李惠欣，劉夢(mèng)雨，周璘，王迎春，欒婷，周曉美，李星，貢震△

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）婦科（江蘇南京210004）；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（江蘇省腫瘤醫(yī)院）婦放科（江蘇南京210029）

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，盡管傳統(tǒng)觀念有所轉(zhuǎn)變，但仍有相當(dāng)比例女性認(rèn)為剖宮產(chǎn)較陰道分娩更安全，致使剖宮產(chǎn)率居高不下。而隨著近年來二孩政策的放開，剖宮產(chǎn)后再次妊娠日趨增多。有鑒于超聲診斷技術(shù)的不斷提高，加之對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）兇險(xiǎn)性的越發(fā)警惕，從臨床實(shí)踐來看，CSP發(fā)病亦呈逐年上升趨勢(shì)［1］。CSP是指早孕期（＜12周）妊娠囊種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠，1978年由Larsen和Solomon首次報(bào)道［2］。多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)以及專家共識(shí)（2016年）［3］均認(rèn)為CSP保守治療并不可取，有生育要求的患者大多可以在終止CSP后再次妊娠得到好的結(jié)局。對(duì)于Ⅲ型患者，特別是Ⅲ型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄，并明顯凸向膀胱者，建議行妊娠物清除術(shù)。本研究旨在初步探討腹腔鏡下瘢痕妊娠物清除術(shù)（laparoscopic resection of cesarean scar pregnancy，LaRCSP）聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2020年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院收治的Ⅲ型CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。其中接受LaRCSP聯(lián)合UAE治療的患者為觀察組，僅接受LaRCSP治療的患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)婦科B超或MRI檢查，臨床診斷Ⅲ型CSP，術(shù)后由病理證實(shí)；（2）知情選擇簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診行LaRCSP及接受除外UAE的其他治療的患者，或腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹患者；（2）有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病干擾，或存在凝血功能障礙、肝腎功能異等情況研究者不建議行LaRCSP聯(lián)合UAE的患者；（3）術(shù)后隨訪失訪患者。

按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)入組Ⅲ型CSP患者29例，其中觀察組17例，對(duì)照組12例。兩組一般情況如年齡、BMI、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)次及停經(jīng)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 ±s

表1 兩組患者一般臨床資料比較 ±s

項(xiàng)目 例數(shù) 年齡（歲） BMI（kg／m2） 妊娠次數(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)次 停經(jīng)時(shí)間（d）觀察組 17 29.5±4.3 22.3±1.9 3.4±0.8 1.2±0.4 49.9±7.3對(duì)照組 12 27.6±3.6 22.5±1.7 2.9±0.7 1.2±0.4 50.7±7.4 t值 －1.223 0.229 －1.500 －0.066 0.273 P值0.232 0.767 0.145 0.948 0.787

1.2 方法

1.2.1 UAE LaRCSP術(shù)前24～72 h行UAE，具體方法如文獻(xiàn)［4］所述：采用以改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，用Cobra2導(dǎo)管或子宮動(dòng)脈導(dǎo)管行子宮動(dòng)脈超選插管（雙側(cè)），分別緩慢注入甲氨蝶呤（MTX）（50mg／m2）后以明膠海綿顆粒栓塞，再次DSA造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈完全栓塞后撤出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎，右下肢制動(dòng)8 h，并及時(shí)復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)等，無明顯異常者接受LaRCSP。

1.2.2 LaRCSP 患者取膀胱截石位，全麻后以簡(jiǎn)易舉宮器舉宮，置入腹腔鏡系統(tǒng)，超聲刀打開膀胱反折腹膜及粘連帶，下推膀胱充分顯露病灶，環(huán)切病灶直至完整切除（助手經(jīng)陰道負(fù)壓迅速吸宮），修剪切口菲薄肌層，可吸收線縫合創(chuàng)面，留置引流管。術(shù)前均常規(guī)備血，術(shù)后隨訪血β－HCG水平至正常，月經(jīng)復(fù)潮。

1.2.3 臨床觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；（2）術(shù)中中轉(zhuǎn)子宮切除、膀胱損傷等發(fā)生率；（3）術(shù)后血β－HCG水平降至正常患者、月經(jīng)復(fù)潮患者占比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間情況 兩組患者手術(shù)均順利實(shí)施，典型的手術(shù)前后對(duì)比見圖1。術(shù)后均順利出院，未見明顯延期，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較 ±s

表2 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較 ±s

項(xiàng)目 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血（mL） 手術(shù)時(shí)間（h）觀察組17 8.2±1.0 64.9±7.3 1.3±0.2對(duì)照組 12 8.2±1.1 107.5±34.5 1.7±0.3 t值 －0.024 4.972 3.704 P值0.980 0.000 0.002

圖1 LaRCSP聯(lián)合術(shù)前UAE患者典型手術(shù)前后比較

2.2 患者術(shù)中并發(fā)癥情況及預(yù)后 兩組患者術(shù)中均未見有中轉(zhuǎn)子宮切除或膀胱損傷等情況的發(fā)生；術(shù)后血β－HCG均降至正常水平、月經(jīng)均復(fù)潮，均治愈，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道CSP的發(fā)生率約為1∶2 216～1∶1 800，占有剖宮產(chǎn)病史患者的1.15%，目前來看發(fā)病仍呈逐年升高的趨勢(shì)［3，5］。CSP病因目前不完全清楚，已有的研究證據(jù)表明，與患者既往宮腔操作手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)切口縫合方式、再次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時(shí)間、次數(shù)以及感染等密切相關(guān)［6］。

CSP臨床治療方法多樣，包括了藥物治療、B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、B超引導(dǎo)細(xì)針穿刺抽吸聯(lián)合藥物注射、高強(qiáng)度超聲聚焦刀（HIFU）、射頻消融、UAE以及各型手術(shù)治療（如經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道妊娠病灶切除及修補(bǔ)手術(shù)）等［1］。除外中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組發(fā)布的關(guān)于CSP分型及診治專家共識(shí)，截至目前，尚無統(tǒng)一的臨床診療規(guī)范和指南［3］。

根據(jù)2016年更新的專家共識(shí)［3］，為便于臨床實(shí)際應(yīng)用，依據(jù)婦科超聲所示著床孕囊與子宮前壁瘢痕處關(guān)系、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度等因素對(duì)CSP可行Ⅰ～Ⅲ分型。其中Ⅲ型CSP是指：（1）宮腔、頸管內(nèi)無孕囊，孕囊完全著床于子宮前壁瘢痕處；（2）孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm，甚至缺失，孕囊凸向膀胱方向；（3）瘢痕處CDFI見低阻血流信號(hào)。已知CSP導(dǎo)致大出血的高危因素包括孕周＞8周、包塊最大直徑＞5 cm、外生型、活胎等［7］；有鑒于此，Ⅲ型CSP本身也會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。從治療角度講，Ⅲ型CSP的治療雖然包括了術(shù)前預(yù)處理（UAE或者M(jìn)TX治療）后清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)，但由于風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生殘留、出血的風(fēng)險(xiǎn)均增加，且無法修補(bǔ)薄弱的子宮前壁肌層致使術(shù)后瘢痕缺損仍然存在，實(shí)際臨床應(yīng)用并不推薦。2016年的專家共識(shí)［3］更傾向妊娠物清除術(shù)＋瘢痕修補(bǔ)術(shù)，可在去除病灶的同時(shí)，一方面避免子宮破裂、大出血甚至切除子宮、喪失生育能力等嚴(yán)重危及生命并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面可同時(shí)修復(fù)子宮瘢痕缺陷，從而降低再次的相關(guān)妊娠風(fēng)險(xiǎn)［3］。

隨著我國腹腔鏡技術(shù)的推廣及腹腔鏡手術(shù)器械在各級(jí)醫(yī)院的普及，婦科醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)治療方面已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，以腹腔鏡技術(shù)完成CSP妊娠物清除術(shù)＋瘢痕修補(bǔ)手術(shù)其可行性是毋庸置疑的［8－9］。盡管同樣可以陰式術(shù)式進(jìn)行CSP妊娠物清除術(shù)＋瘢痕修補(bǔ)，且該術(shù)式一定程度具有：（1）可不必全麻，對(duì)腸道功能影響相對(duì)較??；（2）較之腔鏡術(shù)式，只需簡(jiǎn)單操作器械等優(yōu)點(diǎn)［10］。但陰式術(shù)式對(duì)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有相當(dāng)?shù)囊?；且術(shù)前需要充分評(píng)估患者盆腔、陰道松弛情況，子宮及妊娠病灶亦不宜過大；一旦子宮前壁與腹壁粘連嚴(yán)重，子宮下拉困難時(shí)甚至仍需腹腔鏡輔助［3，11］?？傮w來講該術(shù)式對(duì)患者適應(yīng)性較窄。

另外，考慮到直接應(yīng)用MTX藥物保守治療盡管對(duì)患者來說是無創(chuàng)的，但遠(yuǎn)期妊娠預(yù)后影響不明確，且存在治療周期長(zhǎng)、毒副作用相對(duì)較大等缺點(diǎn)。從我院介入科前期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來看，UAE不僅可經(jīng)導(dǎo)管將藥物自子宮動(dòng)脈直接注入孕囊血供，同時(shí)可栓塞供血?jiǎng)用}，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、全身毒副作用相對(duì)較小等優(yōu)點(diǎn)，因而廣受臨床應(yīng)用，在CSP治療中已被證實(shí)可有效預(yù)防大出血、避免子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生［4］。對(duì)比而言，LaRCSP術(shù)前預(yù)處理可能比UAE更勝一籌。

鑒于目前尚鮮見關(guān)于LaRCSP聯(lián)合UAE治療Ⅲ型CSP患者的臨床研究見諸報(bào)道，本研究的目的即在于探討該聯(lián)合治療方案的安全性、臨床療效及可能優(yōu)勢(shì)。首先，我們收集了我科既往（2016年1月至2020年12月）以LaRCSP聯(lián)合UAE（觀察組）、單純LaRCSP（對(duì)照組）治療的Ⅲ型CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組患者一般情況如年齡、BMI、孕次、剖宮產(chǎn)術(shù)次及停經(jīng)時(shí)間等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者可進(jìn)行進(jìn)一步對(duì)比研究。而后，我們對(duì)比了術(shù)中中轉(zhuǎn)子宮切除或膀胱損傷等情況，兩組患者均未見有中轉(zhuǎn)子宮切除或膀胱損傷發(fā)生，且兩組患者住院時(shí)間及隨訪治愈情況（β－HCG轉(zhuǎn)陰、月經(jīng)復(fù)潮）等差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示LaRCSP聯(lián)合UAE、單純LaRCSP兩種方式對(duì)于治療Ⅲ型CSP患者都是安全有效的。

此外，我們也對(duì)比了兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等情況，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（1.7±0.3）h、（107.5±34.5）mL，與既往徐海霞等［12］的研究結(jié)果相似；且顯著高于觀察組（P＜0.05），與石永云等［9］的結(jié)果一致，提示LaRCSP聯(lián)合UAE較單純LaRCSP治療的Ⅲ型CSP患者存在手術(shù)耗時(shí)短、出血少等優(yōu)點(diǎn)。而兩組患者（尤其對(duì)照組）均未見有術(shù)中大出血等發(fā)生，這可能與入組患者孕周、包塊最大徑等均相對(duì)較小有一定關(guān)系。

有必要指出，本研究為回顧性研究而非前瞻隨機(jī)對(duì)照研究，在本研究開始前兩組患者因不同的臨床危險(xiǎn)因素（包括孕周、包塊最大直徑、HCG水平、是否活胎等）等接受了分組治療。鑒于其術(shù)前即存在的可能個(gè)體差異，單純比較此類資料組間差異可能無法客觀反映治療結(jié)局差異而會(huì)導(dǎo)致偏倚。本研究并沒有對(duì)比兩者血HCG下降至正常水平所需時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間；而選擇相對(duì)更為客觀的對(duì)比兩組術(shù)后血HCG下降至正常的患者占比以及月經(jīng)復(fù)潮患者的占比，以對(duì)LaRCSP聯(lián)合UAE的治療效果及安全性進(jìn)行初探。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者并無差異，術(shù)后血HCG均能降至正常水平，月經(jīng)均如期復(fù)潮。因此我們認(rèn)為L(zhǎng)aRCSP聯(lián)合UAE、單純LaRCSP均為安全有效的治療手段，LaRCSP聯(lián)合UAE在縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血量方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

從我們的經(jīng)驗(yàn)來看，腹腔鏡術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照專家共識(shí)的推薦意見實(shí)施［3］，即：（1）仔細(xì)分離子宮前壁下段原手術(shù)瘢痕粘連，可以超聲刀進(jìn)行；尤其要充分游離膀胱宮頸間隙，推離膀胱暴露妊娠病灶。（2）清理妊娠組織以及縫合切口務(wù)必要迅速，尤其未行UAE的患者；為減少出血，無禁忌的患者可嘗試宮體局部注射稀釋的垂體后葉素（用量同子宮肌瘤剔除術(shù)），從臨床既往的病例報(bào)道來看，使用垂體后葉素減少出血是安全有效的。（3）以瘢痕妊娠凸起、漿膜層最菲薄處為切口剔除妊娠組織，盡量保證子宮肌層連續(xù)性，縫合時(shí)切口上下緣仔細(xì)對(duì)合，正如張燕等［13］的研究結(jié)果所強(qiáng)調(diào)的。

盡管LaRCSP術(shù)前預(yù)處理實(shí)施UAE有一定優(yōu)勢(shì)，但費(fèi)用較高，如何合理應(yīng)用UAE目前仍然沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)較高、甚至有轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)的患者，在充分知情的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量選擇應(yīng)用。同時(shí)，LaRCSP應(yīng)有資深的?？茍F(tuán)隊(duì)完成，對(duì)于熟練后是否可不預(yù)處理UAE應(yīng)由團(tuán)隊(duì)判定。另外，考慮到卵巢血供的解剖學(xué)差異（10%的人群卵巢動(dòng)脈完全有子宮動(dòng)脈上行支供應(yīng)）［14］，UAE必然在一段時(shí)間內(nèi)減少卵巢血流；但UAE是否影響卵巢內(nèi)分泌功能目前未獲統(tǒng)一結(jié)論：有學(xué)者認(rèn)為UAE對(duì)卵巢功能無明顯影響，但亦有UAE后出現(xiàn)卵巢受損的報(bào)道［15］。我們的研究中觀察組所有患者月經(jīng)均順利復(fù)潮，似乎從側(cè)面反映UAE至少在短期內(nèi)并不影響患者卵巢功能，遠(yuǎn)期預(yù)后需要進(jìn)一步隨訪證實(shí)。

本研究存在一定缺點(diǎn)：（1）由于部分術(shù)后患者回當(dāng)?shù)仉S訪，致使本研究失訪患者較多，樣本量較小可能對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析造成一定影響，有待下一步擴(kuò)大樣本再對(duì)本文結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證；（2）缺乏所有患者的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。但基于已獲得的結(jié)果，我們認(rèn)為L(zhǎng)aRCSP聯(lián)合術(shù)前UAE在治療Ⅲ型CSP中療效確切、安全，且可顯著降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，具有潛在的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。