隋委伽，孫亞軍，黃海濤，王亞杰，杜春紅

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院輸血科，天津 300000

Rh血型系統(tǒng)是當(dāng)前除ABO血型系統(tǒng)外具有較強(qiáng)的免疫原性，且最復(fù)雜、最具有多態(tài)性的血型系統(tǒng)[1]。Rh基因座有兩個(gè)基因，即RHD和RHCE。Rh血型表型的多態(tài)性由RHD和RHCE基因突變所致，這兩種基因在染色體上相對(duì)排列，因此易出現(xiàn)順勢(shì)基因重排，產(chǎn)生新的Rh抗原[2]。變異型的Rh基因表達(dá)變異的Rh抗原，隨著DNA測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，已發(fā)現(xiàn)上百種RHD和40多種RHCE基因的變異型，例如弱D、缺陷D或極弱D，以及Rh抗原缺失表型(Rhnull、Rhmod)等[3-4]。RhD--血型為Rh血型系統(tǒng)中十分罕見的變異型，其紅細(xì)胞上D抗原正?；蜻^(guò)量表達(dá)，但C、c、E、e抗原表達(dá)均缺失。本文報(bào)道了1例RhD--血型、血清中有不規(guī)則抗體產(chǎn)生且有輸血需求的病例。

1 資料與方法

1.1病例資料 患者女性，年齡12歲，主訴尿失禁2年，加重伴腰痛1年，3個(gè)月前于外院檢查為L(zhǎng)5～S3椎管內(nèi)腫瘤，行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)前首次血型鑒定結(jié)果正常，為O、RhD+，無(wú)不規(guī)則抗體，由于術(shù)中出血，輸入配合性異體懸浮紅細(xì)胞4單位，未見輸血不良反應(yīng)，當(dāng)再次配血時(shí)，發(fā)現(xiàn)該患者血清與任一血型紅細(xì)胞反應(yīng)均凝集，于是進(jìn)一步鑒定患者血型，確認(rèn)為罕見RhD--血型。出院后患者仍有尿失禁癥狀，遂再次于本院門診就診，行骶尾椎CT平掃加增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)L4～S4椎管內(nèi)仍見團(tuán)塊狀異常信號(hào)，其內(nèi)可見積氣、積液及積血，收入神經(jīng)外科治療。入院后常規(guī)血型鑒定結(jié)果為O、RhD+，但自身對(duì)照孔陽(yáng)性，不規(guī)則抗體篩查強(qiáng)陽(yáng)性，行C、c、E、e抗原檢測(cè)結(jié)果均為陰性，通過(guò)與臨床醫(yī)生及家屬進(jìn)行溝通，發(fā)現(xiàn)該患者既往已明確為RhD--血型。該患者父母、弟弟均為正常Rh表型，且無(wú)明顯證據(jù)表明其家族內(nèi)有近親婚育史。由于該患者L4～S4椎管內(nèi)占位性病變，本院神外科擬于全身麻醉下行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，鑒于患者為特殊血型且術(shù)中可能有出血風(fēng)險(xiǎn)，暫時(shí)未有配合性的血液資源，經(jīng)輸血科會(huì)診，認(rèn)為該患者符合自體采血要求，可于術(shù)前采集自體血液用于術(shù)中回輸。于2021年1月27日進(jìn)行自體采血200 mL，采血前血常規(guī)結(jié)果：血紅蛋白(Hb)120 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)4.38×1012/L，血細(xì)胞比容(Hct) 35.6%，血小板計(jì)數(shù)(PLT) 224×109/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 4.51×109/L,平均紅細(xì)胞體積(MCV)81.3 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)27.5 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)337 g/L，肝腎功能正常。采血后患者無(wú)任何不良反應(yīng)。于2021年2月3日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約200 mL，輸入自體血200 mL，異體血漿400 mL，術(shù)后心率90次/分，血壓128/67 mm Hg，呼吸17次/分，血氧飽和度98%，予以止痛、止血、抑酸護(hù)胃、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，密切觀察患者病情變化。于2021年2月4日復(fù)查血常規(guī)：Hb 111 g/L，RBC 4.02×1012/L，Hct 32.2%，PLT 234×109/L,WBC 9.96×109/L,MCV 80.1 fL，MCH 27.6 pg，MCHC 345 g/L，肝腎功能等均無(wú)異常。術(shù)后24 h入量為4 160 mL，出量為4 330 mL，傷口引流量為80 mL，查體結(jié)果顯示神經(jīng)系統(tǒng)基本反射均正常，繼續(xù)予以對(duì)癥治療，密切觀察?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，于2021年2月20日拆線。2021年2月22日出院，囑患者出院后1周神經(jīng)外科門診隨診，3個(gè)月后復(fù)查腰骶磁共振成像，如有病情變化，隨時(shí)就診。

1.2儀器與試劑 AUTOVUE全自動(dòng)血型分析儀、ABO/Rh正反定型微柱凝膠檢測(cè)卡和抗人球蛋白檢測(cè)卡購(gòu)自美國(guó)Ortho-Clinical Diagnostics公司；ID-Incubator37SⅠ孵育器、ID-Centrifuge12S Ⅱ離心機(jī)購(gòu)自美國(guó)BioRad公司。IgM型單克隆抗-A、抗-B血清、不規(guī)則抗體篩查試劑盒均購(gòu)自長(zhǎng)春博徳生物技術(shù)有限公司；IgM型抗-D、抗-C、抗-c、抗-E、抗-e，IgG型抗-D血清購(gòu)自上海血液生物醫(yī)藥有限公司；自制5人份5%反定型A、B、O紅細(xì)胞懸液。

1.3檢測(cè)方法

1.3.1血型鑒定 采集患者肘靜脈血5 mL于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中，標(biāo)本離心待用，ABO/Rh血型鑒定參照AUTOVUE全自動(dòng)血型分析儀說(shuō)明書操作；鹽水試管法復(fù)檢ABO/Rh血型參照鹽水試管法標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；C、c、E、e抗原檢測(cè)參照試劑盒說(shuō)明書操作。

1.3.2不規(guī)則抗體篩查和直接抗人球蛋白試驗(yàn) 參照試劑盒/檢測(cè)卡說(shuō)明書操作。

1.3.35人份5%反定型A、B、O紅細(xì)胞懸液配制 選取A、B、O 3種血型標(biāo)本各5份，用生理鹽水分別洗滌紅細(xì)胞3～5次，離心后取A、B、O壓積紅細(xì)胞，用生理鹽水配制成5%的反定型A、B、O紅細(xì)胞懸液備用。

1.4檢測(cè)結(jié)果

1.4.1ABO和Rh血型鑒定 ABO/Rh正反定型微柱凝膠檢測(cè)卡血型鑒定結(jié)果：正定型O型，反定型O型，自身對(duì)照(+)，RhD(++++)。鹽水試管法：正定型O型，反定型O型，自身對(duì)照(-)，O型紅細(xì)胞(-)。Rh抗原分型：抗-C(-)，抗-c(-)，抗-E(-)，抗-e(-)。鹽水試管法：IgG型抗-D(++++)。

1.4.2不規(guī)則抗體篩查及直接抗人球蛋白試驗(yàn) 抗人球蛋白檢測(cè)卡鑒定結(jié)果：不規(guī)則抗體篩查(++++)，自身對(duì)照(+)，直接抗人球蛋白試驗(yàn)(+)。鹽水試管法：不規(guī)則抗體篩查(-)，自身對(duì)照(-)。

2 討 論

在輸血醫(yī)學(xué)中，人類紅細(xì)胞血型系統(tǒng)具有十分重要的意義，截至2017年，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并經(jīng)證實(shí)的紅細(xì)胞血型抗原可歸于36個(gè)血型系統(tǒng)，共有45個(gè)基因，346個(gè)抗原，1 802個(gè)等位基因。Rh抗原有55個(gè)，臨床上具有重要意義的是D、E、C、e、c抗原[5]。Rh抗原基因位于1號(hào)染色體短臂1P34.3～1P36.1上，包括兩個(gè)基因RHD和RHCE，每個(gè)基因都由10個(gè)外顯子組成，外顯子1～7編碼50～60個(gè)氨基酸，外顯子8～10編碼最后58個(gè)氨基酸。RHD和RHCE基因編碼區(qū)有96%以上同源且緊密連鎖，因此二者之間極易出現(xiàn)基因重組、基因雜交等，產(chǎn)生變異的Rh抗原。目前應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)多種Rh血型變異體[3-4]，其中RhD--血型屬于稀有的Rh血型變異體，其特點(diǎn)是紅細(xì)胞膜上C、c、E、e抗原的完全缺失和D抗原的過(guò)量或正常表達(dá)，在鹽水介質(zhì)中與IgG型抗-D血清能產(chǎn)生強(qiáng)凝集反應(yīng)[6-8]。關(guān)于產(chǎn)生RhD--血型的分子生物學(xué)機(jī)制目前尚不清楚，考慮可能與以下兩種情況有關(guān)：一是由于RHCE基因完整但無(wú)表達(dá)活性；二是RHCE基因部分缺失或突變。RhD--血型雖然十分罕見，但卻具有十分重要的臨床意義，該血型個(gè)體極易經(jīng)輸血或妊娠免疫產(chǎn)生高效價(jià)的針對(duì)C/c、E/e位點(diǎn)的特殊抗體，即抗-Hro(抗-Rh17)聯(lián)合抗體，這類抗體除了不與RhD--、Rhnull及Rhmod細(xì)胞反應(yīng)外，與其他一般獻(xiàn)血者血細(xì)胞均能出現(xiàn)強(qiáng)凝集反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的溶血性疾病[9]。

本例患者因首次血型鑒定時(shí)未發(fā)現(xiàn)是RhD--血型，導(dǎo)致其輸入交叉配血相合但血型不符的懸浮紅細(xì)胞而產(chǎn)生不規(guī)則抗體，使該患者今后輸血更加困難。該患者在本院進(jìn)行血型鑒定時(shí)，AUTOVUE全自動(dòng)血型分析儀顯示ABO血型正反定型相符，RhD(++++)但自身對(duì)照(+)，鹽水試管法血型復(fù)檢時(shí)自身對(duì)照(-)，其血清在鹽水介質(zhì)中與抗體篩查譜細(xì)胞無(wú)反應(yīng)，在抗人球蛋白介質(zhì)中與抗體篩查譜細(xì)胞均呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，且自身對(duì)照及直接抗人球蛋白試驗(yàn)均為陽(yáng)性結(jié)果，提示患者血清中可能有IgG型的不規(guī)則抗體或伴自身抗體?；颊呒t細(xì)胞Rh抗原分型結(jié)果均為陰性，提示該患者無(wú)C、c、E、e抗原。其紅細(xì)胞與IgG型抗-D在鹽水介質(zhì)中呈強(qiáng)陽(yáng)性凝集(++++)，表明該患者紅細(xì)胞表面D抗原非正常表達(dá)，通過(guò)與臨床溝通得知該患者既往已鑒定為RhD--血型，且已輸注了RhD+，C、c、E、e表型正常的異體懸浮紅細(xì)胞4單位，因此該患者體內(nèi)可能產(chǎn)生了高效價(jià)的針對(duì)C/c、E/e位點(diǎn)的不規(guī)則抗體。由于該患者擬行全身麻醉下椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)前需要備血，且暫時(shí)未找到相配合的血液資源，但鑒于患者身體狀況良好，無(wú)其他并發(fā)癥，符合自體采血要求，術(shù)中用血量預(yù)估較少，于是在術(shù)前1周采集患者自體血液200 mL備用，最終術(shù)中回輸200 mL自體血及400 mL異體血漿，手術(shù)過(guò)程順利，未發(fā)生輸血不良反應(yīng)。術(shù)后患者無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)結(jié)果正常，暫不需要輸注懸浮紅細(xì)胞及其他血液成分，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，予以止痛、止血、抑酸護(hù)胃、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，患者恢復(fù)良好，順利出院。

RhD--血型在不同人群中的出現(xiàn)頻率不同。由于孕婦為RhD--缺失型而導(dǎo)致的胎兒或新生兒溶血病，目前少有成功治愈的報(bào)道。鑒于目前大部分醫(yī)院孕婦產(chǎn)前或其他患者進(jìn)行血型鑒定時(shí)，常規(guī)只進(jìn)行D抗原檢測(cè)，而只有當(dāng)D抗原陰性時(shí)才進(jìn)行C、c、E、e抗原檢測(cè)，因此導(dǎo)致很多Rh變異血型被漏檢。當(dāng)該部分漏檢患者作為受血者時(shí)，極易被當(dāng)成正常RhD+血型者進(jìn)行輸血，從而導(dǎo)致高效價(jià)不規(guī)則抗體的產(chǎn)生，尤其對(duì)有生育需求的女性，將導(dǎo)致其無(wú)法生育。有研究報(bào)道了1例RhD--血型患者由于血型鑒定錯(cuò)誤輸注了RhD+，C、c、E、e表型正常的懸浮紅細(xì)胞4單位而產(chǎn)生了抗-C、抗-c、抗-E、抗-e，高頻抗-Hro及抗-Jka、抗-Lea抗體，該患者后續(xù)輸血治療中只能選擇自體血液儲(chǔ)存回輸?shù)姆绞絒10]。此外，RhD--血型患者作為獻(xiàn)血者時(shí)，其血液理論上不會(huì)對(duì)受血者產(chǎn)生危害，但會(huì)造成血液資源的浪費(fèi)。當(dāng)這類罕見血型的患者需要輸血時(shí)，應(yīng)首先聯(lián)系各地血液中心或國(guó)際血液機(jī)構(gòu)，尋找同血型的血液資源；其次進(jìn)行家族譜系調(diào)查，在近親間尋找同型血液，同時(shí)近親血液輸注前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行輻照處理，避免輸血相關(guān)性移植物抗宿主反應(yīng)的發(fā)生；最后，如果這類患者需要手術(shù)，且符合自體采血要求，可進(jìn)行自體備血，以保證輸血安全。

綜上所述，RhD--血型等其他Rh變異血型雖然罕見，但臨床意義重大，一旦漏檢或誤檢將可能導(dǎo)致患者后續(xù)輸血困難或其他嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，甚至引起死亡。因此有條件的醫(yī)院及血液中心在進(jìn)行常規(guī)ABO/Rh血型鑒定時(shí)，可盡量開展C、c、E、e抗原檢測(cè)及基因測(cè)序等，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與臨床的溝通，保證輸血安全。