張一休，王亞紅，楊 萌，張 青，朱慶莉，呂 珂，李建初

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

北京協(xié)和醫(yī)院是一所三級甲等教學(xué)醫(yī)院，超聲醫(yī)學(xué)科教學(xué)任務(wù)多樣，每年持續(xù)招收臨床博士后、參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、博士/碩士研究生、進(jìn)修醫(yī)生、高級研修生，并承擔(dān)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制、護(hù)理學(xué)院、成人教育學(xué)院教學(xué)，開設(shè)超聲培訓(xùn)班。臨床博后、規(guī)培住院醫(yī)師、研究生的教育背景、自我意識等現(xiàn)狀對教學(xué)課程提出了更高的要求。因此，超聲醫(yī)學(xué)科設(shè)計了形式多樣的分級培養(yǎng)教學(xué)模塊，采用了多元化的教學(xué)模式，是一種有效的教學(xué)創(chuàng)新探索實(shí)踐。

1 基于需求的精準(zhǔn)教學(xué)

北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科前期開展了超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)患溝通現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求、畢業(yè)后繼續(xù)教育需求等調(diào)查[1-3]，并進(jìn)行教學(xué)科研深入分析[4-5]。在此基礎(chǔ)上，科室根據(jù)實(shí)際情況，有效利用科內(nèi)的教學(xué)資源，設(shè)計教學(xué)課程；并根據(jù)學(xué)生反饋，動態(tài)調(diào)整，不斷完善?；谛枨蟮木珳?zhǔn)教學(xué)為解決學(xué)生個體差異、達(dá)成教學(xué)目標(biāo)的良好方法。

2 多元化教學(xué)模式

超聲醫(yī)學(xué)科目前主要有基礎(chǔ)級別課程、高級別課程、住院醫(yī)師晨課、上機(jī)操作帶教、疑難/漏誤診病例分析、住院醫(yī)師讀片會、遠(yuǎn)程病例會診等7個分級培養(yǎng)教學(xué)模塊。其中前4者為經(jīng)典課程，主題相對固定，每半年一個循環(huán)，保證每一批次的住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)生能夠全面學(xué)習(xí)掌握各系統(tǒng)器官的疾病。后三者為動態(tài)課程，內(nèi)容與時俱進(jìn)，在教學(xué)的同時幫助解決臨床工作問題。其中低年資醫(yī)師參與的課程主要有：基礎(chǔ)級別課程、住院醫(yī)師晨課、上機(jī)操作帶教、住院醫(yī)師讀片會；高年級住院醫(yī)師參與的課程主要有：高級別課程、疑難/漏誤診病例分析、遠(yuǎn)程病例會診。每位醫(yī)生可以根據(jù)自己的需求、時間，定制個性化的課表?？苾?nèi)同步安排崗前考核、出科考核和年度客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(objective structured clinical examination，OSCE)等，以保證受訓(xùn)醫(yī)師達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)、保證培訓(xùn)質(zhì)量。

2.1 基礎(chǔ)級別課程

基礎(chǔ)級別課程是超聲醫(yī)學(xué)科開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的新課程，用更“接地氣”的方法，讓超聲初學(xué)者在較短時間內(nèi)能全面了解超聲醫(yī)學(xué)及其臨床診斷方法。教學(xué)對象主要為第一年住院醫(yī)師；由主治醫(yī)師及副教授擔(dān)任授課教師；共30次課，每周2次，每次2 h。教學(xué)內(nèi)容以規(guī)范化掃查、解剖和正常聲像圖讀片、常見病變讀片、診斷和鑒別診斷為主要學(xué)習(xí)要點(diǎn)，全面涵蓋各系統(tǒng)器官的疾病。同時包含如何成為一名優(yōu)秀的超聲醫(yī)生、超聲住培核心要求、超聲診斷的物理基礎(chǔ)及儀器的調(diào)節(jié)使用，臨床超聲診斷基礎(chǔ)和報告書寫規(guī)范、急診超聲概論、急診常見病的診斷及鑒別診斷等內(nèi)容。

為了加強(qiáng)超聲效果，基礎(chǔ)級別課程采用了翻轉(zhuǎn)課堂的方法[6-7]。首先由帶教老師提前布置教學(xué)任務(wù)，確定學(xué)習(xí)重點(diǎn)；然后學(xué)生通過課前預(yù)習(xí)自學(xué)基礎(chǔ)知識；在課堂上由兩名學(xué)生輔助講解重要知識點(diǎn)，提交問題和難點(diǎn)；學(xué)生互相交流、溝通后，由教師總結(jié)，回答問題。這種教學(xué)方法對學(xué)生和教師都提出了更高的要求：學(xué)生成為課堂主體，通過豐富的渠道提前學(xué)習(xí)，充分調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，提高自學(xué)、溝通、表達(dá)、分析、解決問題的能力；教師變成了教學(xué)工作的促進(jìn)者，并在一定程度發(fā)揮監(jiān)督的作用。

2.2 高級別課程

高級別課程的教學(xué)對象為臨床博士后、高年級規(guī)培住院醫(yī)師/研究生、進(jìn)修醫(yī)生等。共39次課，授課頻率為每周2次，每次2 h，授課內(nèi)容強(qiáng)調(diào)臨床診斷思路分析，強(qiáng)調(diào)疾病的鑒別診斷要點(diǎn)。高級級別課程是以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)[8]，將診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、內(nèi)外科學(xué)等內(nèi)容橫向綜合，刪除臨床中較少使用的陳舊內(nèi)容，增加了胃腸超聲、經(jīng)直腸超聲、介入超聲等內(nèi)容，增加了胎兒先天性心臟疾病、盆底疾病的診斷與鑒別診斷，補(bǔ)充了超聲造影、彈性成像、三維超聲、術(shù)中超聲等新技術(shù)。在授課中包含了大量的臨床真實(shí)病例，增加了電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等多種影像學(xué)方法的合理選擇，了解超聲優(yōu)勢和特點(diǎn)。高級級別課程加強(qiáng)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床的聯(lián)系，有利于臨床綜合思維和實(shí)踐創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

2.3 上機(jī)操作帶教

超聲初學(xué)者入科3個月后，開始進(jìn)行上機(jī)操作帶教。帶教教師為主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師，每組帶教人數(shù)3人，保證每人享有充足的教學(xué)資源。帶教內(nèi)容包括：超聲儀器的調(diào)節(jié)使用，腹部、婦產(chǎn)科(含經(jīng)陰道超聲)、頸部血管、四肢血管、腹部血管、淺表器官、心臟超聲的基本檢查手法。在帶教過程中較創(chuàng)新的采用了虛擬超聲帶教[4-5]：采用綜合超聲虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)及Blue Phantom教學(xué)模型(腎臟、甲狀腺、乳腺超聲訓(xùn)練模型)，輔助進(jìn)行腹部、心臟超聲操作帶教及練習(xí)，并進(jìn)行超聲測量培訓(xùn)[5]。虛擬超聲模型可以同時顯示超聲圖像和對應(yīng)解剖圖，在一定程度上可以代替真實(shí)患者,提供無風(fēng)險的學(xué)習(xí)臨床知識和操作技能的條件，提高超聲教學(xué)的規(guī)范性[4]。在上崗操作前還開展進(jìn)一步補(bǔ)漏式進(jìn)階式帶教，預(yù)約陽性病例進(jìn)行操作帶教演示，目的在于發(fā)現(xiàn)學(xué)生在掃查手法上存在的問題，培養(yǎng)其臨床思維判斷能力。

2.4 住院醫(yī)師晨課

住院醫(yī)師晨課的教學(xué)對象為第一年住院醫(yī)師，授課頻率每周3次，每次30 min。授課內(nèi)容是根據(jù)住培醫(yī)生教學(xué)需求調(diào)查問卷，對現(xiàn)有教學(xué)需求進(jìn)行梳理[9]，共50個學(xué)時，含5課時入科教育，12課時人文素養(yǎng)及醫(yī)患溝通，12課時科研專題培訓(xùn)、21學(xué)時臨床技能及執(zhí)業(yè)醫(yī)師課程等4個方面。住院醫(yī)師晨課，學(xué)習(xí)老協(xié)和24 h工作制度，在繁忙的日常工作中，充分利用早上的碎片時間，是一種短小精悍的微課堂。其主題鮮明，短小精悍，便于記憶，有助于提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果。

2.5 疑難/漏誤診病例分析

疑難/漏誤診病例分析的教學(xué)對象為全科超聲醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生，授課頻率為每周1次，每次45 min。病例分析為問題導(dǎo)向結(jié)合案例式教學(xué)[10]，以問題為引導(dǎo)，結(jié)合多媒體及超聲醫(yī)學(xué)工作站，準(zhǔn)備臨床病例相關(guān)超聲圖像，突出超聲醫(yī)學(xué)的影像化特點(diǎn)。通過對同系列疾病的學(xué)習(xí)，豐富知識面，了解各系統(tǒng)器官疾病自身特點(diǎn)及超聲顯像的局限性；不斷積累經(jīng)驗(yàn)，盡可能避免不必要的錯誤[11]。

2.6 住院醫(yī)師讀片會

住院醫(yī)師讀片會的主講和授課對象均為第二、三年級住培醫(yī)師，常年開設(shè)，授課頻率每周1次，每次45 min。由教學(xué)督導(dǎo)組織管理，針對臨床工作中遇到的病例進(jìn)行讀片分析，與同年資的住院醫(yī)師分享相關(guān)疾病的臨床和超聲知識，并進(jìn)行交流和討論，內(nèi)容簡潔，形式活潑，可接受度強(qiáng)。另外，教學(xué)督導(dǎo)每兩月對日常巡會診過程中遇到的集中問題進(jìn)行匯總分析，便于及時發(fā)現(xiàn)和糾正住院醫(yī)師在臨床工作中的不足。

2.7 遠(yuǎn)程病例會診

遠(yuǎn)程病例會診的教學(xué)對象為全科超聲醫(yī)師，常年開設(shè)，每周1次，每次1 h。每次預(yù)約1～2例疑難病例，由住院醫(yī)師提前采集患者病史和臨床資料，查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)匯報；副教授、教授主持會診討論，進(jìn)行病例的超聲檢查演示和全科范圍內(nèi)的集中討論，最終給出會診意見和超聲會診報告。北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科已建設(shè)了高清數(shù)字化遠(yuǎn)程教學(xué)系統(tǒng)，大屏幕實(shí)時顯示，方便幾十名學(xué)員同時觀察儀器調(diào)節(jié)、操作手法和超聲圖像，彌補(bǔ)了時間、空間和教學(xué)資料等方面的限制。這一教學(xué)形式不僅有利于提高疑難病例的超聲報告質(zhì)量，也有助于從理論、操作、臨床思維能力等方面提高住院醫(yī)師對疾病的全面認(rèn)識和超聲診斷能力。

3 結(jié)語

精準(zhǔn)化的需求分析及課程建設(shè)是北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科教學(xué)工作的基礎(chǔ)，多元化多模式分階段的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)是關(guān)鍵，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性是核心。超聲醫(yī)學(xué)科的教學(xué)活動全面包括了超聲理論培訓(xùn)和操作技能培訓(xùn)，同時兼顧科研能力、教學(xué)能力、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等方面的培訓(xùn)。以上這些教學(xué)模塊相互銜接、相輔相成，通過不同的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法設(shè)計，使住院醫(yī)師的能力得到全面的鍛煉和提高。