張姝壇，張文光，李 雪，裴香茹

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030000；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

病人參與病人安全(patients for patient safety,PFPS)是世界衛(wèi)生組織（WHO）2005 年提出的保障病人安全的重要策略[1?3]，是指充分發(fā)揮病人主體價值和核心作用，通過其主動參與行為，以協(xié)助醫(yī)務工作者減少和避免各種醫(yī)療安全問題，降低不良事件發(fā)生率，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，促進醫(yī)患關系和諧、有序發(fā)展[4?5]，具體包括參與安全防護、用藥安全、診治決策、不良事件監(jiān)督與報告、自我健康照護等[6]。護士引導是指具備一定專業(yè)素養(yǎng)的護士根據(jù)自身專業(yè)能力，采取各種利于促進病人參與的策略和手段，指導病人正確參與病人安全活動，并監(jiān)督和及時糾正病人參與行為。目前，國內(nèi)外對PFPS 的研究主要圍繞認知、態(tài)度、影響因素、參與策略等展開[7?11]，評價工具相關研究較少，而專門針對護士行為的評價工具較缺乏，不利于醫(yī)院PFPS工作的開展與管理。本研究以勝任力冰山理論模型（competency model）[12]為理論基礎，通過德爾菲法構建護士引導PFPS 行為評價指標體系，以期為我國醫(yī)療機構PFPS 工作的開展與管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 成立科研小組 科研小組由6 名成員組成，包括主任護師1 名，主管護師2 名，護理碩士研究生3 名。其中，主任護師和主管護師均具有多年臨床護理管理經(jīng)驗。小組成員主要負責查閱文獻、收集和分析資料、商討和確定各級評價指標、發(fā)放與回收專家咨詢問卷，以及整理、分析、討論和修改專家意見。

1.2 設計專家咨詢問卷 在查閱國內(nèi)外相關文獻基礎上，遵循系統(tǒng)性、科學性、可操作性等原則，以勝任力冰山理論模型[12]為理論基礎，同時參考葉旭春等[13]提出的“互動式PFPS 理論”、楊漢喜等[14]編制的“護士對PFPS 態(tài) 度 問 卷”以 及 朱 琴[15]構 建 的“PFPS 評 價 指標”，通過文獻分析、小組討論、半結(jié)構式訪談，確定護士引導PFPS 行為評價指標體系初稿，包括一級指標4項、二級指標9 項、三級指標42 項。制定第1 輪專家咨詢問卷，內(nèi)容分為4 部分。①卷首語：包括研究目的、研究意義、相關概念等；②指導語：注明問卷填寫要求；③項目咨詢：包括護士引導PFPS 行為評價指標體系中的一級指標、二級指標、三級指標及分值，請專家采用Likert 5 級評分法對指標重要性做出判斷，從“非常不重要”到“很重要”依次計1～5 分，并在每個指標后增加空白欄及備注，以供專家填寫修改意見；④專家情況調(diào)查表：包括專家年齡、學歷、職稱以及對研究內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)等。

1.3 選擇和確定咨詢專家 根據(jù)本研究特點和目的，選擇32 名知情同意、自愿參與咨詢的專家。專家納入標準：①副高級及以上技術職稱，或者中級職稱并具有碩士及以上學歷；②從事護理管理、臨床護理、醫(yī)院管理或公共衛(wèi)生管理工作10 年及以上；③對本課題有一定積極性，愿意在課題研究期間持續(xù)參與咨詢工作。

1.4 實施專家咨詢 本研究共完成2 輪專家咨詢，以面對面和電子郵件2 種方式發(fā)放和回收咨詢問卷。首先向選擇的32 名專家發(fā)放第1 輪專家咨詢問卷，根據(jù)專家提出的意見進行篩選、整理、修改、匯總與統(tǒng)計分析，并對相應指標進行增加、修改和刪除，同時附上專家意見匯總，包括采納及未采納意見的原因，形成第2輪專家咨詢問卷。2 輪咨詢指標篩選標準：重要性均分>3.5 分、滿 分 比>20% 以 及 變 異 系 數(shù)（CV）<0.25[16]。結(jié)合專家小組提出的意見，研究小組反復研究后對指標進行篩選。

1.5 統(tǒng)計學方法 利用Excel 2010 和SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進行處理和分析。定性資料采用頻數(shù)、百分率（%）進行描述；定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述。專家積極性采用問卷回收率和提出建議的專家參與率表示，專家權威程度采用權威系數(shù)表示，專家意見集中程度采用指標重要性得分和CV 表示，專家意見一致性采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）表示，Kendall′s W 值越接近1，說明專家對咨詢問題的意見一致程度越好，結(jié)果越可靠[17]。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 第1 輪專家咨詢發(fā)放32 份問卷，28 名專家給予回應。28 名專家分別來自北京、河北、山東、山西、陜西、沈陽、重慶7 個地區(qū)。第2 輪專家咨詢，2 名專家因工作原因退出，最終有26 名專家完成第2 輪咨詢。專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料

2.2 專家積極性 以問卷回收率和提出建議的專家參與率代表專家積極性。本研究第1 輪專家咨詢發(fā)放問卷32 份，回收問卷28 份，回收率為87.50%，有18 名（64.29%）專家提出了建設性意見；第2 輪專家咨詢發(fā)放問卷28 份，回收問卷26 份，回收率為92.86%，有6名（23.08%）專家提出了建設性意見。

2.3 專家權威程度 專家權威程度用專家權威系數(shù)（Cr）表示，為判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）與熟悉程度系數(shù)（Cs）的算數(shù)平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。本研究2 輪專家咨詢Cr 分別為0.868 和0.877。

2.4 專家意見集中程度 專家意見集中程度反映了專家對咨詢指標的總體意見，以指標重要性得分和CV 表示，重要性得分越高，變異系數(shù)越小，說明專家對指標的意見集中程度越高。本研究2 輪專家咨詢專家意見集中程度見表2。

表2 專家意見集中程度

2.5 專家意見一致性 專家意見一致性采用Kendall′s W表示，本研究2 輪專家咨詢Kendall′s W值分別為0.239和0.249，經(jīng)檢驗差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表3。

表3 專家意見一致性

2.6 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢結(jié)束后，根據(jù)重要性得分、CV 和滿分比篩選指標，結(jié)合專家意見，科研小組討論并進行如下修改：①修改一級指標1 個、二級指標3 個、三級指標6 個，如將一級指標“專業(yè)能力”修改為“專業(yè)素質(zhì)能力”，將二級指標“指導溝通能力”修改為“引導參與能力”等；②刪除三級指標4 個，如“具有引導病人正確參與的專業(yè)能力”“鼓勵病人主動提醒并指出診療過程中暴露個人隱私的行為”等；③新增二級指標3 個、三級指標9 個，如增加二級指標“職業(yè)認同感”“評判性思維能力”，增加三級指標“具有較好臨床協(xié)調(diào)和管理能力”等；④經(jīng)小組討論后，部分建議未采納或僅對指標進行部分修改，如專家建議刪除“引導病人就醫(yī)護人員對其反饋問題進行及時回應”，小組討論認為病人就其自身問題及時回應有利于形成閉環(huán)管理，及時糾正錯誤參與行為，同時也能對護士行為給予反饋，是十分必要的，因而分析后對指標內(nèi)容稍加修改予以保留。第2 輪專家咨詢，專家意見分歧減小，僅對個別指標措辭進行略微修改，說明一致性較好。2輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，故結(jié)束咨詢。最終構建的護士引導PFPS 行為評價指標體系包括4 個一級指標、12 個二級指標、47 個三級指標。詳見表4。

表4 護士引導PFPS 行為評價指標體系

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構建護士引導PFPS 行為評價指標體系的重要性 近年來，我國大力開展PFPS 相關工作，將其納入《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（2019 版）》[18]和《三級醫(yī)院評審細則（2011 版）》中，提高了醫(yī)院管理者對PFPS工作的重視，有利于保障病人安全。已有研究表明，病人對PFPS 的重要性和必要性持高度認同態(tài)度[19]，參與意愿較高，但由于對參與的含義和內(nèi)容缺乏了解，實際參與率較低，病人表示希望醫(yī)護人員提供健康知識，引導其主動參與[20]。護士作為PFPS 工作的倡導者和醫(yī)療服務的提供者，對PFPS 工作的開展至關重要。然而，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士對于PFPS 持不同態(tài)度[11]，不同情境下對PFPS 的知信行也不盡相同，實際臨床執(zhí)行情況欠佳[10]。因此，管理者需及時對護士的引導行為進行評價和管理，以促進PFPS 工作的有效開展。目前尚缺乏針對護士的PFPS 引導行為評價工具。本研究基于勝任力冰山理論模型，采用半結(jié)構式訪談法和德爾菲專家咨詢法，構建護士引導PFPS 行為評價指標體系。護士勝任力理論認為護士勝任力不但包括知識技術、實踐技能及學習過程，還包括職業(yè)素養(yǎng)和內(nèi)在品質(zhì)[21]。本研究構建的評價指標體系綜合考慮了影響護士行為的各種有形、無形因素，從個人品質(zhì)、專業(yè)素養(yǎng)、臨床實踐等全方位對護士進行評價，便于管理者對臨床PFPS 護理工作進行管理和追溯，具有較好的系統(tǒng)性、針對性和實用性，可為醫(yī)療機構評價護士PFPS引導行為提供有效工具。

3.2 構建的護士引導PFPS 行為評價指標體系具有較好的科學性 本研究以McClelland 提出的勝任力冰山理論模型為理論基礎，采用半結(jié)構式訪談法和德爾菲專家咨詢法構建護士引導PFPS 行為評價指標體系。通過對12 名醫(yī)療機構護士進行半結(jié)構式深入訪談，了解臨床護士對PFPS 的了解程度、實施現(xiàn)況及困境和建議，提高了指標體系的完整性和結(jié)構層次的合理性。德爾菲法是一種匿名調(diào)查方法，其科學性和可靠性主要體現(xiàn)在咨詢專家的代表性、積極性、權威程度及意見一致性等方面[22?23]。本研究26 名專家完成了2輪專家咨詢，專家具有豐富的管理經(jīng)驗和扎實的理論知識，涉及公共衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理、護理管理、臨床護理等領域，其中61.54%的專家具有碩士及以上學歷，且大部分為副高級及以上職稱，專家結(jié)構合理，具有較好代表性。問卷的回收率≥70%說明專家積極性較高[24]，本研究2 輪專家咨詢問卷回收率分別為87.50%和92.86%，提出建議的專家分別占64.29% 和23.08%，說明專家對本研究的積極性較高。Cr>0.8表示專家對內(nèi)容的選擇有較大把握[25]。本研究2 輪專家咨詢的Cr 分別為0.868 和0.877，說明專家參與的積極性較高。第2 輪專家咨詢中，一級指標、二級指標、三級指標的Kendall′s W 值分別為0.397，0.346 和0.223（均P<0.001），表明專家對指標的意見趨于一致，分歧較小。

4 小結(jié)

本研究在文獻研究、小組討論、半結(jié)構式訪談和2輪專家咨詢的基礎上，形成包含個人素養(yǎng)、職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)素質(zhì)能力、臨床實踐能力4 個一級指標以及12 個二級指標、47 個三級指標的護士引導PFPS 行為評價指標體系。專家咨詢結(jié)果可靠，評估指標科學、合理，為醫(yī)療機構評價臨床護士引導PFPS 的工作質(zhì)量提供了科學的測評工具，有利于提升醫(yī)療服務質(zhì)量，增強護患有效溝通，降低不良事件發(fā)生率，保障病人安全，提高病人滿意度。下一步的研究將完成指標體系的量表轉(zhuǎn)化并進行實證研究，進一步完善指標體系內(nèi)容，使其具備更好的操作性與更高的應用價值。