康俊英，陳思，張琪，尹華富，李培，孔文霞

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075；2.綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

0 引言

泄瀉是脾胃系多發(fā)病，是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至泄出如水樣為主癥的病證。大便溏薄而勢(shì)緩者為泄，大便清浠如水而勢(shì)急者為瀉，臨床難以辨別，常統(tǒng)稱(chēng)為泄瀉[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次論述泄瀉，以“泄”稱(chēng)之，別稱(chēng)“飧泄”“濡瀉”等，“泄瀉”立專(zhuān)篇論治首見(jiàn)于《三因極·病癥方論》。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腸易激綜合征、功能性消化不良、急慢性腸炎等。泄瀉失治或誤治，容易遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，合并焦慮、抑郁不良情緒，加重心理負(fù)擔(dān)。西醫(yī)常用蒙脫石散、思密達(dá)等止瀉藥對(duì)癥治療，停藥后復(fù)發(fā)率高，不良反應(yīng)多，長(zhǎng)期效果欠佳。中醫(yī)治療泄瀉具有整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。李老運(yùn)用胃苓湯辨證施治，視兼證化裁，治療脾虛濕盛型泄瀉有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)探討

泄瀉的病位在脾胃和大小腸，與肝腎密切相關(guān)[2]。本病的關(guān)鍵是脾虛濕盛。外感風(fēng)、寒、濕邪均可導(dǎo)致泄瀉，但以濕邪為主?！夺t(yī)學(xué)心悟·泄瀉》云：“瀉之屬濕也[3]?！敝赋鰸裥笆菍?dǎo)致泄瀉重要的致病要素，是本病的“標(biāo)”?！靶篂a之本無(wú)不由于脾胃”，闡述了脾虛是泄瀉之“本”。抑郁或生氣易怒，肝郁橫逆克脾；或恣食肥甘厚味、生冷損傷脾陽(yáng)；長(zhǎng)久思慮傷脾，脾主運(yùn)化水液，脾虛健運(yùn)失職，內(nèi)生濕邪，升降失司，清氣不升，濁陰不降，小腸泌清別濁功能失常，濁陰下迫大腸發(fā)為泄瀉。脾虛生濕，濕邪是病理產(chǎn)物，容易困遏脾陽(yáng)，又是致病因素，彼此影響，互為因果，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。

2 治療原則

當(dāng)以運(yùn)脾化濕為治療大法，利小便以實(shí)大便，標(biāo)本同治。明李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》:“治瀉有淡滲、升提、清涼……燥脾、溫腎、固澀”中的治瀉九法對(duì)現(xiàn)代治療泄瀉意義重大[4]。除濕要貫穿整個(gè)治療過(guò)程，《素問(wèn)·至真要大論》:“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，李老臨床側(cè)重于淡滲利濕，利小便以實(shí)大便，結(jié)合苦溫燥濕、芳香化濕治標(biāo)?！秱摗罚骸皞? 下利不止……復(fù)不止者, 當(dāng)利其小便?！笔状翁岢隽死”阋詫?shí)大便治療難治性泄瀉的觀點(diǎn)，《景岳全書(shū)·泄瀉》明確提出:“治瀉不利小便非其治也?！保”阋詫?shí)大便法治療水樣瀉準(zhǔn)確辨證將效如桴鼓。濕邪阻滯氣機(jī)，宜佐少行氣藥，氣行則濕化?！爸T濕腫滿(mǎn)皆屬于脾”，當(dāng)益氣健脾治本，土強(qiáng)則無(wú)濕，無(wú)濕則瀉止。

3 胃苓湯加減

胃苓湯首出自《丹溪心法》，由經(jīng)方《傷寒論》五苓散與宋代《太平惠民和劑局方》平胃散合方而成，具有祛濕和胃，行氣利水的功效，主治脾濕過(guò)剩，浮腫泄瀉[5]。《時(shí)方歌括·時(shí)方妙用》曰：“胃苓湯治諸泄如神[6]。”明代張介賓《景岳全書(shū)·雜證謨》曰:“濕夾微寒而瀉者，宜五苓散、胃苓湯之類(lèi)主之，以微溫而利之”。平胃散燥濕運(yùn)脾，五苓散化氣利水。全方具有方芳香醒脾、苦溫燥脾、益氣健脾、溫中化濕、分利濕邪之功效。李老運(yùn)用胃苓湯加減治療脾虛濕盛型泄瀉，以水樣便、大便次數(shù)增多、無(wú)里急后重、舌苔厚膩為臨床辨證要點(diǎn)。具體用藥：蒼術(shù) 15g、厚樸 15g、陳皮 15g、炙甘草 6g、炒白術(shù) 25g、澤瀉25g、豬苓25g、茯苓25g、桂枝15g。臨床要辨證論治，隨兼證加減化裁，若瀉下急迫、肛門(mén)灼熱，去桂枝加葛根、黃連清熱利濕；若患者乏力，加黨參、黃芪益氣健脾，合四君子湯之義，久瀉滑脫不禁者，可重用人參大補(bǔ)元?dú)?、益氣固；若五更泄瀉者，加四神丸溫腎止泄；若腹脹，加大腹皮、木香行氣除脹；若宿食內(nèi)停，瀉下有不消化食物者可加建曲、麥芽、焦山楂消食健脾助運(yùn)化；若小便不利，水腫者可加車(chē)前子淡滲利濕，給濕邪以出路；若久泄滑脫不禁者，可配合柴胡、葛根等風(fēng)藥，燥濕健脾、升發(fā)清陽(yáng)，少佐仙鶴草、訶子固澀止泄。

4 經(jīng)典醫(yī)案

夏某，女，48歲，于2020年9月1日初診?；颊叻磸?fù)腹瀉1+月，大便次數(shù)明顯增多，每日3-5次，稀水樣便，進(jìn)食生冷或油膩后反復(fù)發(fā)作，伴腹脹、口苦、反酸，稍感乏力，不伴腹痛，無(wú)里急后重，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈沉細(xì)。診斷：泄瀉（脾虛濕盛證）。治以健脾運(yùn)濕，化氣行水，選胃苓湯加減，處方：蒼術(shù) 25g、厚樸 15g、陳皮 15g、炙甘草 6g、炒白術(shù) 25g、澤瀉 25g、豬苓 25g、茯苓 25g、桂枝 15g、黨參 30g、大腹皮 15g、海螵蛸25g。3劑，水煎服，2劑服3天，每次200mL，一天三次，餐前半小時(shí)服用。囑其進(jìn)食流質(zhì)易消化食物，忌生冷、油膩及辛辣，忌牛奶、豆腐、豆?jié){、豆花等。2020年9月8日二診，大便每日2-3次，糊狀便，食欲食量差，前方有效，原方加雞矢藤25g、建曲25g，續(xù)服4劑。2020年9月15日三診，大便次數(shù)正常，性狀基本成形，飲食較前好轉(zhuǎn)，仍伴乏力，加炙黃芪30g，續(xù)服4劑鞏固療效。3月后隨訪患者大便正常，乏力改善。

按:患者因進(jìn)食生冷、油膩之味損傷脾胃，脾虛不能正常運(yùn)化水液，濕濁內(nèi)停下注大腸，傳導(dǎo)功能失司，小腸泌清別濁，遂致大便次數(shù)增多，稀水樣便；濕濁阻滯，中焦氣機(jī)不暢，故脘腹脹滿(mǎn)；濕困脾陽(yáng)則清氣不升，全身失于濡養(yǎng)則乏力；舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈沉細(xì)為脾虛濕盛之征象。治以平胃散燥脾化濕，五苓散利小便實(shí)大便，腹脹加大腹皮行氣除脹，乏力氣虛予黨參、黃芪益氣健脾，反酸者加海螵蛸制酸止痛，食欲食量差加雞矢藤、建曲健胃消食化積。

5 小結(jié)

李培教授臨強(qiáng)調(diào)辨證論治、三因制宜，四川盆地獨(dú)特的潮濕氣候，容易感受濕邪，且居民嗜食辛辣、肥甘厚膩，阻礙脾胃運(yùn)化滋生濕邪[7-8]，治療泄瀉多從濕論治。李老運(yùn)用胃苓湯謹(jǐn)守脾虛濕盛病機(jī)，從中焦脾胃論治，標(biāo)本兼顧，利小便以實(shí)大便分消濕邪，燥濕、化濕治標(biāo)；又健脾固本，從根本上杜絕生濕之源。蒼術(shù)辛苦性溫燥烈，辛以散濕，苦以燥濕，香烈以化其濁，為燥濕運(yùn)脾要藥；厚樸苦溫行氣化濕，除濕寬中，氣行則濕化；陳皮，辛溫芳香化濕，行氣化滯、醒脾和胃；甘草調(diào)和諸藥，四藥合用可使?jié)駶岬没瑲鈾C(jī)調(diào)暢，脾胃復(fù)健，主癥自除；澤瀉、豬苓、茯苓甘平，淡滲利濕，藥性平和，利水而不傷正氣，善分利水道，使?jié)裥皬男”愣猓w現(xiàn)了利小便以實(shí)大便治法；白術(shù)培中健脾理氣，以治“脾虛治本”，既可化水為津，又可輸津四布；少佐溫陽(yáng)，陽(yáng)氣布達(dá)，濕邪速化，桂枝辛甘化陽(yáng)，溫通陽(yáng)氣，助膀胱氣化，既可散外邪，又可助布津行水?，F(xiàn)代研究：劉舒等[9]發(fā)現(xiàn)平胃散可以調(diào)節(jié)機(jī)體胃腸功能、改善水液代謝；五苓散可以雙向調(diào)節(jié)水液代謝[10]，加味五苓散治療脾虛濕盛型功能性腹瀉效果肯定, 在改善患者糞便性質(zhì)和排便次數(shù)等癥狀上效果顯著[11]。