功能、運動耐受性及生活質量[30]，但目前尚無對中國傳統(tǒng)運動療法的具體處方的權威推薦，后續(xù)仍需開展更多研究分析中國傳統(tǒng)運動療法的最佳方案[35]?；诂F(xiàn)有研究，本研究對有氧訓練、抗阻運動、間歇運動和吸氣肌訓練的具體運動處方進行總結，分別從頻率、時間、強度、方式匯總出12 條證據，有利于對穩(wěn)定期COPD 病人進行科學的運動康復指導。

第17 條證據總結了運動康復的最佳持續(xù)時間。目前研究對于運動康復的最佳持續(xù)時間尚未形成定論，GOLD[6]及英國胸科協(xié)會[18]均建議進行6～12 周的運動康復，ATS/ERS[5]認為應至少進行8～12 周的運動康復，美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南[21]提出較長時間（>12周）的運動康復能夠帶來更多益處。根據高質量證據優(yōu)先原則，本研究采納COPD 病人運動康復的最佳持續(xù)時間為6～12 周的證據。

4 小結

本研究匯總了穩(wěn)定期COPD 病人運動康復的最佳證據，包括運動康復的有效性和安全性、適宜人群、場所、原則、運動前評估、運動種類、時間，并基于美國運動醫(yī)學會制訂的FITT 原則匯總了運動康復處方的最佳證據，有利于為COPD 病人運動康復方案的制訂提供循證依據。目前研究多集中于運動康復短期效益，對效益的長期維持研究較少，對行6～12 周運動康復的COPD 病人進行隨訪發(fā)現(xiàn)，效果通常在干預后持續(xù)12～18 個月，隨后逐漸下降[18]。此外，有研究指出，COPD 病人運動康復過程中退出率高達33.3%，病人運動依從性較差[10]。因此，未來研究的一個重要領域是提高病人運動康復依從性，并進一步確定維持運動康復效益的最佳模型，以幫助病人實現(xiàn)長期獲益。