譚心格

青光眼是不可逆的致盲性眼病之一，我國(guó)以原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)為主，部分患者尤其是中老年患者，常常合并有白內(nèi)障，如不積極有效干預(yù)，可能會(huì)導(dǎo)致不可逆的失明[1]。對(duì)于PACG合并白內(nèi)障的治療術(shù)式報(bào)道很多,主要手術(shù)方式如下：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)、內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)等[2]。以往超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)被大家廣泛使用，有較好的降眼壓效果，但該手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，無(wú)法有效解決房角粘連等并發(fā)癥問(wèn)題[3]。近年來(lái)，白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)已成為臨床上治療PACG合并白內(nèi)障的一種重要的手術(shù)方式。能有效地解除瞳孔阻滯，重新開(kāi)放前房角，降低眼壓，并且對(duì)眼部組織損傷小，并發(fā)癥少[4]。然而手術(shù)方式的選擇仍存在一些爭(zhēng)議。有研究[5]認(rèn)為白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的臨床療效優(yōu)于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)，另一研究[6]認(rèn)為2種手術(shù)方式臨床療效無(wú)明顯差異。本資料采取回顧性分析的方法，觀察比較超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)和超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠市第三人民醫(yī)院眼科2018年9月—2020年9月收治的72例(72眼)PACG合并白內(nèi)障患者(均為單眼病變)作為研究對(duì)象(診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)文獻(xiàn)[7])。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)房角關(guān)閉>180°；(2)視野受損；(3)晶狀體核硬度為Ⅱ-Ⅲ級(jí)(Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))；(4)知情并簽署手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性青光眼；(2)患眼合并角膜炎、葡萄膜炎、眼底疾病等；(3)激光、內(nèi)眼手術(shù)等眼部手術(shù)治療史；(4)眼外傷史；(5)合并重要器官功能異常；(6)出、凝血功能障礙；(7)其他手術(shù)禁忌證。

1.2 分組 按手術(shù)方式不同將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，各36例(36眼)。對(duì)照組采用白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)，觀察組采用白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)。對(duì)照組，男9例(9眼)，女27例(27眼)；年齡56～79(67.58±5.33)歲。觀察組，男11例(11眼)，女25例(25眼)；年齡56～79(68.39±5.10)歲。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 方法 術(shù)前完善全身檢查，記錄患者BCVA、眼壓、光學(xué)相干斷層掃描儀檢查等結(jié)果，精確測(cè)量人工晶體度數(shù)。術(shù)前予患眼降眼壓藥物，確保眼壓≤30 mmHg，并給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)患眼預(yù)防感染。觀察組：先行超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，即術(shù)前充分散瞳，鹽酸丙美卡因表面麻醉，行透明角膜隧道切口，側(cè)切，于前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，常規(guī)水分離，超聲乳化吸晶狀體核及抽吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊人工晶體；而后行房角分離術(shù)，即卡巴膽堿縮瞳，沿虹膜根部360°注入黏彈劑鈍性分離房角，I/A頭進(jìn)入前房利用灌注液進(jìn)一步?jīng)_刷房角，清除殘留黏彈劑，封閉手術(shù)切口。對(duì)照組：超聲乳化和人工晶體植入同觀察組，行小梁切除術(shù)，即造結(jié)膜瓣和板層鞏膜瓣，切除約1.5 mm×1.0 mm小梁組織和相應(yīng)部位周邊虹膜，縫合鞏膜瓣、結(jié)膜瓣，前房注水密閉切口。2組術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4次/日，持續(xù)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)使用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量并記錄患眼術(shù)前及術(shù)后7 d、1、3、6月的眼壓，每次測(cè)量3次，取平均值；(2)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)小數(shù)視力表檢查并記錄患眼術(shù)前及術(shù)后的BCVA，統(tǒng)計(jì)時(shí)換算為最佳分辨角對(duì)數(shù)視力(logMAR)；(3)使用光學(xué)相干斷層掃描儀(海德堡SPECTRALIS)測(cè)量并記錄患眼術(shù)前及術(shù)后的中央前房深度以及前房角寬度；(4)觀察術(shù)后2組患者炎癥滲出、角膜水腫、脈絡(luò)膜脫離、淺前房等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后BCVA比較 術(shù)后7 d、1、3、6月，2組患者BCVA均低于術(shù)前，且觀察組BCVA低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.2 2組患者手術(shù)前后眼壓比較 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)眼壓均低于術(shù)前，但觀察組術(shù)后7天、1月眼壓高于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者術(shù)后3、6月眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后眼壓比較

2.3 2組患者手術(shù)前后中央前房深度比較 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)中央前房深度均高于術(shù)前，觀察組術(shù)后3、6月中央前房深度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后中央前房深度比較

2.4 2組患者手術(shù)前后前房角寬度比較 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)前房角寬度均大于術(shù)前，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后前房角寬度比較

3 討論

PACG是由于原發(fā)性房角關(guān)閉而引起眼壓升高，伴有或不伴有視神經(jīng)改變和視野損害的一類疾病[7]，發(fā)病機(jī)制與患者眼球解剖的局部異常密切相關(guān)，如角膜曲率小、周邊前房淺、晶體較厚、晶體位置靠前及眼軸較短等[8]。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)，青光眼和白內(nèi)障合并存在的患者日益增多[9]。2018年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)45歲以上人群中PACG的患病率約為1.5%，患者人數(shù)高達(dá)370萬(wàn)[10]。小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是青光眼合并白內(nèi)障的常用治療方法，但創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后并發(fā)癥多[3]。

研究表明采用超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障，不僅可以提升術(shù)后視力，降低眼壓，而且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率較低[4]。本資料結(jié)果顯示，2組術(shù)后BCVA均降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，究其原因可能是房角分離術(shù)創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。2組術(shù)后眼壓均降低，這與之前的研究結(jié)果基本一致[5-6、11]。然而觀察組術(shù)后7天、1月眼壓高于對(duì)照組，術(shù)后3、6月2組眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均屬正常眼壓范圍。這提示小梁切除后能夠有效緩解房水流通障礙，迅速降低眼壓，但術(shù)后存在瘢痕組織形成、濾過(guò)泡消失可能，因此其長(zhǎng)期控制眼壓效果并不理想[12]。而房角分離術(shù)通過(guò)直接打開(kāi)狹窄或關(guān)閉的房角，暴露小梁網(wǎng)，重建房水生理循環(huán)通路，相對(duì)小梁切除術(shù)房水排出通道更自然、更持久,臨床適用性更高[13]。2組術(shù)后中央前房深度均加深，但遠(yuǎn)期效果觀察組優(yōu)于對(duì)照組。這與宋旭東等[14]、Kameda等[15]的研究結(jié)果相近，均表明兩種手術(shù)方式具有加深中央前房深度的短期效果。同時(shí)，小梁切除術(shù)損傷了較多組織結(jié)構(gòu)，不利于患者前房結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期穩(wěn)定[16]。但房角分離術(shù)手術(shù)步驟少，可以獲得更穩(wěn)定的臨床療效。本資料發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后前房角均增寬，觀察組更明顯，可見(jiàn)兩種手術(shù)方式雖均可增加前房角寬度，但房角分離術(shù)使用黏彈劑對(duì)虹膜根部進(jìn)行全周分離，使得粘連房角分離更充分，且術(shù)后再次粘連的幾率較小[5]。另外，本資料還發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明房角分離術(shù)具有較好的安全性。

綜上所述，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、中遠(yuǎn)期療效突出及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。