鐘建斌，張凱倫，趙波捷，吳佳達，沈樹鋒，胡 勇*

1.寧波市第六醫(yī)院脊柱外科，寧波 315040

2.寧波大學醫(yī)學院研究生院，寧波 315211

椎管狹窄在解剖學上表現(xiàn)為椎管容積減少和神經卡壓，按病理學分類可分為先天性和特發(fā)性［1］。前者常因軟骨發(fā)育不全導致椎弓根長度及間距過短而發(fā)生；后者又稱為“獲得性”椎管狹窄，通常由椎間盤、小關節(jié)和黃韌帶退行性變導致。椎管狹窄好發(fā)于腰椎，其次為頸椎，但胸椎同樣可受累，在某些情況下，所有區(qū)域可同時受到影響［2］。頸腰綜合征（串聯(lián)性椎管狹窄癥，TSS）是指頸椎、胸椎和腰椎之間2個及以上區(qū)域發(fā)生椎管狹窄，同時或先后出現(xiàn)椎管內神經、血管受壓，并產生相應臨床癥狀［3］。由于TSS常發(fā)生上下神經元病變，患者臨床癥狀、體征常與影像學表現(xiàn)不符，易造成漏診與誤診［4］。目前，國內外關于TSS的診斷標準及治療策略尚未達成一致。如何提高TSS確診率，哪些區(qū)域椎管狹窄需要優(yōu)先治療，以及單純治療一個區(qū)域的椎管狹窄是否能夠緩解臨床癥狀等問題目前仍存在爭議。本文對近年來國內外TSS的相關研究進行分析，從發(fā)生率、臨床表現(xiàn)與診斷、治療方案等方面作如下綜述。

1 發(fā)生率

隨著人口老齡化及診斷技術的發(fā)展，既往被認為發(fā)生率較低的TSS，其實在臨床工作中并不少見。TSS發(fā)生率因流行病學研究方法不同而存在較大差異。目前研究認為，TSS的發(fā)生率為0.9% ～ 35.8%［5-8］。

在特定人群的隊列研究中，Nagata等［5］納入931例受試者進行全脊柱MRI檢查，基于影像學結果，頸椎椎管狹窄癥（CSS）發(fā)生率為24.7%，腰椎椎管狹窄癥（LSS）發(fā)生率為30.2%，TSS發(fā)生率為11.0%，先天性椎管狹窄患者TSS的發(fā)生率較高。在TSS患者中，有癥狀的CSS和LSS分別占9.8%和18.6%。Park等［6］對460例LSS患者進行全脊柱MRI檢查，其中23.9%的患者存在CSS，24.3%的患者存在胸椎椎管狹窄，12.1%的患者存在頸椎、胸椎和腰椎椎管狹窄癥（三重狹窄，TRSS）；該研究認為，老年LSS患者發(fā)生CSS的風險較高。Yamada等［7］對565例行手術治療的LSS患者進行隨訪研究，其中200例（35.8%）被診斷為TSS。Adamova等［9］的研究納入了78例LSS患者和78名健康志愿者作為對照，MRI檢查發(fā)現(xiàn)LSS組中84.6%的患者并發(fā)神經根型頸椎病，對照組為57.7%；LSS組中16.7%的患者出現(xiàn)CSS，而對照組僅為1.3%；logistic回歸分析結果表明，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）＞ 43%的LSS患者是CSS的獨立危險因素。

Lee等［8］測量了440例成人骨骼標本，該研究將椎管狹窄定義為椎管矢狀徑 ＜12 mm，發(fā)現(xiàn)95例（22%）標本至少1個節(jié)段發(fā)生CSS，74例標本（17%）至少1個節(jié)段發(fā)生LSS；CSS的陽性預測值為25%，LSS的陽性預測值為32%，TSS發(fā)生率為0.9% ～ 5.4%。Bajwa等［10］測量了1 072份成人骨骼標本的胸椎和腰椎椎弓根長度和椎管面積，該研究將椎管狹窄定義為椎管面積比平均值少2個標準差，發(fā)現(xiàn)57例標本存在LSS，92例標本存在胸椎椎管狹窄，該研究僅在1.4%的標本中發(fā)現(xiàn)了TSS，認為LSS與胸椎椎管狹窄之間不存在相關性。

綜上，不同研究方法的研究結果與實際臨床中的TSS發(fā)生率存在一定差異。利用MRI等影像學檢查來評估特定人群的TSS發(fā)生率具有局限性，盡管TSS可引起相應的臨床癥狀，但并非所有TSS患者均有典型癥狀。對于未出現(xiàn)臨床癥狀的患者進行全脊柱MRI檢查來判斷是否存在TSS，在臨床實際工作中缺乏可行性。此外，尸體標本研究雖然可以提供大量的解剖學參數(shù)，分析不同區(qū)域椎管狹窄之間的相關性，但其僅針對骨結構進行測量，未考慮椎間盤、韌帶等軟組織病變同樣是造成椎管狹窄的重要因素。

2 臨床表現(xiàn)與診斷

TSS是各類因素導致的椎管內組織遭受刺激或壓迫，進而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，因不同區(qū)域椎管狹窄的嚴重程度不同，可單獨/同時出現(xiàn)上、下運動神經元功能障礙，神經源性跛行和進行性步態(tài)障礙等癥狀［11］。由于TSS的臨床表現(xiàn)與肌萎縮性側索硬化癥、甲狀腺功能減退、血栓閉塞性脈管炎等疾病具有相似之處，需進行詳細的病史詢問、全面的體格檢查及影像學檢查來最大程度避免其漏診與誤診。

TSS患者主訴癥狀較多，在詢問病史時應注意不同區(qū)域癥狀是否存在重疊掩蓋或弱化。如LSS引發(fā)的下肢神經癥狀往往因CSS發(fā)生掩蓋或鈍化。對于存在胸椎椎管狹窄的TSS患者，其臨床癥狀常與LSS相互重合，部分高位胸椎椎管狹窄患者則出現(xiàn)手部敏捷度下降及平衡能力喪失等表現(xiàn)［4］。對于存在認知功能障礙的老年患者，應通過其家屬詳細詢問相關癥狀進展及嚴重程度。評估患者排尿、排便等括約肌功能有助于TSS的評估與診斷［12］。在既往史的詢問中，須排除吉蘭-巴雷綜合征、糖尿病、甲狀腺功能減退等疾病所引起的周圍神經病變對TSS診斷的干擾。

在體格檢查中，TSS引起的上、下神經元病變具有相應的臨床體征。如CSS常導致上肢腱反射亢進（肱二頭肌、橈骨膜、膝腱反射亢進）；病理反射陽性（上肢Hoffman征、Rossolimo征，下肢Babinski征陽性等）；LSS則會導致下肢腱反射減弱或消失、感覺障礙、肌力下降、直腿抬高試驗陰性等［1］。但是，同主訴癥狀一樣，TSS患者的臨床體征往往也因不同區(qū)域狹窄而相互重疊掩蓋或弱化。如嚴重的LSS會減弱上運動神經元損傷的臨床體征。Uehara等［13］的研究納入50例TSS患者，體格檢查發(fā)現(xiàn)48%的患者出現(xiàn)膝腱反射亢進，28%的患者出現(xiàn)跟腱反射亢進，腱反射亢進患者中僅28%的患者Babinski陽性，該研究認為，LSS會使Babinski陽性率降低。對于存在間歇性跛行的患者，適當?shù)捏w格檢查有助于明確跛行的病因。血管源性跛行具有無法觸摸到下肢遠端動脈搏動，行走后在站立狀態(tài)下短暫休息后癥狀緩解等特征，極少出現(xiàn)下肢無力或肌肉萎縮；TSS引起的神經源性跛行則不影響血管搏動，在軀干屈曲、彎腰時癥狀改善，易出現(xiàn)下肢無力及肌肉萎縮［14］。

在影像學檢查中，X線片雖不能證實椎管狹窄，但其顯示的椎弓根長度、兩側椎弓根間距、韌帶及關節(jié)突情況對于判斷是否存在先天性椎管狹窄具有一定幫助。造影后CT檢查可更直觀地測量椎管前后徑和椎管橫截面積來判斷是否存在椎管狹窄，CT檢查顯示的骨性結構優(yōu)于MRI，常用于后縱韌帶骨化及黃韌帶骨化的診斷及手術方案制訂。MRI檢查可清晰地顯示椎間盤、脊髓、神經根等軟組織，常用來評估TSS患者脊髓與神經的壓迫程度。1987年，Dagi等［15］根據椎管矢狀徑長度及硬膜囊形狀來制訂TSS的影像學診斷標準，該診斷標準雖可說明TSS患者存在脊髓神經受壓，但并不能判斷椎管狹窄的嚴重程度。對于椎管狹窄的分級，目前頸椎常采用Kang分級系統(tǒng)［16］評估脊髓形態(tài)及信號改變，將CSS分為0 ～ 3級。腰椎則采用Schizas分級系統(tǒng)［17］評估馬尾神經束形態(tài)，將LSS分為A ～ D級。此外，van Eck等［18］的研究對44名受試者行頸椎和腰椎MRI檢查，根據腰椎MRI矢狀面形態(tài)將LSS分為Ⅰ型（正常）、Ⅱ型（部分狹窄）和Ⅲ型（整體狹窄），并在頸椎MRI中測量Torg-Pavlov比及頸椎椎管寬度，通過Kruskal-Wallis檢驗發(fā)現(xiàn)，腰椎椎管形態(tài)為Ⅲ型的受試者頸椎Torg-Pavlov比與Ⅰ型受試者相比，明顯更低且頸椎椎管寬度更小，得出腰椎椎管形態(tài)與TSS的發(fā)生率具有相關性。

其他的診斷性檢查包括電生理檢查、下肢血管造影等。若臨床癥狀及影像學表現(xiàn)不能確定是否有神經病變，電生理檢查可明確診斷。Jannelli等［19］對8例TSS患者進行體感誘發(fā)電位（SEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）和肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)大部分TSS患者存在異常，該研究認為，在術前應對所有的TSS患者進行電生理檢查。對于不能確定是否存在血管源性跛行的患者，下肢血管造影可幫助診斷。當臨床癥狀、體征及影像學三者相符時才可診斷為TSS。但由于TSS臨床表現(xiàn)復雜，目前臨床上尚未提出統(tǒng)一的診斷標準。盡管大多數(shù)研究［8，13］認為，全脊柱MRI檢查是診斷TSS的重要手段，但在日常診療中，因費用及醫(yī)療資源等因素限制而缺乏可行性。

3 治療方案

TSS治療可分為非手術治療和手術治療。非手術治療對于輕癥患者具有較好的臨床療效，包括急性期休息、口服藥物控制疼痛、進行利于軀干穩(wěn)定的功能鍛煉及硬膜囊外注射激素等方式。通過非手術治療來緩解患者癥狀，以更好地參加康復功能鍛煉來維持肌肉力量、心血管功能及骨骼質量，有益于延緩TSS的病程［4］。TSS手術治療的目的在于解除脊髓、神經根及血管組織壓迫，重建椎體穩(wěn)定性，恢復脊髓、神經根及血管組織功能來改善臨床癥狀。手術指征［3，20-21］：TSS臨床癥狀、體征和影像學檢查相一致；經過2 ～ 3個月規(guī)范非手術治療癥狀無明顯改善；脊髓型頸椎病短期內惡化；進行性加重的神經功能損傷；二便功能障礙。目前TSS手術方案主要分為同期手術、分期手術和單部位手術，不同手術方案的適用范圍及臨床療效不盡相同。

3.1 同期手術

當TSS累及區(qū)域均出現(xiàn)嚴重的椎管狹窄癥狀，且與影像學一致時，從解除壓迫及改善癥狀的角度考慮，可選擇同期手術一次性解決TSS患者大部分問題［22］。Singrakhia等［23］的研究對82例TSS患者行同期手術，術后日本骨科學會（JOA）評分、Nurick分級和ODI均較術前明顯改善，術后未發(fā)生明顯并發(fā)癥。該研究認為，同期手術有助于緩解TSS患者脊髓壓迫癥狀、避免重復麻醉風險、縮短手術時間、避免重復住院、降低住院費用，并可實現(xiàn)快速康復。Krishnan等［24］的研究納入行同期手術的53例TSS患者，術后JOA評分和ODI均較術前明顯改善。但該研究同時提出，對于超過60歲的老年TSS患者，因其手術耐受能力差、術后并發(fā)癥多而不推薦同期手術。劉學鵬等［20］對15例TSS患者行同期手術，認為同期手術具有改善TSS患者生活質量、降低住院費用、縮短住院時間及減輕心理負擔等優(yōu)勢。Hu等［12］的研究則認為，TSS患者手術時應考慮狹窄的類型，同期手術適用于相鄰區(qū)域狹窄的患者，其他患者應考慮分期手術。筆者認為，同期手術雖有特定優(yōu)勢，但可能只適用于年輕、健壯且身體耐受能力較高的患者。此外，同期手術與患者的個人意愿、身體狀況、生活質量的期望度及家庭收入水平密切相關，也對醫(yī)療條件提出了更高的要求。因此，同期手術可能并非適合大部分TSS患者。

3.2 分期手術

分期手術似乎是治療TSS合理且安全的方案，當狹窄癥狀最嚴重的責任區(qū)域通過初次減壓手術后，再對另一狹窄區(qū)域進行根治性手術來徹底解除臨床癥狀［2，25］。當癥狀難以分清主次時，如何優(yōu)先選擇減壓區(qū)域是臨床工作中值得關注的問題。Li等［26］根據TSS患者的首發(fā)癥狀、體格檢查及影像學表現(xiàn)來確定分期手術的優(yōu)先順序。該研究回顧性分析了222例在15年內優(yōu)先接受頸椎或腰椎減壓的患者，術后LSS手術翻修率（23%）遠低于CSS的手術翻修率（58%）；進而認為TSS需優(yōu)先行頸椎減壓手術。Luo等［11］的研究同樣提出優(yōu)先行頸椎減壓術可顯著降低二期腰椎減壓手術的需要。相反，若一期先行腰椎減壓手術，與CSS相關的臨床癥狀會在短期內急劇惡化。因此，TSS患者先治療CSS更為合適。Felbaum等［27］的研究同樣得出優(yōu)先行頸椎減壓可顯著降低二期腰椎減壓手術的需要。而表現(xiàn)LSS癥狀的患者，優(yōu)先行頸椎減壓較先行腰椎減壓可獲得更好的臨床療效。此外，張濤等［28］也認為優(yōu)先行頸椎減壓能明顯改善患者相關功能障礙和LSS癥狀，避免一期手術引起的不必要手術創(chuàng)傷。同大部分研究觀點相似，筆者認為，當TSS癥狀難分主次時，TSS分期手術中需優(yōu)先行頸椎減壓手術；若在分期手術中先行腰椎減壓手術，術前應仔細評估CSS的嚴重程度，因為部分TSS患者不表現(xiàn)出CSS癥狀，但延誤CSS治療所引起的后果往往是災難性的。

3.3 同期手術或分期手術選擇

同期手術與分期手術的最終目的均是緩解TSS患者的臨床癥狀，提高其生活質量，選擇同期手術還是分期手術受多種影響因素。目前的研究［29-31］認為，TSS患者的年齡、癥狀嚴重程度、對長時間手術及麻醉藥物的耐受能力、是否合并糖尿病等合并癥及微創(chuàng)技術的有效應用是決定行同期手術還是分期手術的主要因素。Eskander等［32］回顧性分析了43例行同期/分期手術治療的TSS患者資料，發(fā)現(xiàn)超過68歲的患者行同期手術，發(fā)生術后并發(fā)癥的風險明顯增加，得出年齡超過68歲、術中出血量超過400 mL、手術時間超過150 min應考慮行分期手術的結論。在同期手術或分期手術中，合理運用內窺鏡技術、CT三維導航技術及顯微鏡技術等對椎管進行有效減壓，可減少對椎體周圍組織的損傷，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率［33-34］。此外，2種手術方式術后臨床療效同樣是臨床醫(yī)師需要關注的問題。研究［11，31-32］表明，同期手術和分期手術均可有效改善TSS的臨床癥狀。雷濤等［35］的研究納入127例TSS患者，其中86例一期行頸椎手術，28例一期行腰椎手術，13例行同期手術，結果顯示，同期或分期手術治療TSS均能獲得滿意的臨床療效，同期手術不增加手術時間、出血量，可減少住院時間，但并發(fā)癥稍高，提示同期手術須嚴格掌握適應證。

3.4 單部位手術

部分學者提出單部位手術治療TSS，即僅對出現(xiàn)主要癥狀的狹窄區(qū)域行手術治療，對次要狹窄區(qū)域行非手術治療。Alvin等［36］的研究納入了84例TSS患者，發(fā)現(xiàn)單獨頸椎減壓能顯著改善TSS患者的頸部神經壓迫癥狀，但不能改善其腰部癥狀；單獨行腰椎減壓則不能改善腰部神經壓迫癥狀和患者生活質量。但也有研究持不同觀點，Pennington等［37］對803例TSS患者的隨訪研究顯示，19.6%患者僅行腰椎減壓手術，14.1%患者行頸椎和腰椎減壓手術，66.4%患者行非手術治療，所有患者治療后均獲得良好臨床療效，認為單獨行腰椎減壓手術可改善TSS患者臨床癥狀且不會對生活質量產生不利影響。筆者認為，應根據不同區(qū)域的狹窄程度及臨床癥狀來評估單部位手術的可行性。在單部位手術中行頸椎減壓似乎是安全的，這也是分期手術的主要治療方案；單獨行腰椎減壓可能僅適用于僅表現(xiàn)LSS癥狀且脊髓壓迫癥狀較輕的TSS患者，但選擇此方案治療TSS的臨床療效需進一步研究。

4 結語和展望

由于TSS患者不同區(qū)域狹窄癥狀與體征相互重疊掩蓋，臨床上漏診及誤診率較高。對于出現(xiàn)椎管狹窄癥狀的患者應考慮是否存在TSS，詳細的病史詢問、全面的體格檢查及影像學評估是確診TSS的必要條件。TSS患者的治療方案應根據患者的臨床癥狀及狹窄程度綜合制訂。在手術治療中，行同期手術應嚴格把握手術適應證，充分考慮患者的年齡、癥狀嚴重程度、對手術的耐受能力、醫(yī)療技術水平等因素。分期手術是目前治療TSS的經典方案，在臨床癥狀難分主次時，應優(yōu)先解除引起脊髓壓迫的CSS或胸椎椎管狹窄，這將提高分期手術的安全性及有效性，通過觀察術后LSS的癥狀變化可減少不必要的二期手術。單部位手術的臨床療效目前研究較少，仍需進一步行大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究評估其療效及安全性。此外，隨著脊柱微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，如何通過微創(chuàng)手術來精細化治療TSS也許是將來的研究熱點。