齊小偉，王榮寅，周英霞

加速康復(fù)外科(ERAS)是指采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期護理的方案，通過外科、護理、麻醉、藥學(xué)、營養(yǎng)及康復(fù)等多學(xué)科協(xié)作，以減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，達到快速康復(fù)的目的[1-2]。區(qū)別于傳統(tǒng)護理模式，ERAS強調(diào)康復(fù)的治療效果而不是速度[3-4]。結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，腹腔鏡下手術(shù)治療是其主要的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期禁食水可使機體產(chǎn)生胰島素抵抗[5]，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛、饑餓、口渴等不適癥狀，從而增加并發(fā)癥并延長住院時間。近年來，ERAS理念廣泛用于骨科、肝膽外科等學(xué)科，但其在腹腔鏡下結(jié)直腸根治術(shù)研究起步較晚，目前尚無統(tǒng)一的圍手術(shù)期ERAS護理方案，缺少對腹腔鏡下結(jié)直腸根治術(shù)ERAS護理效果的全面評價。本資料針對腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期采用ERAS護理方案，并評價其在腹腔鏡下結(jié)直腸根治手術(shù)病人的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠市第三人民醫(yī)院2018年1月—2020年1月收治的行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的110例患者作為研究對象，將患者隨機分為ERAS組和對照組，每組55例。ERAS組男37例，女18例；年齡48～81(65.69±9.01)歲；結(jié)腸癌41例，直腸癌14例。對照組男33例，女22例；年齡47～81(63.56±9.34)歲；結(jié)腸癌44例，直腸癌11例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)自愿參與本研究，并簽署知情同意書；(2)明確診斷為結(jié)直腸癌；手術(shù)方案為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)；(3)無相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥(如腸漏、腸間膿腫)；(4)病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重臟器功能衰竭者；(2)術(shù)后意識不清醒；(3)其他手術(shù)禁忌證。

1.3 由ERAS團隊擬定ERAS護理方案 ERAS團隊包含胃腸外科、麻醉科、營養(yǎng)科、護理部等專業(yè)專家。

1.4 研究方法 對照組患者予以常規(guī)圍手術(shù)期護理方案：常規(guī)術(shù)前護理宣教、胃腸道準(zhǔn)備、飲食及疼痛等護理。觀察組患者應(yīng)用ERAS理念進行護理，具體ERAS護理方法如下：

1.4.1 手術(shù)前護理 (1)宣教：住院期間根據(jù)ERAS團隊制定的護理方案進行相關(guān)教育，包括目標(biāo)、原則、多模式鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)、早期鍛煉、出院計劃等。(2)心理護理：充分了解患者的心理活動，消除患者恐懼及焦慮狀態(tài)。(3)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前三天行流質(zhì)無渣飲食及預(yù)防性服用抗生素，術(shù)前一天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。(4)術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備、練習(xí)床上排泄大小便訓(xùn)練等。(5)優(yōu)化患者術(shù)前身體狀況，戒煙戒酒，鍛煉身體。(6)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止手術(shù)部位的感染。(7)術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”。

1.4.2 手術(shù)中護理 患者采用截石位。根據(jù)患者的自身情況對擱腳架高度和方向進行調(diào)整，根據(jù)手術(shù)情況，對患者進行小幅度變換體位，避免因長時間的壓迫導(dǎo)致出現(xiàn)壓瘡現(xiàn)象。(1)加強保暖，預(yù)防低體溫。在手術(shù)30 min前，將手術(shù)室的室溫調(diào)整到23 ℃左右，并在患者靜脈通路側(cè)下方放置毛毯或暖水袋。(2)術(shù)中體液管理：對輸血、輸液和沖洗液等采用電子恒溫水箱進行加熱(37 ℃)。

1.4.3 手術(shù)后護理 制定“個體化”的活動方案。(1)體位與活動：協(xié)助患者變換體位、床上翻身和活動及下床活動。(2)病情觀察：護理人員密切監(jiān)測患者生命體征變化，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸及切口有無滲血滲液等情況。(3)疼痛護理：多模式鎮(zhèn)痛，做好術(shù)后疼痛評估并及時干預(yù)，有利于患者休息及早期下床活動。(4)引流管護理，縮短留置管道的時間，保持引流管通暢，嚴(yán)格無菌操作，避免逆行性感染。(5)術(shù)后營養(yǎng)支持：控制體液的輸入量，及時指導(dǎo)患者早期進食。(6)提肛運動指導(dǎo):術(shù)后及時指導(dǎo)患者做提肛運動，加快肛門收縮功能與排便功能的恢復(fù)。

1.4.4 住院滿意度 患者住院期間滿意度調(diào)查表內(nèi)容為圍術(shù)期醫(yī)護態(tài)度、治療效果、禁食水、活動的評價等，每個條目有滿意、比較滿意、基本滿意、不滿意4個選項，由病人在出院當(dāng)天填寫。

1.5 觀察指標(biāo) 分別記錄2組患者的術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間等圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后住院時間；統(tǒng)計2組患者術(shù)后切口感染、腹脹腹痛、肺部感染及泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率；調(diào)查患者術(shù)后滿意度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及住院時間比較 與對照組相比，ERAS組患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間及術(shù)后住院時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及住院時間比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 2組患者術(shù)后護理滿意度比較 ERAS組術(shù)后護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

表3 2組患者術(shù)后護理滿意度比較

3 討論

3.1 ERAS適用于腹腔鏡下結(jié)直腸根治手術(shù)患者 ERAS是一種以圍手術(shù)期循證護理為依據(jù)的新型護理模式和理念[6]，它能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時間，目前已在骨科、肝膽外科、婦科等廣泛應(yīng)用。本資料將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期，實施后取得了較好的效果，尿管留置時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間及術(shù)后住院時間均明顯縮短。張華等[7]研究將ERAS護理應(yīng)用在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期，其結(jié)果顯示，導(dǎo)尿管留置時間、腹腔引流管和胃管放置時間均明顯短于傳統(tǒng)護理方案，通氣時間加快、總住院天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)亦明顯縮短，這和我們的研究結(jié)果相似。由于術(shù)前宣教及心理護理明顯減輕患者恐懼及焦慮狀態(tài)，術(shù)中根據(jù)患者的自身情況對擱腳架高度和方向進行調(diào)整，對患者進行小幅度變換體位，避免因長時間的壓迫導(dǎo)致出現(xiàn)壓瘡現(xiàn)象，術(shù)后及時指導(dǎo)患者做提肛運動，加快肛門收縮功能與排便功能的恢復(fù)。ERAS護理明顯有利于提升患者圍手術(shù)期舒適水平。

3.2 ERAS護理方案可促進腹腔鏡下結(jié)直腸根治手術(shù)病人的康復(fù) 結(jié)直腸癌術(shù)后常發(fā)生疼痛、感染等并發(fā)癥，本資料中ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。腹痛、腹脹是結(jié)直腸癌常見的并發(fā)癥，由于術(shù)前就把“預(yù)防鎮(zhèn)痛”管理作為ERAS的重要環(huán)節(jié)，制定個性化的護理措施明顯降低手術(shù)部位的疼痛。眾所周知，術(shù)后疼痛會降低患者的生活質(zhì)量，加重患者的焦慮、抑郁情緒，從而影響患者功能鍛煉的依從性。因此改善術(shù)后疼痛對患者胃腸腸道功能的快速恢復(fù)具有重要意義。有研究[8-9]表明ERAS護理方案應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短平均住院時間及減低平均住院費用。這與我們的研究結(jié)果一致。金國梁等[10]研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療中應(yīng)用ERAS理念，降低患者的身心損傷，減輕患者及家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，促進了患者機體功能的快速恢復(fù)，加快了病區(qū)的床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)約醫(yī)療成本。

3.3 ERAS護理方案可提高患者滿意度 患者滿意度是評價護理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，本資料采用ERAS團隊制定的護理方案進行相關(guān)教育，提高了患者的依從性和滿意度，ERAS組術(shù)后滿意度高于對照組。任春霞等[11]研究表明，在肝癌病人中實施ERAS護理方案可以提升患者的滿意度，這和我們研究結(jié)果是一致的。

4 小結(jié)

本資料表明ERAS護理理念應(yīng)用于腹腔鏡下結(jié)直腸癌圍術(shù)期，能縮短住院時間減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于加速患者康復(fù)，提高了患者的滿意度。因此，該模式是一種科學(xué)、高效的護理方案，值得臨床開展和研究。