張獻(xiàn)文，崔珍，蔡豐，張慧慧，劉佳，江浩

2020年中國新發(fā)癌癥病例及死亡病例數(shù)均居全球首位，其中食管癌的新發(fā)病例及死亡病例數(shù)分別為32萬及30萬，位列中國癌譜第6位及第4位，食管癌死亡率占中國癌癥死亡率的10%[1]。我國食管癌90%為鱗癌[2]，部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，失去根治性手術(shù)治療機(jī)會，5年OS僅為15%～25%[3]。我國食管癌發(fā)病年齡總體呈后移趨勢，≥65歲人群構(gòu)成不斷增大[4]，高齡、合并基礎(chǔ)疾病也使同步放化療/放療成為不可手術(shù)食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。已有研究[5-7]顯示全身炎癥反應(yīng)與腫瘤的發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移相關(guān)，作為易于獲得的炎癥標(biāo)志物-NLR在一些研究中證明是肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌患者的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。對食管癌手術(shù)治療的患者，術(shù)前NLR水平也可預(yù)測患者生存[8]，但關(guān)于放療對食管癌免疫炎癥指標(biāo)的預(yù)后影響數(shù)據(jù)不足。且多數(shù)研究NLR在腫瘤中的作用都只集中在基線值上，腫瘤生物預(yù)后指標(biāo)的真正價(jià)值不僅是基線值的預(yù)測結(jié)果，而且應(yīng)是在確診患者治療及動(dòng)態(tài)監(jiān)測中的各個(gè)方面?；谏鲜鏊伎迹疚幕仡櫡治?48例ESCC患者的臨床資料和血常規(guī)結(jié)果，計(jì)算放療前后外周血NLR等指標(biāo)來反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，旨在探討放療前后監(jiān)測NLR水平能否成為ESCC患者生存預(yù)后的有效評價(jià)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院放療科2015年1月—2015年12月病理確診為食管鱗癌且隨訪資料完整的患者148例，其中男97例，女51例；年齡41～89歲，中位年齡72歲。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參照2009年第五屆全國食管癌放療研討會通過的“非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)(草案)”[9]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初治接受放療的食管癌患者；(2)KPS評分>70分；(3)經(jīng)病理確診為食管鱗癌；(4)無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、自身免疫性疾病及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)無放療禁忌癥；(6)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未完成放療前相關(guān)基線檢查；(2)未完成根治性放療/放化療療程；(3)治療前2周內(nèi)或治療期間合并感染或使用刺激白細(xì)胞生成藥物；(4)既往接受過惡性腫瘤手術(shù)、誘導(dǎo)化療、生物免疫等抗腫瘤治療。

1.2 治療方法 患者均采用直線加速器6MV-X線、3D-CRT/IMRT技術(shù)放療。靶區(qū)范圍：食管病灶及陽性淋巴結(jié)，累及野或預(yù)防野照射。常規(guī)放療1.8～2.0 Gy每次，1次/天，5次/周，GTV劑量56～66 Gy。正常器官限量：單側(cè)肺V20≤30%，V30≤20%，V5≤65%；心臟V40≤30%；脊髓Dmax≤45 Gy。77例患者采取同步放化療(氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合鉑類的雙藥化療)，71例患者單純放療。

1.3 血細(xì)胞計(jì)數(shù) 患者均于放療前1周、放療第3周、放療結(jié)束1周內(nèi)抽取外周血標(biāo)本，記錄中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、絕對淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算NLR。通過制作受試者工作特征曲線(ROC曲線)，分別確定NLR預(yù)測生存情況的最佳截?cái)嘀担⒁罁?jù)所得最佳截?cái)嘀捣譃榈蚇LR組與高NLR組，比較2組患者生存差異。

1.4 隨訪 治療結(jié)束后開始隨訪，隨訪截止時(shí)間2020年12月31日。主要通過住院、門診復(fù)查及電話回訪等方式進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括：體格檢查、血常規(guī)、超聲、胸部CT、食管造影、胃鏡等。

2 結(jié)果

2.1 NLR預(yù)測ESCC患者生存最佳截?cái)嘀?根據(jù)患者放療前、放療中、放療后外周血血常規(guī)結(jié)果計(jì)算NLR比值，由ROC曲線確定1.47、6.06、5.79分別為放療前、中、后NLR預(yù)測生存的最佳截?cái)嘀?。見圖1。

1A 放療前NLR預(yù)測ESCC患者生存的ROC曲線 1B 放療中NLR預(yù)測ESCC患者生存的ROC曲線 1C 放療后NLR預(yù)測ESCC患者生存的ROC曲線圖1 放療期間ESCC患者外周血NLR預(yù)測ESCC患者生存的ROC曲線

2.2 不同NLR組與ESCC患者臨床病理特征關(guān)系 放療前后不同NLR組患者在性別、年齡、腫瘤部位、T分期、N分期、是否同步化療及治療方式上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放療前后不同NLR組與ESCC患者臨床病理參數(shù)關(guān)系。見表1。

表1 ESCC患者放療前后不同NLR組患者的臨床病理特征比較

2.3 ESCC患者放療期間外周血免疫炎癥指標(biāo)變化 全組患者外周血免疫炎癥指標(biāo)在放療期間均發(fā)生了變化(見表2)，其中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較放療前不同程度下降，NLR較放療前明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)有所上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 ESCC患者放療期間外周血免疫炎癥指標(biāo)變化

2.4 外周血免疫炎癥指標(biāo)變化趨勢及對生存影響 將放療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR與放療后相應(yīng)數(shù)值相減得到其差值，計(jì)算ESCC患者放療前后外周血免疫炎癥指標(biāo)變化范圍(見表3)。進(jìn)一步以每個(gè)指標(biāo)的平均數(shù)為臨界值進(jìn)行分組，觀察不同指標(biāo)變化趨勢對生存的影響(見表4)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：放療后NLR升高趨勢明顯的患者預(yù)后較差，3年OS為25.4%，顯著低于放療后NLR升高趨勢不明顯組的46.1%(P<0.05)。

表3 ESCC患者放療前后外周血免疫炎癥指標(biāo)變化范圍

表4 ESCC患者放療前后外周血免疫炎癥指標(biāo)變化趨勢對生存的影響

2.5 影響ESCC患者生存預(yù)后的單因素分析結(jié)果 全組患者1年、3年、5年OS分別為73.6%、37.8%、24.8%。共113例患者死亡，其中放療前低NLR組患者16例(53.3%)，高NLR組97例(82.2%)；放療中低NLR組69例(72.6%)，高NLR組44例(83.0%)；放療后低NLR組47例(66.2%)，高NLR組66例(85.7%)。單因素分析顯示：T分期(P=0.018)、N分期(P=0.022)、放療前NLR(P=0.001)、放療后NLR(P=0.004)、放療前及放療后NLR差值(P=0.041)為總生存的影響因素(見表5)。放療前低NLR組與高NLR組患者1年、3年、5年OS分別為83.3%、63.3%、50.0% 和 69.5%、30.5%、18.3%；放療后低NLR組與高NLR組患者1年、3年、5年OS分別為80.3%、47.9%、33.3% 和 66.2%、28.6%、15.3%。放療前及放療后NLR較高的患者預(yù)后均較差，雖然放療中低NLR組與高NLR組OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.071)，但高NLR組的3年OS為24.5%顯著低于低NLR組的44.2%。

續(xù)表5

2.6 影響ESCC患者生存預(yù)后的多因素分析 進(jìn)一步行多因素分析顯示：T分期、N分期、放療前及放療后NLR是影響ESCC患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素。見表6。

表6 影響ESCC患者生存預(yù)后的多因素分析

3 討論

盡管手術(shù)方法不斷創(chuàng)新、化療方案日益改進(jìn)、放療計(jì)劃更加精準(zhǔn)高效以及靶向治療和免疫治療藥物持續(xù)開發(fā)和應(yīng)用，但晚期食管癌患者的生存率仍然很低。目前，臨床TNM分期被認(rèn)為是預(yù)測預(yù)后和確定治療方案的黃金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中T分期及N分期是影響ESCC患者預(yù)后的獨(dú)立因素。但術(shù)前分期并不總是與術(shù)后分期一致[10]，對于非手術(shù)治療的食管癌患者，很難準(zhǔn)確判斷其生存和進(jìn)一步治療策略。外周血中的全身炎癥標(biāo)記物如NLR、PLR等被認(rèn)為與腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和預(yù)后方面有緊密聯(lián)系[11-12]。Conway等[13]研究表明NLR是食管癌的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因子，可與第8版AJCC臨床分期聯(lián)合用于預(yù)測新診斷為可切除的食管腺癌患者的基線預(yù)后分層。

NLR是評估中性粒細(xì)胞依賴性腫瘤促炎癥反應(yīng)和淋巴細(xì)胞相關(guān)的抗腫瘤免疫反應(yīng)之間的一種潛在系統(tǒng)平衡。本研究觀察放療前后外周血炎癥指標(biāo)的變化趨勢發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞較放療前有下降趨勢，可能與本研究中有52%的患者采用同步化療有關(guān)。化療誘導(dǎo)的食管癌患者中性粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)呈不同程度下降，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯變化，新輔助化療后NLR和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降與良好的病理反應(yīng)及總生存率密切相關(guān)[14],但免疫炎癥參數(shù)易受多種因素影響，甚至有些研究結(jié)果可能是相反的。近期有薈萃分析發(fā)現(xiàn)高NLR是食管癌不良生存的預(yù)測因子，其在子分析時(shí)考慮了治療方式、組織類型等變量，結(jié)果[15]顯示：目前尚無足夠的證據(jù)證實(shí)化療期間NLR的降低與腫瘤負(fù)荷的下降有關(guān)，可能與化療期間細(xì)胞凋亡增強(qiáng)而導(dǎo)致NLR的升高或嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少本身導(dǎo)致與治療相關(guān)的死亡有關(guān)。

目前中性粒細(xì)胞促進(jìn)腫瘤發(fā)生及進(jìn)展的機(jī)制尚不明確，但有研究[16]顯示中性粒細(xì)胞是循環(huán)中血管內(nèi)皮生長因子的主要來源，可通過刺激血管生成或釋放特異性細(xì)胞因子如IL-1、IL-7、TNF而產(chǎn)生的免疫抑制促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[17-18]。與此相反，腫瘤組織中CD8和CD4淋巴細(xì)胞浸潤通過直接破壞腫瘤細(xì)胞或分泌激活效應(yīng)細(xì)胞的細(xì)胞因子發(fā)揮抗腫瘤免疫作用，腫瘤組織中淋巴細(xì)胞浸潤增加與良好的預(yù)后相關(guān)[19-20],但是放療輻射可以抑制宿主的免疫力，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞減少。研究[21]表明治療過程中放射誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞減少與食管癌的不良預(yù)后相關(guān)，放化療期間G4級淋巴細(xì)胞水平是影響生存的獨(dú)立預(yù)后因素，淋巴細(xì)胞減少的恢復(fù)僅與基線淋巴細(xì)胞水平相關(guān)，且治療結(jié)束后淋巴細(xì)胞恢復(fù)到正常水平不能減輕這種放療期間淋巴細(xì)胞減少的不良生存率。Anderson等[22]研究表明在整個(gè)同步放化療過程中，淋巴細(xì)胞的絕對和標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)數(shù)穩(wěn)定下降，在第1～2周下降最快，在第6周達(dá)到最低點(diǎn)，然后恢復(fù),大于66歲、婦女和糖尿病患者正常淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的更快，與本研究中觀察的淋巴細(xì)胞減少趨勢相似。因此，同步放化療期間尋找避免嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少的方法可能是未來提高生存的潛在治療方向。

本研究中NLR較放療前顯著上升，多因素分析顯示放療前及放療后NLR均為影響ESCC患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素。但關(guān)于NLR目前尚無明確的界限值，這些不同的截?cái)嘀悼赡苁怯山財(cái)喽x的異質(zhì)性、患者人群差異(年齡、性別、地理來源)或疾病階段和組織學(xué)的異質(zhì)性造成。用于將患者分配到高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列的NLR截?cái)帱c(diǎn)的差異讓使用單一的NLR測定對患者的診斷和治療更加復(fù)雜化。為了最大限度地發(fā)揮NLR評分的臨床效用，對個(gè)體患者NLR進(jìn)行縱向測量可能更有價(jià)值。例如，在結(jié)直腸癌患者中，手術(shù)切除原發(fā)性腫瘤會降低一定比例患者的NLR，而術(shù)后的低NLR與改善生存率有關(guān)[23]。

此外，Lawati等[24]對330例食管腺癌患者術(shù)前及術(shù)后兩個(gè)時(shí)間段的NLR與OS的關(guān)系進(jìn)行分析。根據(jù)截?cái)嘀?，患者被分?組：(1)術(shù)前低NLR及術(shù)后低NLR組；(2)術(shù)前低NLR及術(shù)后高NLR組；(3)術(shù)前高NLR及術(shù)后低NLR組；(4)術(shù)前高NLR及術(shù)后高NLR組，與持續(xù)較高的4組相比，3組有更好的OS，1年、3年和5年OS分別為93%,71.3%、65.6%和79.6%、43.4%、21.6%。因此，NLR似乎不僅僅是炎癥的生物標(biāo)志物，NLR的變化可能反映了腫瘤相關(guān)反應(yīng)的變化，這比基線值更重要。本研究中有59位患者放療后NLR較放療前明顯上升，雖然未發(fā)現(xiàn)放療前與放療后NLR變化趨勢是食管癌放療的獨(dú)立預(yù)后因素，但其仍與OS相關(guān)。Ho等[25]對101例首診接受同步放化療的食管鱗癌患者外周血炎癥指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，放療前基線NLR水平是食管癌的的獨(dú)立預(yù)后因素，放療前基線NLR≤3.56為低NLR組,NLR>3.56為高NLR組，中位生存期分別為16月和10月。此外，該研究對放化療后的外周血指標(biāo)隨訪觀察，中位隨訪時(shí)間41天(29～109天)，NLR>7.4為高NLR組，NLR≤7.4為低NLR組，高NLR組與低NLR組的中位OS分別7個(gè)月和16個(gè)月。

綜上，在放療前、放療中甚至放療結(jié)束后檢測ESCC患者NLR變化可預(yù)測患者的可能生存率及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，以幫助臨床醫(yī)生評估預(yù)后，并提供個(gè)性化的治療，但仍需進(jìn)一步的研究來明確其升高與降低的最佳界定范圍及變化機(jī)制。