阮琪琪 綜述,史 源審校

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)是早產兒常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。隨著圍生期醫(yī)學的興起、新生兒醫(yī)療水平的進步，極低出生體質量兒、超低出生體質量兒的存活率提高，導致BPD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。BPD病程長,治療后患兒也常遺留反復呼吸道感染、生長發(fā)育遲緩、認知功能障礙等問題,嚴重影響其生存質量[2]。BPD的預防和治療一直是新生兒重癥監(jiān)護室 (NICU) 最為棘手的問題之一。影像學檢查在早產兒BPD的診療中起著重要作用，筆者擬基于國內外相關研究，就BPD的定義或診斷標準變遷、病理學特征、影像學特征等方面進行闡述，探討影像學檢查在BPD中的臨床應用價值，為臨床進一步認識該疾病提供相關資料。

1 胸部影像學檢查在BPD診斷中的應用變遷

1967年NORTHWAY等[3]將BPD描述為患有呼吸窘迫綜合征(RDS)的早產兒在長時間高參數(shù)氧療和機械通氣治療后出現(xiàn)的伴有胸部X線片特征性改變的慢性肺疾病，由此可見影像學檢查在BPD診斷中的重要性。隨后的幾十年里，隨著研究的不斷深入，更多關于BPD的定義或診斷標準陸續(xù)出現(xiàn)。1979年TOOLEY等[4]提出，BPD為出生后30 d胸部X線片顯示肺間質病變，血氣分析結果為動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mm Hg，或者對>21%氧濃度的氧療存在依賴性，該定義提出了量化指標并強調了影像學檢查呈現(xiàn)出的病變特點。1988年SHENNAN等[5]提出了BPD新的定義，即出生體質量<1 500 g的早產兒在糾正胎齡36周時有氧依賴表現(xiàn)，此定義剔除了影像學評估標準。

不斷改變的BPD定義或診斷標準使臨床工作者和研究者十分困惑，主要爭議在于評估氧依賴的時間及影像學檢查作為診斷標準的實際意義。為統(tǒng)一這些問題，2001年由美國國家兒童衛(wèi)生與人類發(fā)育研究機構 (NICHD) 舉辦的BPD研討會提出了BPD的診斷標準和病情嚴重程度分級標準(以下簡稱2001共識)[6]。2001共識指出患兒依賴>21%氧濃度的氧療超過28 d即可診斷BPD，并根據需氧濃度劃分為輕、中、重度；而影像學檢查因對患兒具有不同程度的輻射損害，且臨床對BPD患兒影像學檢查結果的解釋也不一致，故影像學檢查結果不再作為BPD的診斷依據，也不再作為BPD嚴重程度分級的評估依據。目前，2001共識中關于BPD的診斷標準被廣泛應用，但該標準僅依賴于臨床治療指標，有較大的主觀性，缺乏針對病變組織的客觀證據，極易使BPD與有類似臨床表現(xiàn)的疾病相混淆。有研究發(fā)現(xiàn)，胸部影像學檢查結果異常與患兒BPD的嚴重程度及預后關系密切，需重新將影像學檢查結果作為BPD診斷及分級的依據[7]。隨著BPD患兒群體特征的變化及呼吸支持技術的不斷進步，2018年美國NICHD修訂了BPD的診斷標準及嚴重程度分級標準[8]，提出胎齡<32周的BPD早產兒應具有影像學檢查證實的持續(xù)性肺實質病變，糾正胎齡36周時仍需連續(xù)≥3 d不同模式的氧療才能將氧飽和度維持在90%～95%，還特異分出了Ⅲ(A)型BPD。該標準重新強調了影像學檢查的價值，明確了BPD存在持續(xù)性肺部病變的特征，這有利于從本質上了解BPD的病因及機制。

2 BPD的病理學和影像學特征變化

早期研究指出，BPD主要見于原發(fā)疾病為嚴重的RDS、胎齡和體質量相對較大的早產兒，患兒出生后即出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭,需接受高濃度氧、高氣道壓的機械通氣治療，總用氧時間超過28 d，病死率高[1]；其主要病理特征為早期肺泡及氣道炎癥、損傷和晚期肺纖維化，此種類型的BPD被稱為“經典型”BPD。根據病情及病理改變，“經典型”BPD的胸部X線片表現(xiàn)分為4期,各期均存在典型特征及明顯差異，動態(tài)隨訪可觀察到BPD的演變過程。Ⅰ期(出生后1～3 d)：與RDS的胸部X線片表現(xiàn)相似；Ⅱ期(出生后4～10 d)：兩肺完全不透明；Ⅲ期(出生后11～30 d)：雙肺密度不均，伴條狀或斑片狀陰影、小囊狀低密度影；Ⅳ期(出生1個月后):小囊狀低密度區(qū)擴大呈囊泡狀，散在條片影或斑片影增加，伴雙肺結構紊亂、過度充氣和肺不張。OPPENHEIM等[9]首次系統(tǒng)地描述了“經典型”BPD患兒的胸部CT表現(xiàn)，主要為肺透亮度降低、線性高密度影和胸膜下三角形密度增高影。

廣泛應用的產前糖皮質激素，出生后使用的外源性肺表面活性物質(PS)及保護性呼吸支持策略將早產兒的肺損傷降至最低，降低了“經典型”BPD的發(fā)病率。但隨著極低出生體質量兒、超低出生體質量兒的存活率不斷提高，其中許多患兒發(fā)生了與“經典型”BPD特征不同的“新型”BPD[10]。“新型”BPD有以下特點:(1)患兒極不成熟(出生體質量<1 000 g,胎齡<28周)，產后有輕度肺部疾病或無肺部疾病,住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴并持續(xù)至糾正胎齡36周以后；(2)產前多接受過糖皮質激素治療，RDS不再是其主要病因；(3)患兒出生時肺泡及肺微血管發(fā)育不成熟,極易受到外界因素的影響，易導致肺泡變少、變大、結構簡單化,以及肺微血管形態(tài)異常，但肺纖維化少[11]。

從“經典型”到“新型”，BPD的病理學發(fā)生變化，影像學表現(xiàn)自然也隨之改變?！靶滦汀盉PD的胸部X線片主要表現(xiàn)為肺透亮度降低,其次為心影膈面模糊、絮狀/斑片影、顆粒影、支氣管充氣征、肺充氣過度、肺不張、囊泡影等[12]，動態(tài)變化并不像NORTHWAY等[3]提出的那樣典型。高分辨率CT(HRCT)檢查可見OPPENHEIM等[9]描述的征象，以及囊泡形成、支氣管壁增厚、支氣管擴張等表現(xiàn)，其中囊泡形成是“新型”BPD的典型表現(xiàn)[13],由肺泡發(fā)育不良和纖維化的共同作用產生[14],并且短期隨訪可發(fā)現(xiàn)該表現(xiàn)持續(xù)存在或無明顯改善。

3 胸部影像學檢查在BPD中的診斷價值

胸部影像學檢查在新生兒BPD的診斷中發(fā)揮了重要作用，除了可以評估肺實質、間質病變，還可用于判斷其并發(fā)癥發(fā)生情況及評估預后，其中胸部X線片是臨床動態(tài)觀察BPD病情變化最直觀、最方便的檢查方法，臨床醫(yī)生應當掌握其檢查結果的意義。

3.1胸部X線片的預測價值 BPD無特效治療方法，臨床關注的重點在于預防[15]。目前BPD主要還是根據孕周<32周的早產兒在糾正胎齡36周時存在氧依賴來診斷，但如果診斷較晚可導致患兒支氣管及肺發(fā)生不可逆轉的損害。動態(tài)胸部X線片結合臨床癥狀評估可為早期預測BPD提供依據，同時還能預測患兒發(fā)生遠期不良結局的風險，方便早期采取更有針對性的治療措施[16]。在原發(fā)病吸收好轉的過程中，如出現(xiàn)以下幾種特征需引起重視：(1)雙肺呈磨玻璃樣改變; (2)按肺段、肺葉分布的不透亮影; (3)多發(fā)性囊泡影，呈蜂窩狀；(4)線狀影和網格影；(5)彌漫性肺間質纖維化改變。具備上述特征，且排除其他原因造成的肺部病變后，可提示臨床注意有早期BPD發(fā)生的可能。

NORTHWAY等[3]描述的Ⅲ～Ⅳ期BPD患兒的胸部X線片典型表現(xiàn)為肺部出現(xiàn)囊泡和纖維化樣改變，常發(fā)生在患兒出生10 d后，但早于此時間點出現(xiàn)上述典型表現(xiàn)在臨床上也并不少見，任艷麗等[17]發(fā)現(xiàn)，有23%～27%的中、重度BPD患兒在出生后1 d即出現(xiàn)上述影像學典型改變；KIM等[18]的研究也提示，25.2%的BPD患兒出生后7 d的胸部X線片顯示肺間質性改變。研究表明，肺纖維化或囊泡樣改變與絨毛膜羊膜炎或羊水成分改變有關[19-20],這些表現(xiàn)可以預測BPD的發(fā)生，有助于臨床醫(yī)生早期采取更有針對性的預防和治療措施。

3.2胸部CT評分系統(tǒng)的意義 胸部CT在發(fā)現(xiàn)結構異常方面比胸部X線片更敏感，對于胸部X線片無明顯改變而臨床高度懷疑的BPD患兒,應行胸部CT檢查，尤其是HRCT，以幫助早期診斷。胸部CT顯示的肺部異常程度已被證明與BPD的臨床嚴重程度相關,并可對患兒肺功能進行預測[21-22]。

SHIN等[23]制訂的肺損傷半定量評分系統(tǒng)評估內容包括肺過度充氣和肺實質損傷兩類，以支氣管肺段為單位進行評分，其研究證實了該評分與BPD嚴重程度有顯著相關性(P<0.05)，同時發(fā)現(xiàn)隨訪1年后的評分與納入研究時的評分也存在顯著相關性(P<0.05)。

VAN MASTRIGT等[24]提出的PRAGMA-BPD評分系統(tǒng)可以自動量化高密度影、低密度影、支氣管壁增厚和肺部結構改變，同時其還指出新生兒期肺低密度影增多與糾正胎齡6個月時睡眠期間血氧飽和度降低相關。SPIELBERG等[25]用定量評分系統(tǒng)分析肺透光度的結果表明，肺透光度的不均勻性可以區(qū)分BPD患兒和健康受試兒，可以作為BPD患兒胸部CT檢查的隨訪指標，對于預測患兒預后具有一定價值。值得一提的是，上述評分系統(tǒng)并沒有統(tǒng)一標準，也沒有證據表明其優(yōu)劣性。

胸部CT對BPD的診斷有重要意義，但檢查時需對患兒進行鎮(zhèn)靜、麻醉以得到詳細的圖像，患兒也將暴露于電離輻射中，在臨床中并非首選的檢查方法。但隨著近年來影像學技術的蓬勃發(fā)展，胸部CT的靈敏度提高，輻射劑量減少，時間和空間分辨率提高，從而減少了麻醉和鎮(zhèn)靜藥物的使用，胸部CT可常規(guī)用于早期診斷、判斷預后和臨床隨訪[26]。

3.3肺部超聲在BPD診斷中的作用 隨著超聲診斷技術的發(fā)展，肺部超聲在新生兒肺部疾病中的應用價值已逐漸被認可[27]。AVNI等[28]及PIEPER等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，早期類似肺透明膜病變的超聲聲像圖改變可預測遠期BPD的發(fā)生。MOHAMED等[30]也發(fā)現(xiàn)超聲評分系統(tǒng)可以早期預測BPD的發(fā)生。上述研究均提示肺部超聲檢查可作為預測早產兒發(fā)生BPD的有效方法。

3.4胸部MRI在BPD診斷中的作用 作為無輻射的成像技術，MRI似乎是NICU患兒胸部影像學檢查的理想方法，但常規(guī)MRI的固有局限性嚴重限制了臨床應用。核磁新技術的發(fā)展有望加速MRI在早產兒BPD診療方面的應用進程[31]。HIGANO等[7]研究表明，MRI評分可預測呼吸支持模式及持續(xù)時間，并與BPD患兒出院時的病情嚴重程度顯著相關。JOBE等[32]提出，應該在BPD原診斷標準上增加“MRI檢查顯示,存在導致氣體交換異常的肺部病變”這1條。從減少對患兒的輻射損害方面出發(fā)，MRI比CT檢查更具優(yōu)勢，但還需要更多的研究和實踐來實現(xiàn)MRI的常規(guī)使用。

3.5胸部影像學異常對BPD嚴重程度的預測 BPD患兒胸部影像學特征與其預后相關。國內任艷麗等[17]研究發(fā)現(xiàn)，胸部X線片顯示，中、重度BPD患兒出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ期影像學表現(xiàn)的比例明顯高于輕度患兒，這些患兒住院時間更長，需更長時間的靜脈營養(yǎng)及更頻繁的紅細胞懸液輸注。在1項包括8 000例BPD患兒的研究中,ARAI等[33]發(fā)現(xiàn)胸部X線片表現(xiàn)為肺部囊泡或纖維化的BPD患兒相比無類似表現(xiàn)的患兒需要更長時間的有創(chuàng)通氣治療，且后期使用家庭氧療的概率也會增加，3歲時哮喘的發(fā)生率也明顯上升[34]。

4 總 結

胸部影像學檢查結果是BPD的評估指標之一，但目前尚未有共識或指南明確將其納入劃分病情嚴重程度的標準。圍生期醫(yī)學和新生兒研究的不斷進展改變了早產兒肺疾病的特征,同時使BPD的典型影像學表現(xiàn)也發(fā)生了改變。影像學檢查可協(xié)助臨床對BPD患兒進行診斷、治療及病情監(jiān)測，臨床醫(yī)生應重視對檢查結果的解讀。