苗為民，曹冬興，葉光耀，李瑋祎，崔喆,△

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院寶山分院普外科 上海 200436

2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科 上海 201204

3 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 上海 200020

大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）是肛腸科的常見疾病，可引起一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[1]。FI的危險因素包括高齡、女性、糖尿病、尿失禁、稀便、健康狀況差、慢性疾病。不同人群中FI的患病率不同，在社區(qū)女性居民中為7%～15%，在住院患者中為18%～33%，而在養(yǎng)老院內(nèi)則高達50%～70%，這給社會造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[2]。FI通常先行保守治療，包括飲食調(diào)整、排糞訓(xùn)練、藥物治療、灌腸、生物反饋，以改善排糞協(xié)同性、建立正常的排糞節(jié)律[2]。如果癥狀未能得到緩解，則建議外科治療。常見的FI外科治療技術(shù)有骶神經(jīng)刺激、肛門括約肌修補術(shù)、肛門括約肌置換術(shù)、股薄肌轉(zhuǎn)移成形術(shù)、人工括約肌植入術(shù)、脛后神經(jīng)刺激、生物材料注射療法、括約肌磁環(huán)技術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)等，每種治療手段各有優(yōu)缺點。本文通過查閱文獻就常見的FI外科治療技術(shù)研究進展進行述評。

1 FI的病因及診斷

FI的病因包括較多因素，如肛門括約肌/盆底肌無力（如分娩、手術(shù)、創(chuàng)傷）、神經(jīng)病變（如陰部神經(jīng)牽拉傷、糖尿病）、盆底異常（如肛瘺、直腸脫垂）、肛門直腸炎癥（如炎性腸病、放射性直腸炎）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缧∧X血管意外、脊髓損傷、多發(fā)性硬化）、腸功能紊亂（如腸易激綜合征、溢出性腹瀉）。

從病理生理學(xué)角度來看，控制排糞由多方面機制共同來維持，包括解剖因素（如肛門內(nèi)外括約肌和恥骨直腸?。?、直腸順應(yīng)性和直腸肛管感覺。此外，糞便傳輸和（或）性狀異常、腸道動力異常以及心理因素均可能與FI有關(guān)[3]。

肛門括約肌薄弱是FI患者最常見的解剖異常。肛門內(nèi)括約肌功能障礙可能以肛門內(nèi)括約肌過度的自發(fā)松弛（存在直腸肛門抑制反射）或直腸肛管靜息壓降低為特征[4-5]。直腸肛管靜息壓的維持主要依賴內(nèi)括約肌平滑肌張力，此張力不受C6和L1之間的脊髓平面的影響[6]，而高位脊髓麻醉可松弛內(nèi)括約肌導(dǎo)致直腸肛管靜息降低[7]。內(nèi)括約肌缺損和/或薄弱可見于肛門手術(shù)后、特發(fā)性FI和硬皮病患者。這些異常改變可通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)。

肛門外括約肌功能減弱可能源于以下一個或多個因素：括約肌損傷、神經(jīng)病變、肌病或皮質(zhì)—脊髓傳入減少。此外，肛提肌同樣參與盆底屏障。肛門括約肌使肛管封閉，而肛提肌、特別是恥骨直腸肌通過“閥瓣樣”作用控制糞便的排出[8-10]。會陰過度下降的患者肛門直腸角變鈍，當腹內(nèi)壓增加時“閥瓣樣”控便作用減弱[11]。

直腸敏感性和順應(yīng)性亦與FI有關(guān)。直腸高敏感性可導(dǎo)致排糞次數(shù)增多或急迫性失禁，直腸順應(yīng)性下降則可因直腸儲便能力不足導(dǎo)致FI。反之，直腸低敏感和順應(yīng)性增加可導(dǎo)致便秘和糞便潴留。

采取外科技術(shù)治療FI前需要通過檢查明確診斷。首先，基于病史詢問和直腸指診，一般可以診斷FI。病史詢問以評估腸道疾病、FI的嚴重程度、FI前的便意察覺程度和其他誘發(fā)FI的因素，了解FI的類型（固體、液體和/或氣體）、數(shù)量和頻率。CCF-FIS量表和FI-QoL量表可以評估FI嚴重程度和患者生活質(zhì)量，但兩者均包含患者對FI的主觀體驗，可作為判斷FI嚴重程度的輔助工具[12]。直腸指診可觸及靜息壓和收縮壓均降低，放松時腸內(nèi)容物可能自然溢出。直腸指診同時可以排除繼發(fā)性FI。其次，進行相關(guān)的輔助檢查以判斷損傷性質(zhì)和部位。肛管直腸壓力測試（ARM）通過測試肛管靜息壓、是否存在肛門內(nèi)括約肌抑制反射、直腸順應(yīng)性、直腸擴張的閾值來評價節(jié)制排糞的功能。肛管超聲內(nèi)鏡檢查（AUS）可檢出括約肌薄弱/缺損。排糞造影只能對篩選FI患者有幫助。MRI能實時顯示括約肌解剖和整個盆底運動。AUS和MRI的結(jié)果基本一致但各有優(yōu)勢[13]。AUS觀察肛門內(nèi)括約肌更清晰，MRI觀察肛門外括約肌更有價值。

2 FI的外科治療技術(shù)

2.1 骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation，SNS）

SNS于20世紀80年代問世，通過植入體內(nèi)的特殊電刺激裝置對患者骶神經(jīng)進行連續(xù)低頻電刺激，以實現(xiàn)改善其排泄功能的目的。SNS技術(shù)最先用于治療排尿障礙，1995年被Matze1首次運用于治療FI[14]，在此后的十余年中成為歐美國家治療FI的一線外科技術(shù)[15-16]。然而，SNS在我國FI患者中的應(yīng)用尚處于起步階段。

在進行SNS之前，需要進行為期兩周的經(jīng)皮神經(jīng)刺激評估（percutaneous nerve evaluation，PNE），PNE以觀察FI癥狀的改善程度為首要目的，同時摸索最佳感覺應(yīng)答、最小不良反應(yīng)、最優(yōu)電刺激參數(shù)和模式。PNE采用連續(xù)方波、頻率5赫茲、脈寬240秒的參數(shù)，在4個觸點間配對組合正負極，選擇骶神經(jīng)應(yīng)答最好的觸點作為負極，另選一個觸點作為正極，測試電壓從0起始逐步增加?；颊呙咳沼涗浥偶S日記，包括排糞次數(shù)、糞便性狀、FI次數(shù)、排糞急迫時控便時長等。一般將FI發(fā)作次數(shù)或天數(shù)改善50%以上作為植入永久電極的指征。PNE試驗預(yù)測價值高，約90%的PNE預(yù)測結(jié)果與長期刺激結(jié)果相符[17]。

SNS改善FI的可能機制包括：（1）增強軀體—內(nèi)臟反射：通過骶神經(jīng)根的陰部軀體傳入神經(jīng)纖維，增強交感傳出、抑制結(jié)腸蠕動，促進肛門內(nèi)括約肌收縮[18]；（2）調(diào)節(jié)感覺信號傳入：通過激活軀體傳入纖維，抑制運動纖維的激活，減輕直腸過度活動，進而抑制排糞反射的感覺上行傳導(dǎo)，阻止反射性排糞[19]；（3）增強肛門外括約肌張力：刺激陰部神經(jīng)能夠增強與肛門活動有關(guān)的皮層區(qū)域的反應(yīng)，進而促進肛門外括約肌收縮[18]。

筆者近年采用SNS治療無括約肌功能缺陷的FI患者，測試結(jié)束時患者每周FI次數(shù)均減少＞50%，排糞急迫時控便時長由短于1分鐘延長為1～5分鐘，CCF-FIS評分和FIQL評分明顯改善[20]。但SNS治療FI在國內(nèi)處于起步階段，仍需大樣本的長期隨訪結(jié)果以驗證其療效。

SNS的總體不良事件發(fā)生率為5%～33%，嚴重并發(fā)癥很少見[21-22]，這與我們的臨床實踐也相符合。疼痛是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，常見于植入部位，也可表現(xiàn)為四肢痛。可以采取關(guān)閉設(shè)備的方式以區(qū)分疼痛是來自骶神經(jīng)刺激的疼痛還是皮下設(shè)備位置疼痛。關(guān)閉設(shè)備后疼痛緩解表明是骶神經(jīng)刺激導(dǎo)致的疼痛。這種疼痛通常可以通過減少脈寬、降低刺激幅度得到緩解，在極少數(shù)情況下需要移除設(shè)備緩解疼痛。此外有8%～10%的患者可能發(fā)生傷口感染。感染需通過移除導(dǎo)線和抗生素進行治療?；颊咄ǔ？梢栽诟腥局斡?個月后重新行植入術(shù)[23]。

2.2 脛后神經(jīng)刺激（ posterior tibial nerve stimula?tion，PTN S）

PTNS通過將活動電極置于內(nèi)踝附近的脛后神經(jīng)，以針電極/表面粘附電極進行經(jīng)皮電刺激。PTNS最早用于尿失禁的治療，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于治療被動型、急迫型、混合型FI[24]。PTNS對特發(fā)性FI以及各種原因（炎性腸病、內(nèi)/外括約肌病變、產(chǎn)傷及脊柱損傷）引起的失禁癥狀有一定療效。

2.3 肛門括約肌修補術(shù)

肛門括約肌修補術(shù)是通過修補閉合缺損的肛門括約肌，從而恢復(fù)其功能。對于括約肌損傷患者首選肛門括約肌修補術(shù)。肛門括約肌損傷是FI最常見的原因之一，如果患者同時存在FI和肛門括約肌功能不全癥狀，并證實兩者相關(guān)，在排除FI的其他誘因后，建議對括約肌功能不全進行外科治療。括約肌修復(fù)在肛管創(chuàng)傷后短期修復(fù)效果較好，例如產(chǎn)傷修復(fù)、結(jié)直腸鈍性傷/穿透傷的處理等。盡管其短期改善率達到85%，長期效果卻不佳，然而仍有相當一部分患者對生活質(zhì)量的改善感到滿意[25]。三種標準的括約肌損傷修補方法分別是并列、重疊和內(nèi)折。治療操作要點包括：確認并保護括約肌、將肌纖維末端縫合在一起。每種方法各有優(yōu)缺點，但是無論何種方法均不能適用于所有情況。術(shù)后括約肌自主收縮可能提示預(yù)后較好。

2.4 股薄肌轉(zhuǎn)移成形術(shù)（ dynamic graciloplasty，DGP）

DGP將股薄肌連同相關(guān)血管神經(jīng)束轉(zhuǎn)移至肛周，并植入神經(jīng)刺激裝置進行排糞控制[26]。其包括肛管周圍股薄肌移位作為新的括約肌和隨后的電刺激。電刺激的目的是將股薄肌快縮、“易疲勞”的纖維轉(zhuǎn)變?yōu)槁s、“抗疲勞”的纖維，以實現(xiàn)持續(xù)的強直收縮[27]。移植肌平時持續(xù)收縮，增加肛管壓力；在排糞時，通過手動關(guān)閉脈沖發(fā)生器而松弛肛門括約肌。

DGP適用于初次修復(fù)效果不佳的肛門括約肌損傷。在伴有肛門括約肌和/或神經(jīng)損傷、保守治療失敗的FI患者，DGP可作為結(jié)腸造口術(shù)的替代方法。過敏性腸炎、難治性便秘的患者不宜行該手術(shù)。此外，該術(shù)式對于肛門疾病、放射性結(jié)直腸炎、會陰菲薄、產(chǎn)傷引起的失禁、伴隨神經(jīng)病變、高齡患者手術(shù)效果不佳。DGP的成功依賴于股薄肌的完整神經(jīng)支配。排糞恢復(fù)情況因失禁原因而異，與單純括約肌結(jié)構(gòu)缺陷者相比，伴有感覺缺陷的患者療效較差。DGP術(shù)后嚴重的并發(fā)癥較多，其中感染最為常見，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。

2.5 人工括約?。?artificial bowel s phincter，ABS）植入術(shù)

人工括約肌植入術(shù)是可以自控的括約肌置換技術(shù)，患者可以自主開放肛管進行排糞，保持與排糞相似的生理過程。禁忌證包括：肛管疾病（如肛瘺、克羅恩病）、嚴重腹瀉、刺激性腸炎、難治性便秘、手功能障礙無法操作氣泵。人工括約肌（ABS，Acticon Neosphincter?， American Medical Systems，Minneapolis，MN，USA）裝置由三部分組成：肛周的袖套、腹膜前間隙的充滿液體的壓力泵、大陰唇/陰囊的連接裝置。在袖套充滿液體時肛管封閉；排糞時該裝置通過手動泵關(guān)閉，袖套排空、肛門打開完成排糞；幾分鐘后袖套重新充氣，肛門閉合。另一種改良的人工肛門括約?。⊿oft anal Band?，A.M.I.，F(xiàn)eldkirch，Austria）遵循同樣的原理，用環(huán)繞肛門的袖套控制排糞過程。ABS可以改善患者FI癥狀和生活質(zhì)量。一項長期隨訪結(jié)果表明該手術(shù)失敗率為25%～50%，其中感染是最嚴重的并發(fā)癥[28]。只有不能行標準手術(shù)或先前手術(shù)失敗的嚴重FI患者才考慮行ABS植入術(shù)。

2.6 生物材料注射療法

生物材料注射療法的原理是在肛門括約肌內(nèi)注射“膨脹劑”，通過增加肛門阻力治療FI。生物注射劑的常見適應(yīng)證為肛門內(nèi)括約肌裂隙和肛門內(nèi)括約肌變性。根據(jù)不同注射物質(zhì)的理化特性，將其注射至黏膜下層，或者經(jīng)肛門括約肌入路注射至括約肌間隙。在肛管超聲引導(dǎo)下注射硅酮類物質(zhì)，具有較好的療效。注射治療的常見不良反應(yīng)為感染、直腸痛、直腸出血、直腸炎等。該技術(shù)具有操作方便、可重復(fù)使用、副作用小等優(yōu)點，引發(fā)了越來越多的關(guān)注。

2.7 括約肌磁環(huán)技術(shù)

括約肌磁環(huán)（FENIX?；Torax Medical，Inc.，Shoreview，MN，USA）是將連接14～20顆磁珠的鈦鏈環(huán)置于肛門括約肌周圍，用于增強括約肌功能。腹內(nèi)壓增高時使磁珠分離，磁環(huán)打開，從而控制排糞過程。SaFaRI RCT研究是一項比較FENIX?與SNS治療成人FI效果的多中心非盲隨機對照試驗，于2014年開始，F(xiàn)ENIX?組療效不佳且并發(fā)癥率高，2017年該研究便被終止[29]。植入物相關(guān)的嚴重感染和排糞困難是主要問題。目前Mayo診所等盆底中心仍在進行相關(guān)研究，希望借助機器人技術(shù)讓特定FI人群獲益，長期結(jié)果有待觀察。

2.8 結(jié)腸造口術(shù)

對FI患者實行結(jié)腸造口術(shù)并不代表治療失敗。對高齡、伴嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、智力障礙、嚴重腸功能障礙者，如果無法行上述手術(shù)，糞便轉(zhuǎn)流是較理想的選擇。

3 小結(jié)

保守治療失敗的嚴重FI患者需要進行外科治療。常見的FI外科治療技術(shù)有骶神經(jīng)刺激、肛門括約肌修補術(shù)、肛門括約肌置換術(shù)、股薄肌轉(zhuǎn)移成形術(shù)、人工括約肌植入術(shù)、脛后神經(jīng)刺激、生物材料注射療法、括約肌磁環(huán)技術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)等。這些治療手段各有利弊，盆底外科醫(yī)師應(yīng)當掌握，并從侵入性較小的技術(shù)開始嘗試。對于難治性患者，可能需要反復(fù)使用同一種技術(shù)，或聯(lián)合使用不同技術(shù)，以獲得滿意的療效。今后需要開展設(shè)計良好的臨床試驗，以進一步明確這些外科治療技術(shù)在FI治療中的有效性和安全性。