陳玉林，陳寅，崔志敏，陳宏偉，方向明，朱宗明

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 無錫214023）

人體泌尿系結(jié)石中70%以上為上尿路結(jié)石，較大結(jié)石易造成不同程度腎積水并引起腰痛、血尿、惡心、嘔吐等臨床癥狀。上尿路結(jié)石成分主要為草酸鈣，草酸鈣結(jié)石可在pH值4.7～7.5的生理尿液下形成[1-2]，而磷酸鈣結(jié)石在堿性尿液環(huán)境下形成[1]。有研究[3-4]顯示，腎結(jié)石按結(jié)石大小及種類選擇治療方式，單純性結(jié)石成分分析對患者的治療選擇有明顯的滯后性。國內(nèi)外關(guān)于上尿路結(jié)石形態(tài)學(xué)、成分構(gòu)成與結(jié)石引起的梗阻性積水相關(guān)性研究較少。對上尿路結(jié)石患者的治療不應(yīng)僅局限于分析結(jié)石成分，關(guān)鍵在于結(jié)石造成梗阻性積水的程度及對患者造成的危害并及時處理，因此，全面分析結(jié)石及對人體造成的危害尤為重要?；瘜W(xué)分析法檢測結(jié)石無機成分操作簡單、快捷、結(jié)果準確，但對胱氨酸的檢查較為困難；高效液相色譜分析法對樣品中氨基酸檢出靈敏度及準確性均較高。二者聯(lián)合檢查可全面分析結(jié)石的成分構(gòu)成，結(jié)合患者24 h尿液結(jié)果，指導(dǎo)臨床對結(jié)石患者進行藥物調(diào)節(jié)或食療控制預(yù)防，改善患者尿液的酸堿環(huán)境，并進行個性化治療或預(yù)防，對預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)或結(jié)石復(fù)發(fā)患者的治療具有重要指導(dǎo)意義。本研究旨在探究上尿路結(jié)石成分化學(xué)分析及臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年5月至2019年1月本院收治的203例（離體單發(fā)結(jié)石樣本203份）經(jīng)雙能CT掃描證實上尿路單發(fā)結(jié)石患者，患者男157例，女46例；年齡22～76歲，平均（49.5±4.1）歲。

1.2 方法患者入院后均行常規(guī)實驗室檢查，包括血白細胞、尿白細胞及紅細胞計數(shù)。所有患者上尿路結(jié)石治療前均進行雙能雙源CT泌尿系平掃及多平面重建，在矢狀位或冠狀位測量結(jié)石的最大面積、最大徑，對腎積水程度進行分級。

1.2.1 腎積水程度分級[5]Ⅰ級：腎盂前后徑＜10 mm；Ⅱ級：10 mm＜腎盂前后徑＜15 mm；Ⅲ級：10 mm＜腎盂前后徑擴張＜15 mm，伴腎盞輕度擴張；Ⅳ級：腎盞中度擴張，殘留的腎皮質(zhì)可清楚顯示；Ⅴ級：腎盂腎盞嚴重擴張，皮質(zhì)菲薄。

1.2.2 離體結(jié)石紅外光譜分析成分經(jīng)手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鈥激光碎石后取出或體外震波碎石后排出的離體結(jié)石樣本203個，結(jié)石烘干后，紅外線分光光度計將測定結(jié)石的吸收波譜傳至泌尿系結(jié)石成分分析軟件，計算機自動進行分析。

1.2.3 胱氨酸檢測結(jié)果以標準胱氨酸色譜分析結(jié)果作為對照，對結(jié)石樣本溶液中的胱氨酸成分進行檢測。

1.3 觀察指標分析結(jié)石組成成分、結(jié)石最大徑及最大面積；分析CT檢查結(jié)果；分析上尿路結(jié)石伴梗阻性積水患者相關(guān)臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，采用Spearman進行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 離體結(jié)石形態(tài)學(xué)特征及結(jié)石成分203例患者離體結(jié)石大小為0.35 cm×0.28 cm×0.23 cm～5.22 cm×3.86 cm×1.98 cm。結(jié)石形態(tài)呈圓形或橢圓形、鹿角狀、片狀或不規(guī)則狀。結(jié)石顏色為灰白色、黃褐色、棕色，色澤灰暗或光亮；質(zhì)地較硬或中等，表面光滑或粗糙。203份結(jié)石成分構(gòu)成：草酸鈣成分占比96.6%（n=196），磷酸鈣成分占比90.6%（n=184），磷酸鎂銨占比15.8%（n=32），尿酸或尿酸銨占比9.9%（n=20），碳酸磷灰石占比8.4%（n=17），胱氨酸成分占比3.9%（n=8）。結(jié)石組成成分、結(jié)石最大徑及最大面積，見表1。

表1 結(jié)石組成成分、結(jié)石最大徑及最大面積Table 1 Stone composition,maximum diameter and maximum area of the stone

2.2 CT檢查結(jié)果203例患者中，103例發(fā)生在腎盂與輸尿管連接處結(jié)石（見圖1A），57例發(fā)生在輸尿管上段（見圖1B），22例發(fā)生在輸尿管中段，21例發(fā)生在輸尿管下段。

圖1 CT檢查結(jié)果Figure 1 CT examination results

2.3 上尿路結(jié)石伴梗阻性積水患者相關(guān)臨床資料203例上尿路結(jié)石患者均有不同程度的腰酸痛不適癥狀，病程0.5 h～10年。35例反復(fù)尿頻、尿急，27例伴血尿。103例腎盂與輸尿管連接處結(jié)石造成腎積水程度Ⅰ～Ⅳ級；57例輸尿管上段結(jié)石造成腎積水程度Ⅰ～Ⅳ級；22例輸尿管中段結(jié)石造成腎積水程度Ⅰ～Ⅲ級；21例輸尿管下段結(jié)石造成腎積水程度Ⅰ～Ⅱ級。不同部位結(jié)石與相應(yīng)腎積水程度相關(guān)性，見表2。

表2 不同部位結(jié)石與相應(yīng)腎積水程度相關(guān)性Table 2 The correlation between stones in different parts and the degree of hydronephrosis

3 討論

近十年來，上尿路結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢，部分患者終身反復(fù)發(fā)作尿路結(jié)石，泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.1%～50.0%[6-7]，且男性結(jié)石復(fù)發(fā)率高于女性[7]，成人在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和體外震波碎石術(shù)去除結(jié)石后，結(jié)石的復(fù)發(fā)率為37%和54%左右[8-9]。系統(tǒng)性代謝性結(jié)石病及家族性結(jié)石病需了解結(jié)石成分。雙源雙能CT可準確檢測尿酸結(jié)石及非尿酸結(jié)石，并對非尿酸結(jié)石成分進行判斷，其敏感性和特異性均高達95%，雙源雙能CT可為泌尿系結(jié)石病患者治療提供可靠依據(jù)[10-11]，與常規(guī)CT相比，效輻射劑量較低，廣泛應(yīng)用于臨床泌尿系結(jié)石檢查或篩查中。雙能CT檢查后，對患者泌尿系結(jié)石進行處理后離體的結(jié)石成分分析，有助于了解結(jié)石形成的原因及患者體內(nèi)礦物質(zhì)的代謝情況，結(jié)合患者地區(qū)環(huán)境，制定合理健康飲食方案，采取個性化的預(yù)防措施，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

輸尿管上段結(jié)石＞2.0 cm，下段結(jié)石＞1.6 cm，需接受手術(shù)治療[12-13]。上尿路結(jié)石發(fā)生的部位對鈥激光碎石后結(jié)石排空率有一定影響，輸尿管下段結(jié)石經(jīng)鈥激光碎石后結(jié)石排空率高于上段[14]；輸尿管遠段＞1.0 cm的結(jié)石造成中-重度腎積水，體外震波碎石效果較差[15]；因此，上尿路患者治療前可通過CT檢查以明確結(jié)石的發(fā)生部位、結(jié)石大小及腎積水程度，從而選擇保守、體外震波碎石或手術(shù)治療。本研究通過CT平掃及多平面重建技術(shù)發(fā)現(xiàn)，上尿路結(jié)石的面積及平均最大徑數(shù)值自上而下呈遞減趨勢，輸尿管上段及下段結(jié)石最大徑、輸尿管下段結(jié)石最大徑與文獻報道[14-16]相似，腎盂與輸尿管連接處、輸尿管上/下段結(jié)石的面積與最大徑均與腎積水程度呈正相關(guān)，與文獻[17]報道一致；輸尿管下段結(jié)石＞1.0 cm可出現(xiàn)尿毒癥癥狀[14]，提示CT圖像上測量上尿路梗阻性結(jié)石的面積及最大徑可預(yù)測腎積水程度的進展，對于輸尿管下段接近1.0 cm的結(jié)石應(yīng)盡早手術(shù)，避免結(jié)石造成尿毒癥。

上尿路結(jié)石化學(xué)成分多為混合性結(jié)石，主要以草酸鈣為主，其次為磷酸鹽、尿酸鹽和碳酸鹽，胱氨酸結(jié)石較為少見。本研究結(jié)石樣本以草酸鈣或磷酸鈣為主，分別為94.5%及89.0%，高于國內(nèi)外其他地區(qū)的報道[6，12，17]。本研究發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石成分以兩種成分混合多見，主要為草酸鈣+碳酸磷灰石，草酸鈣+尿酸或碳酸磷灰石+磷酸銨鎂少見，其發(fā)生率與El-Assmy等[18]報道一致，居尿路結(jié)石發(fā)生率首位。但結(jié)石成分組成與文獻報道的草酸鈣+尿酸組合不同；兩種成分混合結(jié)石發(fā)生率為63.5%（129/203），遠高于El-Assmy等[18]報道的26.6%，分析原因為，可能與當?shù)氐乩砦恢?、飲食、環(huán)境、生活習(xí)慣等有關(guān)，也可能與樣本量有關(guān)。尿酸結(jié)石的臨床治療與預(yù)防不同于其他含鈣結(jié)石，結(jié)石具有脆弱性，適合不同類型的手術(shù)或體外震波碎石治療[19]，但結(jié)石治療后，了解其成分對預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)尤為重要。本研究4例純尿酸結(jié)石患者，經(jīng)體外震波碎石治療后結(jié)石排出，離體結(jié)石經(jīng)化學(xué)分析其成分后，醫(yī)囑患者減少嘌呤食物的攝入、禁止飲酒、多飲水；對其中1例痛風(fēng)伴尿酸結(jié)石患者，指導(dǎo)臨床給予患者服用堿性藥物，減少碳水化合物的攝取[20]，最終減少尿酸形成。

綜上所述，化學(xué)方法分析結(jié)石成分為泌尿外科疾病診斷治療指南中推薦的檢查方法。聯(lián)合高效液相色譜分析法對結(jié)石定性分析可解決絕大部分結(jié)石成分定性問題，操作簡單、費用較低、用時較短，可盡快給予結(jié)石患者針對性飲食指導(dǎo)，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。