郝雅靜 沈 立 韋顯峰 單 興 李小兵 張 婷 張儒舫

糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是指將健康人糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道，重建胃腸道功能，從而治療各種原因引起的腸道菌群失調及其導致的胃腸道癥狀[1,2]。現(xiàn)介紹上海交通大學附屬兒童醫(yī)院1例通過糞菌移植治療的先心病體外循環(huán)手術后胃腸功能紊亂的成功案例，并結合相關文獻探討糞菌移植在體外循環(huán)手術后的應用及進展。

患者，男，11歲，因“聲嘶15 d，心悸乏力10 d”于2019年4月17日就診于本院心內科?；颊?歲時查心臟超聲發(fā)現(xiàn)主動脈瓣二葉畸形，其后家長未在門診進行嚴密隨訪。入院查體：T 36℃，P 114次/min，R 25次/min，BP 100/48 mmHg；神志清楚，精神萎靡，面色蒼黃，呼吸費力，三凹征(-)，端坐位，雙眼瞼水腫，心前區(qū)隆起，雙肺呼吸音粗，心音低鈍，心前區(qū)可觸及震顫，聽診可聞及奔馬律，主動脈瓣區(qū)可聞及Ⅳ級收縮期吹風樣雜音伴舒張期雜音，腹軟，肝肋下5 cm，脾肋下未及。心功能NYHA Ⅳ級，心電圖示竇性心動過速，P-R間期延長，左室肥大，ST段改變(V6、V7導聯(lián)ST段壓低1.1～3.5 mm)，T波改變(各導聯(lián)T波低鈍，倒置)，Q-T間期延長。心臟超聲示主動脈瓣二葉畸形伴重度反流，左心室球樣擴張，三尖瓣、肺動脈瓣輕度反流，二尖瓣輕中度反流，主動脈瓣反流，左心室收縮功能減低，LVEF 22%。胸片提示心胸比78.2%(即X線片上心臟橫徑與胸廓橫徑之比。心臟橫徑是指左、右心緣至中線的最大距離之和；胸廓橫徑是指通過右膈頂?shù)男乩獌葟?。經(jīng)強心、利尿等保守治療后患者未見好轉，經(jīng)會診存在手術指征而轉至我科。在完善相關檢查后于2019年4月29日行“體外循環(huán)下主動脈機械瓣置換術、二尖瓣成型術、三尖瓣整形術”，術后應用強心、利尿、抗感染等治療。術后第7天逐步進食，患者無惡心、腹痛等不適，無嘔吐、腹瀉。術后11 d(2019年5月10日)訴腹痛(不劇烈、可忍受)，使用開塞露后排出少量大便，無血無膿，夜間開始嘔吐，為墨綠色糞汁樣液體，量約200 mL。腹部平片提示胃泡擴張，腸腔脹氣，給予禁食、補液、胃腸減壓、藥物促胃腸蠕動等對癥支持治療。經(jīng)過4 d保守治療，患者腹脹未見明顯好轉，并持續(xù)引流出墨綠色胃液，請消化科會診，行胃腸電圖檢查，提示胃腸功能紊亂、胃腸麻痹，考慮目前常規(guī)治療效果不佳，建議嘗試糞菌移植治療。

經(jīng)與家長溝通并獲得同意后，2019年5月15日至5月17日在原有治療基礎上加用糞菌移植治療。移植糞菌均來自于健康志愿者，志愿者納入標準：大便顏色、性狀、量正常，排便規(guī)律且排便時間正常；志愿者無抽煙、酗酒等不良嗜好；常規(guī)檢查及大便常規(guī)檢查均正常，無寄生蟲感染等情況。移植方法為：先移植糞汁100 mL,2 h后再移植糞汁100 mL。通過糞菌移植治療后患者腹痛、嘔吐改善，仍有輕微腹部不適；移植3 d后消化道癥狀消失，逐步啟用正常飲食。后因持續(xù)心功能差轉至外院行心臟移植手術。術后隨訪至今未再出現(xiàn)類似消化道癥狀。

討論外科手術創(chuàng)傷、麻醉，循環(huán)障礙等因素可導致部分患者術后出現(xiàn)不同程度胃腸功能障礙(gastrointestinal dysfunction,GID)。目前GID缺乏統(tǒng)一的定義和診斷標準。國內余紅[3]認為，GID是指腸實質和(或)功能的損害，導致營養(yǎng)物質消化、吸收和(或)屏障功能發(fā)生嚴重障礙。國外有學者認為GID是指腹部脹痛和不能耐受食物5 d以上，或胃腸道消化吸收功能降低，不能滿足食物的消化吸收[4,5]。

GID是全身麻醉患者術后最常見的并發(fā)癥之一，是全身炎癥反應綜合征的早期表現(xiàn),也是炎癥反應的啟動器官。膿毒血癥及多器官功能障礙或衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)時病變中心器官往往是胃腸道[6]。在體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)心臟手術過程中，患者全身血液再分布，體外循環(huán)管道和血液產(chǎn)生大量炎癥介質，激活激肽系統(tǒng)和補體系統(tǒng)，致使患者消化系統(tǒng)(特別是胃腸系統(tǒng))受到較大損傷[7]。CPB期間由于低溫、血液稀釋及非搏動灌注引發(fā)血流模式改變，進而使得機體出現(xiàn)選擇性灌注，腹腔臟器血流明顯減少，導致腸道細胞發(fā)生缺血-再灌注損傷甚至細胞壞死，常見并發(fā)癥包括消化性潰瘍、胃腸道出血、急性胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎和肝功能衰竭等，嚴重者可伴有腸道菌群易位[7-10]。在GID的治療中，一般采用常規(guī)抗感染、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、應用促胃腸動力類藥物等對癥支持治療。與體外循環(huán)有關的消化系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.5%～3.0%，雖然發(fā)生率很低，但危害很大，一旦發(fā)生，病死率高達92%～94%[7]。

FMT已被證實對控制難治性梭狀芽胞桿菌感染復發(fā)有效，對其他微生物菌群相關疾病也有潛在益處[11-13]。通過引入與健康相關的微生物，調整受體的腸道微生物群落，有助于在腸道真菌、病毒和細菌之間建立跨界平衡，促進微生物穩(wěn)態(tài)的恢復。本例患者體外循環(huán)時間為120 min，手術時間較長，且患者基礎疾病較重，術后出現(xiàn)GID概率相對較大，也更容易導致胃腸道菌群失調。而糞菌移植在恢復腸道微生態(tài)平衡、調節(jié)機體免疫功能、減輕炎癥反應方面有著獨特的優(yōu)勢。有學者研究應用糞菌移植治療體外循環(huán)術后腸道菌群失調，患者痊愈率達95%，隨訪1個月無不良反應發(fā)生[8]。

綜上所述，F(xiàn)MT作為新興的治療方式，已經(jīng)獲得了廣大醫(yī)務工作者的重視，在治療手術后腸道菌群失調的實踐過程中取得了較好療效，但在兒童手術后胃腸功能紊亂治療中報道尚屬首例，且目前兒童方面相關系統(tǒng)對照研究較少。隨著時間的推移，可能有更多的相關研究供我們學習參考。