趙翊博，徐文瀟，奚春陽(yáng)，閆景龍

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，哈爾濱 150001

脊髓型頸椎病病因多為脊髓受壓而導(dǎo)致的一系列神經(jīng)功能障礙。后路頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是治療脊髓型頸椎病的重要術(shù)式［1］，該術(shù)式術(shù)后頸椎后凸畸形發(fā)生率較低，更好地保留了頸椎活動(dòng)度，能獲得較為確切的神經(jīng)功能改善。近年來(lái)，部分后路頸椎手術(shù)術(shù)后患者發(fā)生頸椎不穩(wěn)、頸椎屈伸功能受限或明顯的軸性癥狀等并發(fā)癥［2］。上述癥狀與頸部肌肉萎縮、肌肉僵硬、未保留頸椎韌帶復(fù)合體及長(zhǎng)期佩戴頸托有關(guān)，主要是附著于C2和C7棘突的肌肉剝離所致［3］。有研究［4］指出，頸部肌群提供了80%的頸椎穩(wěn)定性，并在頸部活動(dòng)中發(fā)揮巨大作用，保留C2棘突及頸半棘肌止點(diǎn)可降低術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率。頸半棘肌在頸部上背部，夾肌之下，位于頭半棘肌和背半棘肌之間，以一串肌腱起始于T1～6橫突頂端，各腱連接結(jié)合成一塊寬闊的肌肉，向上附著至C2～5棘突，在對(duì)頸椎的物理支撐和穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)的起始和控制、維持頸椎生理曲度以及頸部精細(xì)姿勢(shì)控制中發(fā)揮關(guān)鍵作用［5］。后路頸椎手術(shù)中切斷頸半棘肌，若不進(jìn)行縫合，會(huì)導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性丟失，增加退行性變的可能性。減少對(duì)頸半棘肌的破壞、保留頸半棘肌可維持頸椎正常的后伸機(jī)制，因此，牢固縫合頸半棘肌對(duì)維持頸椎穩(wěn)定性具有重要意義。頸椎后路棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)對(duì)C2椎板下緣及T1椎板上緣進(jìn)行潛式減壓，于C2棘突分叉處切斷頸半棘肌，之后將頸半棘肌連同其骨性止點(diǎn)重新縫合錨定于C2棘突，強(qiáng)有力的骨性重建能夠防止頸半棘肌撕脫，維持頸部肌肉穩(wěn)定性。而錨定后的頸半棘肌止點(diǎn)與骨塊和C2棘突的間距不盡相同，這可能與手術(shù)操作時(shí)醫(yī)師縫合力度、縫線強(qiáng)度、縫合進(jìn)出針點(diǎn)位置有關(guān)。

本研究探討了縫合間距與頸半棘肌愈合情況的關(guān)系，以及可能對(duì)錨定強(qiáng)度及頸半棘肌功能產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前MRI明確診斷為脊髓型頸椎?。虎谟跋駥W(xué)顯示至少3個(gè)節(jié)段出現(xiàn)脊髓壓迫；③既往無(wú)脊柱手術(shù)史、后縱韌帶骨化及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性脊柱畸形、脊柱結(jié)核或感染、頸椎外傷、腫瘤。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，2016年3月—2019年1月，本院采用頸椎后路棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療脊髓型頸椎病患者500例，納入隨訪資料完整者90例（獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書），手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

根據(jù)術(shù)后1周X線片上C2棘突斷端與棘突分叉之間距離（圖1）平均值進(jìn)行分組。為盡可能排除無(wú)關(guān)變量誤差，使用SPSS軟件使不同組間根據(jù)基線數(shù)據(jù)進(jìn)行傾向得分匹配，最終篩選出63例患者，分為3組，每組21例，分別為A組（間距平均值＜1.5 mm），B組（間距平均值≥1.5 mm且≤3.0 mm），C組（間距平均值＞ 3.0 mm）。3組患者基線數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

圖1 C2棘突斷端與棘突分叉之間距離測(cè)量

表1 3組患者基線資料n=21

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，取頸后正中切口，長(zhǎng)約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，骨膜下剝離右側(cè)椎旁肌并牽開，顯露右側(cè)椎板，斜行切斷T1上1/3棘突，然后由下向上依次切斷C3～7棘突，之后切斷C2棘突雙側(cè)分叉部分，連同椎旁肌一同向雙側(cè)剝離牽開，顯露C3～7雙側(cè)椎板，切除C2椎板下半部分、T1椎板上半部分及椎板間黃韌帶，以超聲骨刀自右側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣切斷C3～7右側(cè)椎板，以5組雙10號(hào)線自棘突根部穿入，經(jīng)右側(cè)椎板斷端穿出備用。自左關(guān)節(jié)突內(nèi)緣切開C3～7左側(cè)椎板外板、板障，以內(nèi)板為軸側(cè)，將椎板向左側(cè)掀開，可見硬膜囊充分膨起并恢復(fù)搏動(dòng)，提示脊髓壓迫徹底解除，之后取合適大小“Z”形鈦板放置于C3、C5、C7右側(cè)椎板斷端之間，并以螺釘牢固固定在相應(yīng)水平骨質(zhì)上，然后將上述5組雙10號(hào)線與對(duì)應(yīng)棘突結(jié)扎，固定牢固，再將C2棘突分叉部分、T1棘突縫合固定至原位，懸吊弓完成。反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，放置橡膠引流管1根，逐層閉創(chuàng)，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

因頸半棘肌起始于C2，但其肌腹部大體位于C4～5平面，故本研究以C4～5平面為參照。在頸椎MRI上使用Image J軟件與Threshold技術(shù)測(cè)量雙側(cè)頸半棘?。▓D2）橫截面積、脂肪浸潤(rùn)（FI）程度、肌肉功能面積。在X線片上使用Digimizer 4軟件測(cè)量T1傾斜角、頸椎前凸角、頸椎活動(dòng)度（ROM）及C2～7矢狀位偏移（C2～7SVA）。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，觀察C2棘突斷端與棘突分叉融合程度及骨性重建融合程度，采用Lane-Sandhu X線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查MRI、X線片上相關(guān)影像學(xué)參數(shù)并與術(shù)前比較。

圖2 頸半棘肌測(cè)量

采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［7］及其改善率評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能改善情況，JOA評(píng)分改善率（%）=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17分-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%；采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［8］評(píng)價(jià)患者疼痛程度及術(shù)后恢復(fù)情況；記錄術(shù)后軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、切口感染及腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

以上參數(shù)由2名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，均測(cè)量3次并取平均值，兩者平均值相差≤10%取兩者平均值，若相差＞10%則重新測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)過檢驗(yàn)，符合標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；分類變量以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，3組數(shù)據(jù)間比較采用ANOVA檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。3組患者術(shù)后頸半棘肌橫截面積、頸椎前凸角及JOA評(píng)分較術(shù)前改善，F(xiàn)I程度較術(shù)前增加，肌肉功能面積較術(shù)前降低，頸椎ROM較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；3組患者術(shù)后T1傾斜角、C2～7SVA及NDI無(wú)明顯改變，與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。

3組患者頸半棘肌橫截面積變化率、T1傾斜角變化率、ROM變化率、C2～7SVA變化率及NDI改善率組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。B、C組FI變化率、肌肉功能面積變化率優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；B組和C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。A、B組Lane-Sandhu評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；A組和B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。B組頸椎前凸角變化率、JOA評(píng)分改善率優(yōu)于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；A組和C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。

A組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；B組和C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。

表2 3組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)n=21

3 討 論

椎板成形術(shù)為后路減壓的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，通過擴(kuò)大椎管獲得有效減壓，但術(shù)后也存在軸性疼痛、C5神經(jīng)根麻痹、進(jìn)行性后凸畸形等并發(fā)癥［9］。

Secer等［10］的研究表明，保護(hù)周圍肌肉、韌帶等解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)頸部軸性疼痛有較好的治療效果。Duetzmann等［11］的研究證實(shí)，保留肌肉韌帶復(fù)合體有助于維持頸椎曲度、改善頸椎功能，術(shù)中損傷肌肉韌帶復(fù)合體是多種并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。有研究［12］發(fā)現(xiàn)，頸部深層肌肉力量強(qiáng)于淺表層，脊柱負(fù)荷的增加與屈曲姿勢(shì)時(shí)深層肌肉活動(dòng)的增加相關(guān)，表明深層肌肉在維持頸部姿勢(shì)穩(wěn)定中發(fā)揮著更大的作用。在一項(xiàng)大鼠肌肉拉伸損傷的實(shí)驗(yàn)研究［13］中，全身麻醉狀態(tài)下的大鼠肌肉會(huì)因人為操作力度的大小出現(xiàn)不同程度損傷?；颊咭嗤?，頸部肌肉會(huì)因過度拉伸出現(xiàn)損傷，進(jìn)而影響后續(xù)的肌肉功能恢復(fù)，拉伸的程度或許與其損傷的程度相關(guān)。本研究中，過度牽拉的A組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率顯著高于B、C組，這在一定程度上證實(shí)了過于用力的縫合可能會(huì)加劇肌肉及周圍組織損傷，進(jìn)而對(duì)預(yù)后造成不良影響。而C組Lane-Sandhu評(píng)分顯著低于A、B組，原因可能是更大的棘突斷端與棘突分叉間距致使骨愈合效果不佳，骨愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，頸椎達(dá)到穩(wěn)態(tài)所需時(shí)間也更久，在骨未完全愈合之前，若遭受暴力或不正確的康復(fù)鍛煉，可能存在縫合撕脫或骨愈合錯(cuò)位的可能；還可能引起原有頸后部肌群解剖結(jié)構(gòu)失衡，導(dǎo)致肌肉功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)或恢復(fù)效果較差。因此，控制棘突斷端與棘突分叉間的距離顯得尤為重要，術(shù)者在術(shù)中應(yīng)輕柔操作，在合理、合適的范圍內(nèi)進(jìn)行牢靠的骨性重建。此外，減少頸托佩戴時(shí)間（≤2周）可避免肌肉僵直，降低頸椎ROM的下降幅度；采用以恢復(fù)頸椎肌肉力量為重點(diǎn)的康復(fù)方案［14］，可促進(jìn)頸部力量的恢復(fù)，更大限度恢復(fù)肌肉功能。

頸后部肌肉形態(tài)、功能的改變常表現(xiàn)為術(shù)后脂肪浸潤(rùn)［15］。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后頸半棘肌面積較術(shù)前增加，但肌肉功能面積反而減少，其原因可能為術(shù)后C4～5節(jié)段椎旁肌存在急性或亞急性增大的過程，但因FI程度提高幅度更大，導(dǎo)致術(shù)后的肌肉功能面積反而減少，這是單開門椎板成形術(shù)中常見的問題［16］，患者術(shù)后的軸性癥狀、頸椎不穩(wěn)、頸部ROM下降及頸椎曲度的消失可能均與此相關(guān)。

頸椎曲度是維持遠(yuǎn)期療效的重要指標(biāo)，術(shù)后頸椎曲度不良會(huì)削弱減壓效果，加速頸椎退行性變，甚至行翻修手術(shù)［17］。有文獻(xiàn)［18］報(bào)道，頸椎前凸角與頸椎退行性變之間呈顯著負(fù)相關(guān)。還有研究［19］顯示，更大的頸椎前凸角意味著更低的退行性變發(fā)生率，隨之可降低疾病復(fù)發(fā)的可能性，可起到較好的預(yù)防效果。蔣安龍等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)對(duì)頸椎曲度無(wú)明顯影響，可能是采用骨性重建肌肉止點(diǎn)技術(shù)盡可能保留了頸椎后方原有結(jié)構(gòu)，這與于淼等［21］的研究結(jié)果一致。本研究中B組FI程度變化率、肌肉功能面積變化率及頸椎前凸角變化率均優(yōu)于其他2組，提示更低的FI程度可獲得更大的有效功能面積，而有效功能面積的增加，有助于維持頸椎生理曲度，使頸椎擁有更好的解剖學(xué)基礎(chǔ)，有利于患者更好地恢復(fù)。

本研究的局限性：①本研究旨在對(duì)比棘突斷端與棘突分叉的不同間距對(duì)患者臨床療效的影響，未設(shè)置其他術(shù)式的對(duì)照組；②由于MRI T2加權(quán)像邊界清晰度不夠，加之手工測(cè)量可能存在的誤差，使得所測(cè)指標(biāo)的準(zhǔn)確性會(huì)受到影響；③為排除干擾，后縱韌帶骨化癥患者不在本研究范圍內(nèi)，再行研究時(shí)可以考慮增添疾病類型；④納入研究的樣本量較小，需要更大、更高質(zhì)量的樣本行進(jìn)一步研究；⑤雖然術(shù)中操作重點(diǎn)為頸半棘肌，但不可避免地會(huì)對(duì)頸部周圍肌肉產(chǎn)生影響，可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

綜上，棘突懸吊式椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)在充分減壓的前提下，不直接剝離肌肉，盡可能減少了對(duì)頸椎后方結(jié)構(gòu)的破壞并維持了肌肉解剖學(xué)功能基礎(chǔ)，從而減少了軸性癥狀的發(fā)生?？刂萍粩喽伺c棘突分叉之間的距離在一定范圍內(nèi)可以更好地保留肌肉功能以及維持頸椎穩(wěn)定。