裴家生，王守森

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

顳葉底部靜脈分布復雜，經(jīng)此部位手術時，外科醫(yī)師較為熟悉并嚴格保護的是大腦中淺靜脈(superficial middle cerebral vein,SMCV)、Labbé靜脈，但對于其他的靜脈結構認識較少，術前的靜脈評估不充分可能會給手術帶來一定的難度及風險。大多數(shù)情況下，犧牲影響手術進程的術區(qū)小靜脈或硬腦膜靜脈竇，可以明顯降低手術難度，且不一定會帶來明顯并發(fā)癥[1]。然而，通過前期臨床工作中對該區(qū)域靜脈的觀察與研究，我們逐漸認識到需要對顳葉底部靜脈損傷予以關注。對于部分患者來說，如手術側半球表面Trolard靜脈和Labbé靜脈同時缺如，而同側SMCV由顳底硬腦膜間引流入后方橫竇時，若未在術前靜脈成像檢查中充分認識到顳底硬腦膜內的靜脈竇承擔著重要引流作用，損傷了這個在以往手術中看似不重要的靜脈結構，會引起嚴重的并發(fā)癥，甚至導致患者死亡。因此，外科醫(yī)生應掌握顳葉底部靜脈的解剖及影像學特征，對患者靜脈進行分析，提高靜脈保護技術，以減少靜脈性并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本文現(xiàn)就相關研究進展進行綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 顳葉底部相關靜脈的解剖研究

顳葉底部的靜脈主要屬于大腦淺靜脈的蝶骨嵴組及小腦幕組，包括顳葉外側面繞到顳葉底面的靜脈以及起始于顳葉底面的顳下靜脈。小腦幕組在每側大腦半球的靜脈干數(shù)量為2～9條，以5條(27%)和4條(22%)居多；由于靜脈干在進入橫竇、巖上竇(superior petrosal sinus,SPS)等靜脈竇之前往往會出現(xiàn)合并，因此，靜脈竇的橋靜脈開口數(shù)量通常較靜脈干的數(shù)量少，一般為1～3個[3]。

顳葉底面的橋靜脈匯入橫竇之前，經(jīng)常粘連在顱中窩底的硬腦膜或小腦幕上。其中，大腦外側面皮層靜脈的橋靜脈在進入橫竇之前，通常向內側沿顳葉底面進入小腦幕竇(tentorial sinus,TS)，在匯入橫竇末端之前，此靜脈在小腦幕內走行約1 cm。顳葉底面的前部主要由顳外側裂靜脈引流，匯入大腦中淺靜脈。顳下靜脈的外側組由前、中、后顳底靜脈組成，正常情況下，左側前、中顳底靜脈引流的區(qū)域主要由1條沿著顳葉底面長軸向后走行的粗大長干引流，匯入TS，右側顳底靜脈匯入靠近橫竇內側的TS，最終均注入橫竇；顳下靜脈的內側組沿顳葉內側緣走行，包括溝回靜脈、海馬前靜脈、顳葉內靜脈等，引流入基底靜脈[4]。這些分布于顳葉底面的靜脈通常都會以極其細小的分支互相吻合，支間吻合很普遍。

一般來說，經(jīng)顳葉底面的側方手術入路中，偏外側的顳底橋靜脈是手術暴露和手術風險的主要影響因素，除了關注顳底橋靜脈注入點位置和形態(tài)外，其他需要重點關注的靜脈結構主要有SMCV、Labbé靜脈、TS、SPS、蝶巖竇(sphenopetrosal sinus,SphPS)。

1.1 SMCV

SMCV起自大腦外側裂表面，為1條或1組靜脈，主要向前下方注入蝶頂竇或直接注入海綿竇，收集外側裂周圍以及腦島蓋區(qū)域的小屬支靜脈。Shibao等[5]對48例經(jīng)Kawase入路手術患者的SMCV引流方式進行研究，結果顯示：12.5%(6/48)為蝶基底型SMCV(注入翼靜脈叢)，18.8%(9/49)為蝶巖型(注入橫竇等后方靜脈竇)，這兩種引流方式因引流靜脈(竇)位于顳底，會對顳葉底面的手術牽開形成阻礙，需要改良術式。

腦靜脈管壁薄，缺乏彈性，無瓣膜，在血流被阻斷時，血液可發(fā)生逆流，導致側支循環(huán)擴張、開通。腦靜脈回流的側支循環(huán)主要靠皮層靜脈端—端吻合，但是除了Trolard靜脈(上吻合靜脈)和Labbé靜脈外，這種端—端吻合在生理情況下是極其微弱的，術中損傷大的吻合靜脈常會導致靜脈回流障礙[6]。SMCV可以通過Trolard靜脈、Labbé靜脈分別與上矢狀竇、橫竇相交通，但單側半球上、下吻合靜脈缺如以及同時缺如的情況都可存在，在同時缺如的情況下，若同側SMCV受損，必將導致嚴重的并發(fā)癥[7]。

1.2 Labbé靜脈

Labbé靜脈又稱下吻合靜脈，通常起自外側裂中部，沿著顳葉外側面向下后方在顳底注入橫竇前部，是連接大腦中靜脈與橫竇之間最粗大的吻合靜脈，其大部分位于顳后、顳中區(qū)(50%、44.7%)，極少部分位于顳前區(qū)(5.3%)，缺如率約15%[7]。優(yōu)勢半球的Labbé靜脈損傷會導致嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，非優(yōu)勢半球的Labbé靜脈損傷也會遺留人格及記憶障礙[1]。

對于側方入路而言，Labbé靜脈進入硬腦膜的位置是影響顳葉牽開程度的主要因素，如果出現(xiàn)前位引流，顳葉牽開的程度將十分受限。Koperna等[8]發(fā)現(xiàn)73%的Labbé靜脈通過TS的1支連接橫竇，這條靜脈與小腦幕連接比較松，故顳葉較容易被牽開；另外27%的Labbé靜脈通過緊貼側顱底的兩層硬腦膜間的腔隙到達橫竇，只有將其從顱骨內板上分離出來才能達到牽開腦組織的目的。

1.3 TS

TS是小腦幕兩層硬腦膜之間的靜脈(叢)，由顳枕葉底面以及顳葉外側面的多支橋靜脈在引流入橫竇或竇匯前匯聚而成，普遍存在于小腦幕中，主要分布在小腦幕的后部，負責幕上及幕下鄰近腦實質區(qū)域的淺靜脈引流，幕上顳底靜脈主要匯向外側方[9]。Sakata等[10]發(fā)現(xiàn)，20側大腦半球中，50%存在小腦幕組橋靜脈，這些橋靜脈組成了TS，并最終引流入橫竇，這其中69%是由中、后顳底靜脈組成，另外31%則由顳葉外側面下行的靜脈組成。

1.4 SPS

SPS是沿著巖骨嵴上表面走行的靜脈通道，小而窄，前連海綿竇，約85%后接橫竇—乙狀竇交匯處(靜脈竇角)，約15%匯入靜脈竇角之前的橫竇，主要收集巖上靜脈的靜脈引流，約30%也接受顳底靜脈、Labbé靜脈注入[10-11]。這些橋靜脈直接注入SPS時，會限制顳底空間的手術暴露。在經(jīng)顳底入路(如Kawase入路)中，經(jīng)常要斷開SPS以獲取足夠的手術暴露，若SPS承擔幕上或幕下重要的靜脈引流，直接結扎則可能導致靜脈回流受阻，因此，術前的靜脈評估具有重要意義，必要時應重新設計手術方案[12]。

1.5 SphPS

SphPS起自眶上裂下緣后方，走行于顱中窩底部的兩層硬腦膜內，接納SMCV的靜脈血，沿顱中窩底、圓孔及卵圓孔的外側向后走行，注入SPS、橫竇、海綿竇后部，或注入卵圓孔、圓孔、棘孔等蝶骨導靜脈、翼靜脈叢(即“蝶基底竇”)，出現(xiàn)率約25%。Rhoton[4]認為SphPS是蝶頂竇的一種變異型，既往一些文獻中的描述與SphPS基本一致，但對其稱謂不同，如顱中窩異常竇、外側海綿竇、顱底竇等。多數(shù)SphPS(76%)部分或全部向顱內突起，表面覆蓋著粗大的結締組織纖維。匯入SphPS的橋靜脈將顳葉固定于顱中窩硬腦膜上，使顳葉牽開程度受限。若SphPS為SMCV的優(yōu)勢引流靜脈，則經(jīng)顳下入路切開小腦幕時有可能出現(xiàn)靜脈回流障礙[5]。

2 常用影像學檢查方法和價值

2.1 大腦靜脈系統(tǒng)成像方法

大腦靜脈系統(tǒng)成像方法主要包括有創(chuàng)性的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、無創(chuàng)性的電子計算機斷層掃描靜脈成像(computed tomography venography,CTV)以及磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography,MRV)。DSA靜脈成像方法是采用全腦血管造影術，攝取到經(jīng)頸內動脈的造影系列片的靜脈相。CTV需要注射非離子型對比劑，掃描時間短(小于1 min)，包括常規(guī)的骨減影CTV、雙能量骨減影CTV以及CT數(shù)字減影靜脈成像，目前多采用多排螺旋CT機行CTV，掃描技術常使用自動去骨的骨減影CTV技術，以避免顱底骨質影響顱底血管成像[4,13-14]。MRV常用方法有三維時間飛躍MR靜脈成像法(three dimensional time of flight MRV，3D-TOF MRV)和需要造影劑的三維增強MR血管成像(three dimensional contrast enhanced MRV，3D CE-MRV)。3D CE-MRV掃描時間較3D-TOF MRV長，但影像質量明顯優(yōu)于3D-TOF MRV。常規(guī)MRV或CTV斷層影像通?？梢猿浞诛@示大腦內側面及外側面的靜脈，但對顱底靜脈、TS等結構顯示不佳。因此，分析顳葉底面的靜脈結構一般需要特定的掃描序列，對于顱底靜脈結構成像，建議采用增強的三維梯度回波序列T1加權成像[2]。

影響血管圖像觀察的最重要因素是血管管徑大小，此前的靜脈研究主要關注大腦表面較為粗大的靜脈或靜脈竇，而顱底的靜脈一般較細小。鄧雪飛等[13]對顱中窩腦靜脈進行尸頭解剖，并與臨床影像學對比分析發(fā)現(xiàn)，以顯微解剖觀測到的腦靜脈為標準，DSA、CTV和MRV的靈敏度分別為68%、50%和43%，均能觀測到顳底較粗大的靜脈，但3種影像學檢測方法測得的最小直徑是顯微解剖測得最小直徑的3～5倍，該研究也證實了這3種方法能用于分析較為粗大的顳底靜脈，但對直徑較小的靜脈顯示效果較差。對于這些細小靜脈的精確顯影，仍需要繼續(xù)改進檢查技術。

2.2 靜脈血流動力學分析方法

MRV、CTV主要用于觀察靜脈的解剖結構，對靜脈的血流動力學觀測，可行超聲檢查或相位對比MRI(phase contrast MRI,PC-MRI)檢查。超聲檢查的優(yōu)點在于方便，能夠連續(xù)動態(tài)觀測血流動力學變化，但總體而言，腦靜脈超聲檢查的靈敏性及準確性不高。PC-MRI技術是通過流體相位對比成像技術測量流體信息，最新的4維MRI也已逐步應用于臨床[15]。PC-MRI對單根淺靜脈或深靜脈的血流分析較困難，但可對靜脈竇內的血流變化進行可靠的可視化和定量化分析，比超聲檢查更能體現(xiàn)血流速度，有助于分析顳底靜脈的引流功能，便于制定治療方案[16]。

3 顳底常見病變中靜脈的變化

大腦靜脈間存在廣泛吻合，病變可導致靜脈引流路徑發(fā)生變化。顳底動靜脈畸形的DSA典型表現(xiàn)為動靜脈異常分流，引流靜脈扭曲擴張，提前顯影于動脈期攝片上，病變遠側的腦動脈充盈不良或不充盈。腦膜瘤雖然是良性腫瘤，但可壓迫或侵入靜脈竇及靜脈，引起受累靜脈變窄或閉塞，側支循環(huán)增強，優(yōu)勢引流途徑發(fā)生改變[14,17-18]。Nagata等[17]對前床突腦膜瘤患者的SMCV引流進行分析發(fā)現(xiàn)，因為腫瘤的生長，SMCV引流發(fā)生顯著改變，22側SMCV靜脈引流途徑中，皮層靜脈型占63.6%(14例)，蝶底靜脈型占27.3%(6例)，而海綿竇型僅占9.1%(2例)。Adachi等[18]對巖斜區(qū)腦膜瘤的靜脈引流進行分析，也發(fā)現(xiàn)了類似情況，影響到海綿竇或SPS內側引流的腦膜瘤會使靜脈血流改道，SMCV更多向顱中窩底的翼靜脈叢引流，而更少向海綿竇引流。這些都提示，一些平?？此撇恢匾撵o脈反而可能擔負著重要的引流作用，術前應詳細分析，避免其在術中受到損傷。

4 顳底相關手術入路和靜脈保護策略

4.1 常用的手術入路

經(jīng)翼點入路和經(jīng)顳下入路是對顳底靜脈影響最大的兩種手術入路，尤其以經(jīng)顳下入路對顳底靜脈的影響為甚。經(jīng)顳下入路主要用于處理腦干側方、環(huán)池周圍、巖骨尖前后、小腦幕切跡等上中部巖斜區(qū)附近的病變。該手術入路可以良好地暴露顱后窩區(qū)域(如小腦橋腦角區(qū)、內聽道以及腦干腹側面等)，由顳骨到小腦橋腦角區(qū)的距離只有經(jīng)顱后窩入路(如枕下乙狀竇后入路)的一半，一般手術操作深度較淺時，手術的難度和風險也較小，故該入路與經(jīng)顱后窩入路相比具有較高的安全性。手術中顯露術野的重要步驟是抬起顳葉底面及切開小腦幕，通過切除部分巖骨來進一步增加顳底暴露范圍，這些操作過程中直接面臨的挑戰(zhàn)就是分布在顳底的靜脈。

4.2 顱底橋靜脈保護技術

經(jīng)顳下入路手術中，打開硬腦膜抬起顳葉底部時，應結合術前影像，仔細分辨顳葉底部的橋靜脈分布，盡量減輕牽拉強度，避免橋靜脈因張力過大而受損。在因橋靜脈過短限制顳葉牽開時，可以小心地游離橋靜脈，在不影響靜脈回流的情況下，有效增加顳葉活動度，使深部病變得以良好暴露。一種游離方法是自橋靜脈起始段開始游離，松解“蛛網(wǎng)膜袖套”的外口及內口，必要時切斷顳葉表面與橋靜脈干相連的細小靜脈屬支[19]；另一種游離方法是自橋靜脈匯入靜脈竇處開始游離，將橋靜脈遠側部的一部分從硬腦膜表面游離。如果有較大的橋靜脈進入顱底硬腦膜，為避免解剖分離或者分離后牽拉腦組織損傷橋靜脈，還可以在橋靜脈進入硬腦膜的前方垂直切開硬腦膜，一直切至橋靜脈終點內側，再將硬腦膜從顱底剝開，將帶有橋靜脈的硬腦膜片連同顳葉一起抬起，該處硬腦膜均可以從顱骨內板上剝離開來[5]。

4.3 安全犧牲橋靜脈的策略

犧牲管徑較細小的橋靜脈一般來說是安全的，但究竟安全與否，需要術中進行嚴格判斷，不可僅憑術前影像下定論。對于如何在術中判斷該靜脈是否存在安全的側支循環(huán)，可采用吲哚菁綠熒光血管造影法，手術中通過動脈瘤夾或雙極電凝鑷臨時阻斷橋靜脈血流，顯微鏡下觀察實時的血流動力學改變，血流停滯則沒有側支循環(huán)，若存在血流逆轉則提示存在側支循環(huán)[20]。如果術前影像發(fā)現(xiàn)有優(yōu)勢引流的橋靜脈，而且會嚴重影響手術安全，建議采用分期手術[21]。一期手術中盡可能在靠近硬腦膜匯入點處結扎影響手術的橋靜脈，待血流再分布并且側支循環(huán)建立穩(wěn)定后，再進行二期病變切除。靜脈性并發(fā)癥一般發(fā)生在術后7～10 d，所以兩期手術間隔一般為2周。通過分期手術的方式，側支循環(huán)的開放可保證腦的血運，不會因為靜脈回流障礙而加重腦組織牽拉損傷。

4.4 顳底重要靜脈結構的保護策略

Labbé靜脈是術中必須保護的靜脈，主要難點在于前置型Labbé靜脈，術中可以在其前方或后方切除小塊顳下回進行游離松解，或者直接換用改良翼點入路，以避免牽拉損傷[22]。

Elhammady等[1]認為SMCV一旦離開了外側裂，在進入蝶頂竇、蝶底竇或者海綿竇之前均可安全離斷。但筆者認為，應警惕同側半球上、下吻合靜脈同時缺如的情況，在這種情況下進行離斷，勢必導致同側靜脈引流障礙，引起嚴重后果。Shibao等[5]通過術前的CTV影像及術中所見，將SMCV分為3型：1型為SMCV向海綿竇引流或者不存在SMCV，2型為向卵圓孔內側、外側引流(2a、2b型)，3型為蝶巖型，其中3型又分為靜脈型(3a型)、靜脈及靜脈竇混合型(3b型)和靜脈竇型(3c型)。除了1型、2a型、3a型采用標準Kawase入路，Shibao等[5]另外改良出3種術式分別用于保護2b、3b、3c型SMCV：對于2b型SMCV，在前顳葉硬膜下看清靜脈走行后，可于硬腦膜外、靜脈的后方切開顳底的硬腦膜，切開時應避開腦膜中動脈；對于3b型SMCV，于硬腦膜下確認靜脈進入硬腦膜形成SphPS的部位后，可在此部位前方和SphPS的內側切開硬腦膜；對于3c型SMCV，通過周圍結構以及導航或巖大神經(jīng)監(jiān)測確認巖尖的位置后，可在巖大神經(jīng)的內側、沿著巖尖邊緣切開硬腦膜。通過這些方法，避免了犧牲SMCV，48例手術患者均無靜脈并發(fā)癥發(fā)生[5]。

小腦幕上及幕下的橋靜脈分別于外側及內側進入小腦幕，損傷TS即相當于損傷了匯入其中的橋靜脈，因此，術中切開小腦幕時需仔細辨認，盡可能避免損傷。如果術前影像顯示或術中觀察到粗大的橋靜脈進入SPS，而術中需要切斷SPS，應在橋靜脈進入SPS處的前方切開，避免靜脈回流受阻。

5 常見的顳葉靜脈性并發(fā)癥及處理策略

由于對術后顳葉靜脈損傷所致并發(fā)癥認識不足，而且大多數(shù)情況下其臨床表現(xiàn)不典型，因此關于顳葉靜脈性并發(fā)癥的報道差異很大[23]。依據(jù)顳葉靜脈性并發(fā)癥發(fā)生時間以及嚴重性，可以分為3類：①急性失代償性，即急性嚴重靜脈性梗死，表現(xiàn)為術后早期受損引流靜脈周圍即出現(xiàn)出血性梗死，伴嚴重的腦水腫、中線結構移位，其主要處理方法有腦減壓性手術、鎮(zhèn)靜降顱壓等。②急性代償性，即輕中度腦水腫，系非優(yōu)勢靜脈引流通道受阻，或者有優(yōu)勢靜脈引流通道受阻，但無術前腦水腫及術中過度腦牽拉，因而側支循環(huán)代償了靜脈損傷。其治療方法為給予腦保護以及緩解腦水腫等處理，無需手術。③慢性靜脈功能不全，即靜脈和靜脈竇血栓形成，孤立性靜脈血栓較罕見，一般是靜脈及靜脈竇血栓聯(lián)合出現(xiàn)，早期僅表現(xiàn)為輕度腦水腫，易被忽視，但后期可能導致交通性腦積水。對于靜脈竇血栓形成患者，早期開始抗凝治療以避免血栓繼續(xù)進展是治療的關鍵，如果晚于術后第2天才開始低分子肝素抗凝治療，則不良預后率增加[22]。即使伴有顱內出血也不是抗凝治療的禁忌證[24]。其他的治療方法包括血管內介入溶栓、機械碎栓或聯(lián)合治療等。若伴中線結構偏移，必要時可行去骨瓣減壓術。

術后靜脈性并發(fā)癥的發(fā)生，原因在于靜脈回流不暢，如手術中優(yōu)勢引流通道、靜脈竇損傷或阻斷，長時間過度的腦牽拉導致側支循環(huán)障礙等，值得注意并應盡可能避免。

6 展望

顳底靜脈分布復雜多樣，但隨著解剖學研究的深入，結合虛擬現(xiàn)實技術、高分辨率腦靜脈成像技術、血流動力學監(jiān)測技術的快速發(fā)展，未來可更好地進行個性化術前靜脈評估，合理制定手術計劃，術中實時、精準應用顱底靜脈保護技術，從而保障手術療效，并降低術后靜脈性并發(fā)癥發(fā)生的風險。