袁士翔，王楷，周正南

廣州市第十二人民醫(yī)院神經(jīng)外科（廣東廣州510620）

腦內(nèi)血腫是神經(jīng)外科最常見的疾病，目前手術(shù)治療有多種方法，包括開顱血腫清除、微創(chuàng)穿刺引流及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)［1］，其中微創(chuàng)穿刺引流由于安全、有效，已成為廣大基層醫(yī)院普遍接受的術(shù)式。然而如何保證穿刺準(zhǔn)確仍是一大問題，已有多種輔助穿刺的方法，包括借助立體定向儀、手術(shù)機器人、激光定位裝置，3D打印等高科技設(shè)備［2］；也有首先在CT圖像上規(guī)劃穿刺路徑，然后在頭皮畫出體現(xiàn)穿刺路徑的輔助線，再通過一些簡易的瞄準(zhǔn)裝置來進行穿刺等［3］，可謂百花齊放。高科技設(shè)備雖然穿刺準(zhǔn)確，但成本較高，而其他一些畫線方法對術(shù)者必須具備相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗、空間想象能力。而腦出血首診多在廣大基層醫(yī)院，多為急癥搶救，因此定位方法必須盡可能簡單、快捷、準(zhǔn)確，為此筆者總結(jié)出兩點定位法并設(shè)計了一款簡易定位穿刺儀（專利號：ZL 2020 2 0425313.2），作穿刺引流，配合顱內(nèi)壓監(jiān)護，已使用多年，取得了較滿意的結(jié)果，現(xiàn)將在臨床應(yīng)用報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月至2020年1月廣州市第十二人民醫(yī)院收治各類型腦出血患者30例，其中男21例，女9例，平均年齡（53±2.1）歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評分5～8分24例，9～15分6例；高血壓腦出血23例，懷疑血管淀粉樣變（未做病理檢查）2例，與抗血小板、抗凝藥有關(guān)的腦出血4例，對沖傷1例。出血量（采用多田公式計算）8例20～30 mL，20例30～40 mL，2例40～50 mL；出血部位基底節(jié)25例，其中破入腦室5例，腦葉皮層下血腫3例，小腦血腫1例，對沖傷引起的額葉血腫1例。排除動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤卒中等引起的顱內(nèi)出血。

1.2 方法

1.2.1 定位儀的結(jié)構(gòu) 見圖1。定位儀主體由一根主橫桿，三根垂直于主橫桿的短桿（A、B、C）組成，四根鋼管同處于一個平面，大體呈“E”形，A桿的末端焊有兩個嚴格沿平行于主橫桿方向串聯(lián)排列的螺帽，中間有一根螺桿，通過旋轉(zhuǎn)螺桿能使之沿平行于主橫桿的方向移動，B、C兩個橫桿末端各焊有一個小鋼管，鋼管的直徑約等于引流管外經(jīng)，兩個小鋼管嚴格平行于主橫桿方向排列，長軸和螺桿長軸完全處在一條直線上，這樣可以保證穿刺時，引流管完全沿兩個小鋼管所控制的方向行進。

圖1 定位儀結(jié)構(gòu)圖

1.2.2 兩點定位法穿刺血腫

1.2.2.1 基本幾何原理 理想的穿刺路徑為通過穿刺點穿過血腫長軸的一條直線，而穿刺點應(yīng)在血腫離皮層較近的區(qū)域，同時避開重要的血管（如側(cè)裂靜脈、大腦中動脈等）、功能區(qū)（如語言區(qū)、運動區(qū)等）。

從幾何學(xué)上觀察，兩個相互垂直且血腫面積最大的平面的交線就是穿過血腫長軸的穿刺路徑，沿這條線穿刺，能保證血腫在引流管周圍基本是均勻分布。但要注意這兩個面不一定是標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面，矢狀面或冠狀面。穿刺路徑一旦確定，它與頭顱的兩個交點就可以分別作為穿刺點和目標(biāo)點，如果我們能在患者頭顱上把穿刺點和目標(biāo)點標(biāo)記出來，那么原本抽象穿刺路徑也就具體可見了，如圖2所示。

圖2 確定穿刺線及穿刺點、目標(biāo)點的示意圖

從原理上看，本方法有一個天然的縮小誤差的特性，如圖3所示，由于穿刺點是選擇離血腫較近的一端，實際穿刺的誤差E′會小于測量標(biāo)記目標(biāo)點產(chǎn)生的誤差E。

圖3 穿刺誤差的示意圖

1.2.2.2 在CT圖像上確定穿刺路徑、穿刺點、目標(biāo)點 如圖4所示，我們分別截取了血腫面積最大的經(jīng)過傾斜調(diào)整后的“矢狀面”和“橫斷面”，他們相交形成的直線就是穿刺路徑，這條直線與顱骨形成的兩個交點就分別作為穿刺點和目標(biāo)點，已貼標(biāo)記物。

圖4 在CT圖像上確定穿刺點和目標(biāo)點

1.2.3 在患者頭皮上標(biāo)記穿刺點和目標(biāo)點 如果把理想的穿刺路徑想象為一條直線，它沿血腫的長軸延伸，會與頭顱表面有兩個交點，這兩個交點中離皮層較近的一個就可以作為穿刺點，而對側(cè)的另一個點即為目標(biāo)點。然后在電腦上測量它們與一些明確的顱骨標(biāo)志如：眼眶上下緣、外耳孔上緣、枕后隆突、乳突尖、二腹肌溝頂點、頭顱中線等參照物的相對距離，并在頭皮表面進行標(biāo)記，必要時貼標(biāo)記物，復(fù)查CT，對標(biāo)記物位置進行校正。這樣，我們就把抽象的穿刺路徑轉(zhuǎn)換成了頭皮上具體可見的兩個點，只要引流管由穿刺點刺向目標(biāo)點，就能保證穿刺方向準(zhǔn)確。

1.2.4 利用定位穿刺儀進行血腫穿刺引流，并置入顱內(nèi)壓監(jiān)護探頭 常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺點，切開頭皮，顱骨鉆孔，挑開硬腦膜，助手取定位儀，將螺桿內(nèi)側(cè)端固定于目標(biāo)點上，手術(shù)者取引流管插入導(dǎo)針，沿b、c末端的小鋼管插入腦內(nèi)，由于兩個小鋼管的長軸與螺桿的長軸重合，因此引流管的路徑是嚴格按照穿刺點指向目標(biāo)點，根據(jù)兩點確定一條直線的原理，引流管的路徑就是理想穿刺路徑，而穿刺深度由引流管上的刻度可以精準(zhǔn)掌控，見圖5。

置管成功后，大部分病例有血腫從引流管自行流出，我們以5 mL注射器進行緩慢抽吸，一般不超過血腫的50%，引流管從皮膚隧道引出固定，縫合傷口。

我們使用美國強生顱內(nèi)壓監(jiān)護儀，由于顱內(nèi)壓監(jiān)護探頭質(zhì)地較軟，硬腦膜切口較小，我們發(fā)現(xiàn)引流管置入后再放置顱內(nèi)壓探頭常常不順利，因此我們鉆孔切開硬膜后，先放置顱內(nèi)壓探頭，且探頭植入方向，盡量偏離引流管穿刺路徑，以免探頭接觸到引流管，影響其壓力感應(yīng)的準(zhǔn)確性。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，確認引流管的位置以及血腫的情況，6～12 h之后開始進行尿激酶血腫腔注射，2～4萬U／次，2次／d［4－5］。

注射尿激酶時注意觀察顱內(nèi)壓，如果顱內(nèi)壓較高，可先使用甘露醇，待顱內(nèi)壓下降后再注射尿激酶［6］。期間應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管，以避免血塊阻塞引流管。整個引流過程嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓異常升高，應(yīng)立即復(fù)查CT。多數(shù)患者2～3 d后血腫大部清除，即可拔出引流管。術(shù)后應(yīng)早期進行床邊康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

2.1 平均手術(shù)時間 30例患者平均手術(shù)時間（30±5）min。

2.2 術(shù)后血腫情況 術(shù)后即復(fù)查頭顱CT，引流管位置全部與預(yù)設(shè)穿刺路徑吻合，即穿過血腫長軸（圖6），22例（73.33%）血腫清除率大于50%；術(shù)后2～3 d復(fù)查頭顱CT，血腫清除＞90%者28例（93.33%）。

圖6 腦出血穿刺引流前后對比的CT圖

2.3 引流管放置時間及術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測情況 引流管放置時間2～5 d，平均（3.5±1.5）d。25例（83.3%）顱內(nèi)壓未高于20 mmHg。2例出現(xiàn)再出血，其中1例為術(shù)后1 h內(nèi)再次大量出血，腦疝形成，急診開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后病情緩解；1例高度懷疑為血管淀粉樣變，腦葉出血，術(shù)后反復(fù)少量滲血，但顱內(nèi)壓未超過20 mmHg，繼續(xù)引流，病情逐漸好轉(zhuǎn)。無顱內(nèi)感染病例。

2.4 術(shù)后康復(fù)情況 術(shù)后1個月，GOS 5～4分20例（66.67%），無一例死亡；術(shù)后6個月，GOS評分5～4分25例（83.33%）。

3 討論

輔助腦出血微創(chuàng)穿刺定位的方法雖然很多，但無論何種方法，準(zhǔn)確都是基礎(chǔ)，而簡單快捷，易于理解掌握，則是能否勝任爭分奪秒的腦出血急救場景，能否在各基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的關(guān)鍵，最后設(shè)備購置成本和使用成本也是必須納入考慮的因素。因此下面我們從這幾個方面來探討兩點定位法和本定位儀的特點。

3.1 準(zhǔn)確性 （1）由于本方法步驟簡潔，僅需確定兩點，同時定位儀結(jié)構(gòu)簡單，除一個沿兩個螺帽直線移動的螺桿，其他結(jié)構(gòu)均為固定件，因此減少了產(chǎn)生誤差的機率。（2）由于血腫在穿刺點和目標(biāo)點之間，且更加靠近穿刺點，因此穿刺角度的偏移與實際在血腫上的偏移會同比例縮小。

從結(jié)果看，本組病例術(shù)后立即復(fù)查CT顯示，引流管置入方向全部與預(yù)設(shè)穿刺路徑吻合，穿刺成功率達100%，且73.33%的患者血腫清除率大于50%。也正因為穿刺準(zhǔn)確，血腫引流清除的效果好，術(shù)后達83.3%的患者顱內(nèi)壓均低于20mmHg，遠期康復(fù)效果較好，83.33%的患者GOS評分達5～4分。

3.2 簡易性

3.2.1 思路簡潔 穿刺方向是確定空間中穿過血腫長軸的一條直線，本質(zhì)上屬于三維空間的立體幾何問題，可以使用的幾何原理無外乎以下3條：兩點確定一條直線，兩個平面相交確定一條直線，在極坐標(biāo)系中直線上的一個點和兩個角度可以確定一條直線。而目前常見的方法本質(zhì)上多使用后兩個幾何原理，但前者無疑是最簡單的，它把三維空間問題降為一維直線問題，再把尋找一條直線，轉(zhuǎn)化成找到這條直線上的兩個點（穿刺點、目標(biāo)點），易于理解、操作，無需借助過多測量定位設(shè)備。

3.2.2 操作簡單 使用本定位儀的核心步驟，是手術(shù)前把在頭顱CT上規(guī)劃的穿刺路徑上的兩個點標(biāo)記在患者頭皮上。一旦此兩點標(biāo)記完成，余下具體手術(shù)操作，沒有任何新增復(fù)雜步驟。

而這種標(biāo)記對于熟悉CT掃描層面和頭顱主要骨性標(biāo)記的神經(jīng)外科醫(yī)生并不是件特別困難的事情，并且可以在標(biāo)記點上貼上標(biāo)志物，在CT下校正。

從30例病例的手術(shù)時間可以看出，平均約半小時，過程非?？旖?，與國內(nèi)先進水平大致相當(dāng)［7－9］。切皮，鉆孔，通過定位儀置入引流管，沒有新增任何復(fù)雜操作。我科年輕醫(yī)生，操作數(shù)次后即可獨立完成。

3.3 性價比 本定位儀構(gòu)造簡單，核心要求就是證引流管和螺桿在一條直線上。因此在筆者設(shè)計后，僅徒手畫一草圖，即交由加工不銹鋼門窗的小作坊制作完成，現(xiàn)已使用十余年，準(zhǔn)確性依然保持良好，成本可以忽略不計，每次使用亦無任何耗材，尤其便于基層醫(yī)院推廣。

3.4 配合顱內(nèi)壓監(jiān)護更加科學(xué) 在實時了解顱內(nèi)壓的情況下，可以精確指導(dǎo)脫水治療，掌握好注射尿激酶的時機；另外可以早期發(fā)現(xiàn)再出血，并判斷是否需要開顱手術(shù)，做到精準(zhǔn)治療［10－11］。

綜上所述，本研究使用的自制定位儀，利用兩點確定一條直線這一最簡單的幾何原理，具有定位準(zhǔn)確、簡單易行、成本低廉等特點，配合顱內(nèi)壓監(jiān)護儀，更加安全、科學(xué)，利于廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。