吳曉華，歐文權(quán)，王 健，楊偉峰,黃 興

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院普外科，福建 南平 353000)

直腸癌是中國發(fā)病率較高的腸道來源惡性腫瘤，癌灶與肛緣的距離小于5 cm定義為低位直腸癌[1]，自從全直腸系膜切除術(shù)廣泛開展實施，直腸癌手術(shù)之后的局部復(fù)發(fā)率明顯下降[2]，切除腫瘤標本的質(zhì)量是直腸癌局部復(fù)發(fā)的重要影響因素。一些男性直腸癌患者由于自身的骨盆較狹窄，會明顯影響術(shù)區(qū)視野的顯露，這種困擾在低位直腸癌患者中更甚，有時不能保證腫瘤遠端足夠的陰性手術(shù)切緣，并且在患者腹部需要采取輔助切口，患者術(shù)后傷口疼痛以及感染率高。經(jīng)腹腔鏡下游離直腸及其系膜，然后行經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)，不僅無需腹部多余切口，并且做到了完全直視下離斷直腸近端及遠端，但該術(shù)式應(yīng)用于男性低位直腸癌的臨床效果及安全性目前尚未見報道，本文主要探討NOSES在男性低位直腸癌中的治療效果，以期為該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2017年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院收治的男性低位直腸癌患者56例，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組28例。觀察組行NOSES，對照組行腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)。2組患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤與肛緣的距離、BMI、術(shù)前CEA水平、術(shù)前CA199水平等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①術(shù)前經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為直腸癌；②腫瘤與肛緣的距離小于5 cm，腫瘤直徑小于4 cm，侵犯深度T1～T3期，腫瘤小于1/2環(huán)腔；③肛門指檢時腫瘤基底部活動良好；④患者一般情況良好，術(shù)前相關(guān)檢查提示無腹腔鏡手術(shù)禁忌。排除標準:①腫瘤占據(jù)范圍超過直腸1/2環(huán)腔；②腫瘤引起消化道梗阻、消化道穿孔等需急診手術(shù)；③有開腹手術(shù)史；④T3期有新輔助治療意愿；⑤直腸癌合并遠處轉(zhuǎn)移(如肝、肺等)；⑥不能耐受腹腔鏡手術(shù)；⑦BMI>30 kg·m-2。手術(shù)均由同一治療組的醫(yī)師完成，且通過我院倫理委員會審查(2016060001)。

表1 患者臨床資料比較(n=28)

1.2 方法

2組患者術(shù)前1 d晚上均予以磷酸鈉鹽口服溶液或者甘露醇行腸道準備，麻醉方式為全身麻醉。

觀察組行NOSES。采取仰臥頭低足高截石位。于臍上1 cm處置入1個10 mm的Trocar作為觀察孔，建立CO2氣腹，將CO2壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡后探查腫瘤形態(tài)、大小以及有無遠處轉(zhuǎn)移。于右麥氏點置入1個12 mm的Trocar作為主刀操作孔，于左麥氏點和左右腹直肌外緣(平臍)分別置入5 mm Trocar，置入Trocar后分別引入分離鉗和超聲刀。按全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則將直腸及系膜以超聲刀分離至腫瘤下緣5 cm或盆底，以腹腔鏡切割吻合器在距腫瘤10～15 cm處的近端離斷結(jié)腸(圖1a)。1名助手用稀碘伏將肛門反復(fù)消毒后，充分擴肛，以卵圓鉗將乙狀結(jié)腸及含腫瘤直腸外翻拖出到肛門外(圖1b)，拖出后將乙狀結(jié)腸端切開，主刀將裁剪好的塑料保護套(需根據(jù)拖出腸段的長度裁剪保護套的長度，至少要長于拖出腸段5 cm，保護套的遠端打活結(jié))由12 mm的Trocar放入腹腔，站在肛門側(cè)的助手經(jīng)切開的腸段將保護套拖出并松開活結(jié)，由保護套將一次性使用管型吻合器(28.5 mm)的釘座放入腹腔，近端結(jié)腸斷端以4號線荷包縫合。助手直視下測量腫瘤病灶的遠端切緣距離，確保腫瘤遠端切緣與腫瘤病灶下緣的距離大于1 cm，用一次性直線型切割吻合器在腫瘤遠端切斷拖出的腸段(圖1c)。腹腔鏡下完成直腸殘端與結(jié)腸吻合(圖1d)；盆腔置入引流管1根，由右下腹12 mm的Trocar引出，縫合各Trocar孔。

a：距腫瘤10～15 cm處的近端離斷結(jié)腸；b：將乙狀結(jié)腸及含腫瘤直腸外翻拖出到肛門外；c：直視下自腫瘤遠端切斷拖出的腸段；d：直腸殘端與結(jié)腸吻合

對照組行腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)，采取仰臥頭低足高截石位。腹腔鏡下分離直腸至肛提肌平面，將直腸遠端預(yù)斷離部“裸化”，于腹腔鏡下使用直線型切割吻合器于腫瘤病灶下緣2 cm處切斷“裸化”處。取下腹部長4～6 cm的正中切口，切口保護套保護切口后取出帶腫瘤的近端腸管，切除腫瘤病灶近端的腸管10～15 cm，荷包縫合近斷端后置入管型吻合器(28.5 mm)的釘座，還納腹腔，重新建立氣腹。助手擴肛并消毒肛門后在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門緩慢放入管型吻合器，完成吻合，吻合口必須無張力及扭曲。

1.3 觀察指標

觀察指標：①手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)個數(shù)、遠端切緣距離、預(yù)防性造口情況；②術(shù)后住院期間及隨訪情況，包括住院費用、腸功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后引流量、腸梗阻發(fā)生率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、術(shù)后7 d疼痛評分、3年內(nèi)局部復(fù)發(fā)。通過EORTC-QLQ-CR29量表[3]評估術(shù)后3、6個月患者的生活質(zhì)量情況(身體形象、焦慮、體質(zhì)量、大便失禁、排尿困難、尿失禁、腹痛、陽痿、膿血便、肛門疼痛)，身體形象、焦慮、體質(zhì)量評估后的得分越高則表示功能狀態(tài)越好；其余各項評估后的得分越高，則表示癥狀越明顯。采取Parks肛門功能分級[4]對肛門功能進行評價：完全正常為1級；不能完全控制氣體和腹瀉為2級；完全不能控制腹瀉為3級；不能控制固體排便為4級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

觀察組遠端切緣距離(3.1±0.4)cm，對照組遠端切緣距離(2.7±0.6)cm，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組無預(yù)防性造口病例，對照組預(yù)防性造口5例，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術(shù)情況比較

2.2 患者術(shù)后住院及隨訪情況比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間更短、住院時間更短、術(shù)后7 d疼痛評分更低，差異均有

統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者住院費用、術(shù)后引流量、腸梗阻發(fā)生率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、3年內(nèi)局部復(fù)發(fā)情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)后住院期間及隨訪情況(n=28)

2.3 術(shù)后生活質(zhì)量及肛門功能情況比較

2組患者術(shù)后3、6個月身體形象、大便失禁比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后3個月腹痛、肛門疼痛比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。隨訪并統(tǒng)計了2組患者(包括對照組預(yù)防性造口回納之后5例患者)術(shù)后1年內(nèi)的排便功能情況，觀察組患者在術(shù)后經(jīng)過1年的康復(fù)后，排便功能趨近于正常，與對照組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 患者術(shù)后3、6個月生活質(zhì)量評價情況分)

表5 患者術(shù)后1年肛門功能評價情況[n=28，例(%)]

3 討論

1982年Heald等[5]首次提出TME在直腸癌手術(shù)中應(yīng)用的概念，自此開啟了直腸癌外科手術(shù)治療的新里程碑，目前TME已成為治療直腸癌的“金標準”[6]。近年來腹腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)外科領(lǐng)域迅速發(fā)展，由于其具有體表切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢[7]，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)(laparoscopic total mesorectal excision，laTME)已被胃腸外科醫(yī)師廣泛接受和普遍應(yīng)用。研究證實腹腔鏡下進行直腸癌的根治效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)無明顯差別[8]，但是對于低位直腸癌，特別是骨盆較狹窄的男性低位直腸癌患者，即使是手術(shù)經(jīng)驗豐富、操作熟練的結(jié)直腸外科醫(yī)師仍無法確保足夠的腫瘤遠側(cè)切緣[9]，術(shù)中還可能損傷盆腔植物神經(jīng)，難以徹底切除直腸吻合口周圍組織，術(shù)后并發(fā)癥(泌尿及性功能障礙、腸管損傷)及局部復(fù)發(fā)率增加[10]。且低位直腸癌病灶切除后吻合口的位置低，術(shù)中游離近端乙狀結(jié)腸并保留乙狀結(jié)腸血供困難，這也會在一定程度上增加TME后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險[11]。游離腫瘤遠側(cè)時為了保證足夠的切緣通常采取助手經(jīng)肛門指引的方式評估離斷直腸位置，這增加了與腫瘤接觸的機會，違背了腫瘤操作的無瘤原則。因此，男性低位直腸癌患者的手術(shù)治療對于結(jié)直腸外科醫(yī)師來說仍然具有很大的挑戰(zhàn)及改進空間。

NOSES可以在直視下精準地判斷腫瘤病灶遠端切緣，確保腫瘤遠端切緣的安全性[12]，因此手術(shù)過程中直腸遠端離斷的難度降低，同時可提高直腸癌患者預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量[13]。本研究中，觀察組較對照組能夠保證更遠的手術(shù)安全切緣，可以更容易地進行直腸切除閉合和超低位吻合等手術(shù)操作，可以克服男性盆腔狹窄所帶來的手術(shù)操作困難問題，在直視下進行腫瘤遠端安全切緣的測量及離斷，并且在離斷腫瘤遠端時只需1個直線型切割吻合器，而對照組通常需要2個腹腔鏡切割吻合器方可確保安全離斷腫瘤遠端直腸。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)創(chuàng)傷小，腹部除了穿刺鞘戳孔傷口以外無腹部大切口，可以經(jīng)肛取出標本后進行吻合，符合NOSES的理念，具有微創(chuàng)和更好的美容效果，術(shù)后腹部疼痛亦較輕，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供了有利的條件，避免患者術(shù)后因疼痛不敢活動而長期臥床引起下肢深靜脈血栓的發(fā)生，同時也促進了腸功能更早恢復(fù)，縮短了患者住院時間。將直腸腸管拖出肛門外離斷，可以直視下切除足夠長度的腸管而確保吻合口無張力，并且腫瘤遠端切緣平整，更加有利于吻合口的愈合[14]，可降低吻合口瘺發(fā)生率以及避免預(yù)防性造口帶來的生活不便?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量及肛門排便功能是外科醫(yī)師與患者關(guān)注的一個重點，觀察組身體形象、大便失禁評分與對照組比較有優(yōu)勢，這與觀察組腹部無長切口、術(shù)中更能避免損傷相關(guān)肌群有關(guān)。

在手術(shù)的過程中，我們總結(jié)了如下注意事項：①病例的慎重選擇和術(shù)前腫瘤病灶的精確評估，確保腫瘤分期為T1～T3，腫瘤占據(jù)腸腔<1/2環(huán)腔，BMI<30 kg·m-2，腫瘤直徑小于5 cm(環(huán)周直徑<3 cm為宜)，肛門指檢捫及腫瘤基底活動性良好[15-16]。②腹腔鏡下游離直腸時游離的平面盡量低，前側(cè)盡量達到齒狀線平面，后側(cè)盡可能打開內(nèi)外括約肌間溝，以防止肛門括約肌限制腸管外翻，避免腫瘤被擠壓。如患者的腸系膜肥厚，游離腸系膜下動靜脈和裁剪近端腸系膜時，也應(yīng)該向遠端多游離，以利于腸管的順利拖出。③從肛門拖出乙狀結(jié)腸及含腫瘤直腸時，應(yīng)該在腹腔鏡觀察下操作，切忌暴力拖出，否則容易導(dǎo)致腸壁破裂及腫瘤細胞因擠壓或摩擦而脫落。④術(shù)前需行腸道準備，避免腹腔鏡下乙狀結(jié)腸斷端進行荷包縫合時糞便污染腹腔，若術(shù)中有糞便黏附乙狀結(jié)腸斷端，碘伏紗條擦拭后必須用小標本袋取出，切忌直接經(jīng)穿刺鞘取出；整個手術(shù)過程必須嚴格遵循無菌無瘤操作的原則，放置管型吻合器的釘座時以保護套隔離經(jīng)肛門放入，避免釘座與腸管接觸；經(jīng)肛拖出乙狀結(jié)腸及含腫瘤直腸時，腫瘤有可能因與直腸摩擦接觸而導(dǎo)致腫瘤細胞脫落，因此在閉合遠端直腸前需用42 ℃的蒸餾水充分沖洗閉合處的直腸。⑤腹腔鏡下游離結(jié)腸一定要充分確保吻合口處有良好的血供，避免因張力及血供不足引起吻合口瘺，必要時可以采取末端回腸雙腔預(yù)防性造瘺。

總之，NOSES治療男性低位直腸癌具有一定的優(yōu)勢，可以縮短患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間，降低術(shù)后疼痛評分，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者術(shù)后快速康復(fù)，但并非每個患者均可采取該術(shù)式，且目前針對該術(shù)式的相關(guān)研究不多，仍然需要進一步的多中心、大樣本量及長期隨訪研究證實其優(yōu)勢。