彭建功

河南靈寶市第二人民醫(yī)院骨科 靈寶 472500

掌骨骨折是臨床常見的上肢損傷，如果處理不當而發(fā)生畸形愈合，可導致手指關節(jié)疼痛、僵硬、握力減退，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。切開復位切口較大，愈合后形成的瘢痕不僅影響美觀，而且還會影響手部功能[1-2]?；诖?，我院對60例第五掌骨基底部骨折患者采用微型外固定支架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-10—2020-10我院采用微型外固定支架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針治療的60例第五掌骨基底部骨折患者的臨床資料。均根據(jù)手外傷史及正、側、斜位X線攝片檢查確診。骨折伴移位，并累及關節(jié)面。排除合并患手其他創(chuàng)傷及臨床和隨訪資料不完整的患者。男性34例，女26例；年齡(31.5±13.5)歲。

1.2方法患者平臥位，均由同一組術者應用直徑1.6mm外固定支架釘棒和直徑1.2mm克氏針，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和C型臂X線機透視下施術。從尺側將首枚釘棒置入第五掌骨中部，將釘桿夾的一個固定孔插入該釘棒，再通過另一個固定孔與該釘棒平行將第二枚釘棒在其遠端置入第五掌骨中。透視顯示釘棒位置與長度滿意后，由尺側將第三枚釘棒置入鉤骨，并將釘桿夾的一個固定孔插入該釘棒。第四枚釘棒則通過另一個固定孔置入三角骨內(nèi)。整套外固定支架裝置以連接桿連接，牽拉掌骨骨折遠端行手法復位。透視復位滿意后，鎖定支架的各個關節(jié)。應用兩枚克氏針經(jīng)皮將第五掌骨骨折的遠端分別與第四、第三掌骨固定。將腕關節(jié)及掌指關節(jié)用短石膏托固定于功能位2周。術后第2天指導患者行手指屈伸活動訓練；第3周松開外固定支架的球形關節(jié)，囑患者適當主動行功能訓練；第6周拆除外固定支架并繼續(xù)進行主動功能訓練。

1.3觀察指標(1)術后隨訪6周期間的并發(fā)癥。(2)末次隨訪，復查X片，了解骨性愈合情況。以視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)、Mayo腕關節(jié)評分標準，評價患者的疼痛程度、腕關節(jié)功能。比較雙側小指總主動活動度(totalactivemotion，TAM)和手部握力。VAS評分：用0～10分表示疼痛強度，0分表示無痛，10分表示劇痛。Mayo腕關節(jié)評分：總分100分。得分越高，說明患肢功能恢復越好。

2 結果

所有患者術后均獲6周隨訪，其間3例患者出現(xiàn)固定針松動，未發(fā)生斷針或脫針病例。4例患者出現(xiàn)針道輕微感染，經(jīng)使用抗菌藥物及加強護理后愈合。未發(fā)生骨折位移、神經(jīng)和肌腱損傷等嚴重并發(fā)癥，均獲骨性愈合。末次隨訪，VAS評分為(0.6±0.7)分，Mayo腕關節(jié)功能評分為(95.0±5.0)分?；紓刃≈傅腡AM為(269.9±6.2)°、手部握力為(34.6±4.2)kg，健側分別為(271.2±6.3)°、(35.8±4.6)kg。差異無統(tǒng)計學意義(t=1.1365、1.4922，P=0.2581、0.1383)。

3 討論

作為一個具有特殊功能的器官，手完成了人類90%以上的勞動活動[3]。勞動活動中外力常導致1～5掌骨和指骨骨折，其中末節(jié)指骨、中節(jié)指骨、近節(jié)指骨、掌骨骨折的發(fā)生率分別為45%、5.7%、17.3%、32%[4-5]。因為掌骨參與組成手的縱弓及橫弓，如果未及時治療，可引起手部功能障礙和畸形，故對掌骨骨折的診療工作，應遵循早期正確處理、實現(xiàn)解剖復位、可靠和有效固定、早開展功能鍛煉的基本原則，以獲得理想恢復效果[6-7]。

早期處理比延遲處理更加容易復位，而且能有效避免周圍軟組織攣縮，為功能恢復創(chuàng)造條件[8]。對開放性骨折，應在傷后24h內(nèi)進行清創(chuàng)和整復。對于患肢體明顯腫脹或局部嚴重污染的患者，應在3～5d內(nèi)進行復位和牢固固定，而且盡量不影響鄰近關節(jié)進行早期活動。對穩(wěn)定性理想，移位不明顯的患者，可選擇閉合復位石膏托外固定[9]。若閉合復位不理想或不穩(wěn)定，則應行切開復位內(nèi)固定，包括經(jīng)皮克氏針固定、骨干部交叉或單根克氏針固定、螺釘或微型鋼板固定等。掌骨骨折的愈合時間一般為4～5周，所以外固定時間一般不超過5周。在X線檢查顯示骨性愈合時，則可去除固定物，指導患者及早開展指間關節(jié)、掌指關節(jié)的活動鍛煉。

如果骨折移位不明顯，關節(jié)面平整，可選擇手背側石膏托在屈曲位對掌指關節(jié)進行固定。3～4周后去除石膏托行功能鍛煉。如骨折移位明顯，則在C型臂X線機透視下，進行閉合性復位。然后行背側石膏托在屈曲位固定掌指關節(jié)，3～4周后去除石膏托行功能鍛煉；如復位不成功，則采用切開復位內(nèi)固定[10]。粉碎性骨折可先行石膏托臨時固定，在疼痛和腫脹緩解后即可進行主動活動，通過近關節(jié)指骨基底韌帶和關節(jié)面的張力來重新塑形掌骨頭關節(jié)面；于遠節(jié)指骨遠端穿針進行骨牽引，指導患者早期活動，也能取得相同的效果。掌骨頭撕脫骨折主要是因為掌骨關節(jié)側副韌帶牽拉而引起，多由偏斜暴力或扭轉(zhuǎn)作用導致。撕脫骨折塊很小一般無顯著移位，只需在屈曲位對掌指關節(jié)進行2周固定即可。對于食指橈側撕脫骨折，因為常常處在尺偏外力作用下，應在骨性愈合后再行功能鍛煉。對骨折塊較小的明顯移位骨折，可切除骨折塊后行韌帶修復；骨折塊較大者，應行切開復位內(nèi)固定治療。對骨折合并軟組織損傷或多發(fā)骨折，移位明顯的短斜形、橫行、短螺旋形骨折，關節(jié)周圍骨折或關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，粉碎骨折的旋轉(zhuǎn)和短縮，伴骨缺損等患者，均應實施手術治療[11]。

本研究在C型臂X線機透視下行微型外固定支架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針治療第五掌骨基底部骨折，術后經(jīng)6周隨訪，未發(fā)生移位、感染、神經(jīng)和肌腱損傷等并發(fā)癥，均獲骨性愈合。末次隨訪，VAS評分為(0.6±0.7)分，Mayo腕關節(jié)功能評分為(95.0±5.0)分?；紓刃≈傅腡AM和手部握力均與健側相仿，差異無統(tǒng)計學意義。充分表明了該治療方案的良好效果。其原因在于：(1)克氏針內(nèi)固定聯(lián)合微型外固定架，無須做皮膚切口可精準復位骨折[12]。(2)外固定支架具有固定牢固、拆除方便等優(yōu)勢?？捎行П苊夤钦壑車浗M織壞死，克氏針戳口愈合后不影響手部美觀[13]。(3)無須石膏外固定，不影響患者手關節(jié)活動，維持了韌帶與關節(jié)囊的正常張力，有利于關節(jié)早期進行康復訓練，避免了關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

本研究中4例患者發(fā)生輕度針道感染，說明對針道應加強護理，做好定期消毒；囑患者在日常生活中謹慎小心，避免微型外固定架發(fā)生碰撞而導致患者疼痛加重、固定錯位，以及脫針、斷針而嚴重影響治療效果。

綜上所述，微型外固定支架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針治療第五掌骨基底部骨折，安全、快捷，關節(jié)功能恢復良好，效果顯著。