陸立,蘇丹,李麗,任東林
中山大學附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655
人體控便是基于肛門括約肌復合體、糞便性狀、直腸儲便功能及神經(jīng)系統(tǒng)精確調(diào)控的平衡狀態(tài),任何病理損害上述任何一個因素以及結(jié)構(gòu)缺陷、損傷都可能導致大便失禁(fecal incontinence,F(xiàn)I)。在臨床中,大便失禁定義為經(jīng)肛門不自主排出直腸內(nèi)容物(氣體及糞便),且不能耐受延遲排泄的一類癥狀,診斷大便失禁需滿足上述癥狀持續(xù)至少1個月,且年齡大于4歲[1-3]。據(jù)統(tǒng)計,成人大便失禁發(fā)生率為0.4%~18%[4-6]。迄今為止,大便失禁缺乏標準治療方案。由于大便失禁的臨床表現(xiàn)及嚴重程度差異較大,臨床治療需結(jié)合患者個體情況制定方案[7]。
骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(sacral nerve modulation,SNM)是一種微創(chuàng)介入手術(shù),通過植入電極進入特定骶孔,將低頻電流通過電極持續(xù)刺激興奮或抑制該節(jié)段骶神經(jīng),從而影響該骶神經(jīng)支配靶器官及盆底肌群的功能,達到治療盆底功能障礙性疾病的目的。目前,SNM在歐美國家已批準用于大便失禁的治療,顯示出不俗的應用前景[8]。
SNM治療和改善大便失禁癥狀的確切機制尚不明確。根據(jù)已有研究,學者們發(fā)現(xiàn)SNM治療大便失禁的可能機制有如下幾種:(1)通過軀體—內(nèi)臟反射抑制結(jié)腸活動,提高肛管靜息壓力,從而實現(xiàn)更好的控便[9-10];(2)增強肛門外括約肌的調(diào)節(jié)活動,研究表明SNM刺激陰部神經(jīng)能增強大腦皮層中與肛門活動有關(guān)的運動中樞反應,使得肛門外括約肌的活動增強以達到更好的控便效果[11];(3)調(diào)控結(jié)腸蠕動節(jié)律,介導逆蠕動活動,減少糞便對直腸肛管的刺激,從而降低大便失禁風險[12]。
SNM的操作分為兩期,一期為局麻下植入4個觸點的電極進入S3骶孔,通過2~4周的患者個人體驗及療效評估后再決定是永久性植入,還是拔除電極并終止治療;二期為骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器永久性植入。
從手術(shù)技術(shù)層面來說,植入電極觸點的位置、方位及電壓都是影響療效的重要因素[13]。理想的SNM電極植入模式是:4個觸點有效(至少保證2個觸點有效),垂直于S3骶孔,使用電壓低于2伏[14]。關(guān)于電極觸點與應用參數(shù)的程控原則為:(1)患者大便失禁癥狀的改善為首要考慮因素;(2)調(diào)整觸點及參數(shù),探索患者最佳感覺應答條件,減少不良反應;(3)在同等條件下,盡量選擇低電壓刺激方案,以延長電池使用壽命[15]。
定義SNM治療大便失禁有效的標準為:體驗期中大便失禁次數(shù)改善率超過50%,體驗期有效的患者適合進行永久性植入[16]。研究表明,大便失禁患者植入SNM電極一期體驗中約2/3患者自述控便改善率超過50%[17],永久性植入后86%~87%的患者控便改善率超過50%,40%的患者幾乎完全控便[17-20]。
1995年,德國學者Klaus E.Matzel首次報道應用SNM治療大便失禁,開拓了大便失禁治療的新思路[21]。其后,歐洲、北美及亞洲多個醫(yī)療中心相繼報道將SNM用于大便失禁治療的小樣本臨床研究。2011年,F(xiàn)DA正式批準SNM用于大便失禁的治療[18];2015年,應用SNM治療大便失禁的第一版歐洲專家共識正式出臺[22]。20余年來,臨床實踐表明SNM是治療大便失禁富有成效的手段:無論患者是否存在肛門括約肌缺損,SNM均顯示出治療大便失禁的短期及長期滿意療效[19,23-25]。
由于目前SNM治療大便失禁的臨床應用缺乏隨機對照研究,業(yè)內(nèi)對將其用于大便失禁治療的證據(jù)等級不乏質(zhì)疑之聲,比如在治療有效性及長期療效方面,但總體上對其予以認可的聲音占據(jù)主流地位。一項多中心研究納入133例大便失禁患者接受SNM治療,120例患者接受永久性植入,隨訪3年時40%的患者達到完全控便[19]。在一項關(guān)于大便失禁患者接受SNM治療并隨訪5年的報道中,89%的患者認可其療效,約36%的患者自述達到完全控便[20]。一項中位隨訪時間超過5年的研究報道顯示,接受SNM治療的197例大便失禁患者獲得長期控便,大便失禁次數(shù)減少并在15年內(nèi)保持相對穩(wěn)定,自覺控便時間延長并在8年內(nèi)保持相對穩(wěn)定[26]。2015年,美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會將SNM治療大便失禁作為1B級證據(jù)等級推薦[3]。
目前報道最常見的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是電極移位及局部感染[27],除此之外,還包括電極植入點疼痛、腸道功能變化、盆底局部電擊感等[14]。有報道稱,19%~36%的患者因電極移位、電極相關(guān)感染或電池使用異常需進行補救手術(shù),總體來說,SNM安全性較高,術(shù)后患者管理簡單[20,27]。
由于大便失禁病因較為復雜,SNM對特殊類型或特殊病因所致的大便失禁療效仍存在疑問。比如,對于直腸癌術(shù)后的大便失禁及放療后因肛門功能障礙引起的大便失禁的治療能否有效尚無定論[28];對于便秘同時合并大便失禁,或大便失禁合并尿失禁等病例的療效亦缺乏系統(tǒng)研究[29]。
隨著我國老齡化程度的不斷加深,大便失禁正逐漸成為肛腸外科的常見病種,國民對于美好生活質(zhì)量的需求使得臨床對大便失禁的系統(tǒng)評估和診療有了更高的要求。不可否認的是,以SNM為代表的新一代治療方法為大便失禁的治療帶來了一項新的選擇,但現(xiàn)實當中的挑戰(zhàn)仍然存在:我們對大便失禁的病理生理機制、如何客觀評價大便失禁的治療效果等方面掌握很少[3,17,30]。
我們認識到,如何系統(tǒng)和標化大便失禁嚴重程度是臨床治療過程中的難點。無論是Wexner/CCF失禁評分、大便失禁生活質(zhì)量評分(fecal inconti?nence quality of life,F(xiàn)IQoL),還是大便失禁嚴重指數(shù) (fecal incontinence severity index,F(xiàn)ISI)、圣馬克失禁評分(St.Marks incontinence score,SMIS)等均不能兼顧大便失禁的發(fā)病因素,而這一問題的存在,也間接影響著SNM治療大便失禁的療效評價[7]。相信隨著SNM技術(shù)的不斷成熟及臨床研究的深入,SNM用于大便失禁的治療會得到進一步推廣。