陳文芳，張倢，夏鴻慧，吳思敏，范衛(wèi)，蔡曉娟，李肇澎，姚倩肇

慶市高要區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東 肇慶 526040

黃斑裂孔是臨床較為常見的一種嚴(yán)重眼底黃斑病變，多發(fā)于50歲以上人群，常合并白內(nèi)障，對(duì)老年患者的生活質(zhì)量及安全性均造成嚴(yán)重影響，更甚者會(huì)造成失明[1]。據(jù)報(bào)道，黃斑裂孔最主要的治療方法為玻璃體切除術(shù)，治療效果顯著，但若患者合并有白內(nèi)障，不但對(duì)玻璃體手術(shù)的可見度起到一定妨礙作用，還會(huì)影響玻璃體手術(shù)的效果[2]。因此，若黃斑裂孔患者還合并有白內(nèi)障，則需更為科學(xué)有效的治療方法。近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，逐漸有各種新型的玻璃體切割儀及超聲乳化儀問世[3]。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者可通過玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合晶狀體超聲乳化術(shù)治療，對(duì)提高患者視力水平，改善臨床癥狀具有一定效果[4]，但既往對(duì)于聯(lián)合手術(shù)的臨床報(bào)道較少。本研究采用眼部前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者，取得滿意的結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院眼科2018年1月至2020年6月收治的47例(47眼)黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均進(jìn)行相關(guān)檢查后，符合黃斑裂孔合并白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合手術(shù)適應(yīng)證；(3)依從性高，可配合完成本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有手術(shù)禁忌證，患者自身狀況較差，無法完成手術(shù)；(2)既往有眼內(nèi)手術(shù)史或濕性年齡相關(guān)性黃斑變性等其他眼部病變者；(3)合并有視網(wǎng)膜脫離，術(shù)中需填充硅油者或黃斑裂孔最小直徑＞700 μm者；(4)既往有高度近視及眼外傷等病史，可能為繼發(fā)性黃斑裂孔者。47例患者中男性23例，女性24例；年齡41～69歲，平均(55.35±2.58)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 所有患者均行23G玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合晶狀體超聲乳化術(shù)治療。晶狀體超聲乳化術(shù)：視患者具體情況選取全麻或局麻，先于2點(diǎn)鐘及10點(diǎn)鐘的方位分別做一2 mm的側(cè)切口及透明角膜切口，用于完成白內(nèi)障晶狀體超聲乳化術(shù)，所有術(shù)眼均對(duì)晶狀體前后囊進(jìn)行拋光處理。本次手術(shù)所選用晶狀體均為一片式折疊人工晶狀體(IOL)，在完成玻璃體手術(shù)后將之植入，于角膜切口進(jìn)行縫合。23G玻璃體切除手術(shù)：使用23G+微切口經(jīng)睫狀體扁平部閉合式玻璃體切除術(shù)。將玻璃體切除后，把增生纖維血管機(jī)化膜充分松解并切除，接著解除牽拉，將內(nèi)界膜及增生的視網(wǎng)膜前膜剝除，所有患者均根據(jù)具體情況行鞏膜外冷凝封閉裂孔；靜脈阻塞和糖尿病視網(wǎng)膜病變的行眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝或局部光凝，并根據(jù)患者實(shí)際情況將硅油或惰性氣體C3F8注入；手術(shù)后需給予常規(guī)局部抗炎治療，為避免術(shù)后黏連，需叮囑患者每日活動(dòng)瞳孔，注入氣體或硅油者需保持常規(guī)俯臥位2周，手術(shù)后3個(gè)月將硅油取出。治療時(shí)需特別注意玻璃體切除和超聲乳化時(shí)負(fù)壓高低、超聲乳化的超聲能量大小、眼球壁的軟硬及玻璃體切割頻率快慢。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用散瞳電腦驗(yàn)光及剪影驗(yàn)光獲得最佳矯正視力(BCVA)以評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月視力情況；(2)使用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)測量術(shù)檢測患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的視網(wǎng)膜厚度及斑區(qū)形態(tài)結(jié)構(gòu)變化情況；(3)觀察患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩兩計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后的視力恢復(fù)情況 患者手術(shù)前平均視力為0.23±0.04，明顯低于術(shù)后3個(gè)月的平均視力(0.30±0.10)、術(shù)后6個(gè)月的平均視力(0.45±0.12)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=70.14，P＜0.05)。術(shù)前有21例(44.68%)患者存在視物變形，術(shù)后3個(gè)月，視物變形消失5例(10.64%)，改善12例(25.53%)，術(shù)后6個(gè)月，視物變形消失7例(14.89%)，改善14例(29.79%)；術(shù)后6個(gè)月，患者視力提高43例(91.49%)，其中提高2行及以上者34例(72.34%)。

2.2 患者手術(shù)前后視網(wǎng)膜厚度及黃斑區(qū)形態(tài)結(jié)構(gòu)變化 手術(shù)前，所有患者經(jīng)檢查均可見黃斑區(qū)玻璃膜樣有反光，四周血管呈扭曲變形狀，形成黃斑放射狀褶皺，經(jīng)OCT檢查，均提示患者視網(wǎng)膜前有一高反射光帶存在，導(dǎo)致視網(wǎng)膜增厚，黃斑變形隆起。術(shù)后6個(gè)月所有患者黃斑區(qū)膜樣反光全部消失，黃斑放射狀褶皺均消失，黃斑裂孔完全閉合；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患者部分恢復(fù)率、基本恢復(fù)率明顯大于術(shù)前，扭曲率明顯小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月四周血管狀態(tài)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯小于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月視網(wǎng)膜厚度明顯小于術(shù)后3個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 患者在手術(shù)過程中，未出現(xiàn)晶體后囊膜破裂及醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，有17例(36.17%，17/47)患者黃斑周圍出現(xiàn)少許毛細(xì)血管性出血，無需治療手術(shù)后均自行吸收，無后發(fā)性白內(nèi)障、術(shù)后角膜內(nèi)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

黃斑裂孔是臨床較為常見的黃斑疾病，多采用保守治療，但臨床療效不佳，玻璃體切除術(shù)是臨床治療黃斑裂孔較為廣泛的方法，具有一定效果[6]。但由于黃斑裂孔患者常合并有白內(nèi)障，玻璃體切除術(shù)對(duì)白內(nèi)障的發(fā)展具有促進(jìn)作用，手術(shù)后患者視力水平仍被白內(nèi)障限制，因此，對(duì)于黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者，僅使用玻璃體切除術(shù)效果不佳[7]。有研究表示，可通過玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者，對(duì)提高患者視力水平、改善臨床癥狀具有一定效果[8]。

既往臨床對(duì)于白內(nèi)障患者多使用白內(nèi)障囊外摘除術(shù)或經(jīng)平坦部晶狀體切除術(shù)，均有一定效果[9]。但對(duì)于黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者，通過白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療會(huì)出現(xiàn)在對(duì)患者進(jìn)行剝離切割時(shí)無法維持穩(wěn)定，導(dǎo)致玻璃體切除術(shù)與白內(nèi)障手術(shù)無法同時(shí)進(jìn)行，而在使用經(jīng)平坦部晶狀體切除術(shù)時(shí)，無法將人工晶體植入[10]。因此，還需更為科學(xué)有效的方式治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障。近年來，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，晶狀體超聲乳化術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，對(duì)治療白內(nèi)障效果較好。將晶狀體超聲乳化術(shù)與玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合進(jìn)行，可利用需要切除的玻璃體，先進(jìn)行晶狀體超聲乳化術(shù)，手術(shù)成功率、安全性更高。由于玻璃體凝膠的黏彈性，對(duì)于手術(shù)的振蕩和沖擊有吸收的效果，在不妨礙玻璃體切割術(shù)的前提下將后方型人工晶體植入[11-12]，具有手術(shù)切口小，并發(fā)癥少，術(shù)后反應(yīng)輕，手術(shù)操作不受狀態(tài)、晶體混濁等玻璃體缺的干擾，可將眼內(nèi)灌注壓維持穩(wěn)定等特點(diǎn)[13]。但既往對(duì)于玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合晶狀體超聲乳化術(shù)治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障的相關(guān)報(bào)道較少[14]。本研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月平均視力均顯著高于手術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月視力提高兩行及以上的患者為34例；術(shù)前有21例患者存在視物變形，手術(shù)后，患者視物變形均有顯著改善，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，視物變形消失5例，改善12例，手術(shù)后6個(gè)月，有7例患者視物變形完全消失，14例改善明顯。由此可見，行25G玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合晶狀體超聲乳化術(shù)治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障臨床療效顯著，可促進(jìn)患者視力的提高。

本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)手術(shù)治療后患者黃斑裂孔完全閉合，黃斑放射狀褶皺均消失，且術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均明顯小于治療前，患者術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月視網(wǎng)膜厚度及四周血管狀態(tài)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。證實(shí)23G玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合晶狀體超聲乳化術(shù)對(duì)黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者視網(wǎng)膜厚度及黃斑裂孔的改善效果顯著，且可長期保持。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，部分患者黃斑周圍出現(xiàn)少許毛細(xì)血管性出血，手術(shù)后也可自行吸收。提示23G玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合晶狀體超聲乳化術(shù)治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者安全性高。后發(fā)性白內(nèi)障、術(shù)后角膜內(nèi)損傷是臨床治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者常見的并發(fā)癥，本研究并未出現(xiàn)，可能與本次選取樣本較少有關(guān)，還需加大樣本進(jìn)一步分析證實(shí)。且由于玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合晶狀體超聲乳化術(shù)操作較為復(fù)雜，在手術(shù)過程中及術(shù)后，需要謹(jǐn)慎護(hù)理，醫(yī)護(hù)雙方合理配合，以避免不良事件發(fā)生[15]。

綜上所述，23G玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合晶狀體超聲乳化術(shù)對(duì)黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者治療效果顯著，可促進(jìn)患者視力恢復(fù)，改善視網(wǎng)膜厚度及黃斑裂孔情況，安全性高。