王艷杰 龍冬珍 劉殿龍 梁志冉 葉兆祥

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院放射科 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

隨著精準醫(yī)學技術的不斷提高和發(fā)展，碘對比劑已廣泛應用于增強CT掃描、血管造影、介入治療、冠狀動脈血管成像等臨床各個領域。多項研究[1-5]顯示，隨著碘對比劑應用的逐漸增加，其過敏反應的發(fā)生率也隨之增加，可達0.27%～0.64%，其中重度反應為0.01%～0.04%。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、面色潮紅等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難、意識喪失、心跳驟停等，嚴重威脅患者的生命[1-5]。如何正確有效且安全地應用碘對比劑，最大程度地降低對患者的傷害，已成為臨床關注的重點。目前國內(nèi)外發(fā)布了多部針對碘對比劑使用的指南和專家共識[6-9]，全面深入地介紹了碘對比劑的理化性質(zhì)、臨床應用、過敏反應處理和規(guī)范化操作等內(nèi)容，為護理人員提供了詳細的指導和參考。本文對相關指南、專家共識及文獻進行回顧，從用藥前評估、用藥前準備、用藥中觀察、用藥后應急處理、健康教育等方面的應用綜述如下。

1 碘對比劑的定義和背景

以醫(yī)學成像為目的，將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機體局部組織的影像對比度，這種物質(zhì)被稱為“造影劑(contrast media)”，又稱為“對比劑”[10]，20世紀20年代碘對比劑開始應用于臨床，其后從無機碘發(fā)展到有機碘，從單聚體到二聚體，從離子型到非離子型，從高滲透性發(fā)展到次高、等滲、低滲，一定程度上提高了臨床應用的安全性，目前非離子型等滲碘對比劑因與人體血漿滲透壓相似，在臨床中已逐漸成為影像學檢查中的常用藥物，但因其滲透壓和分子結構可刺激嗜堿性粒細胞與肥大細胞釋放組胺，與低滲單體碘對比劑相比，遲發(fā)型過敏反應發(fā)生率更高[11]。

2 碘對比劑過敏反應的分類

碘對比劑的過敏反應主要以急性、輕中度為主，發(fā)生在注射后15 min內(nèi)的占88.9%，其中97.5%為輕中度[9-10,12]。依據(jù)過敏反應的發(fā)生機制分為2類[9-10,12]：(1)特異性/過敏樣反應(非劑量依賴性)，是患者應用碘對比劑出現(xiàn)較多的反應，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、嚴重血壓下降等，與碘對比劑的輸注劑量、輸注方式和輸注速度等無關，其發(fā)生機制為細胞釋放介質(zhì)、抗原抗體反應、急性激活系統(tǒng)、精神因素等。(2)非特異性/過敏樣反應(劑量依賴性)，主要表現(xiàn)為累及腎、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，與碘對比劑的輸注劑量、輸注方式和輸注速度有關，其發(fā)生機制為碘對比劑干擾了機體電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡。

依據(jù)過敏反應的發(fā)生時間，分為速發(fā)型(<1h)和遲發(fā)型(1 h～7 d)[9-10,12]。(1)速發(fā)型過敏反應：在給藥后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，嚴重反應多在給藥后20 min內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、血管性水腫、紅斑、惡心嘔吐、呼吸困難、低血壓等皮膚、胃腸道、呼吸系統(tǒng)、心血管器官等癥狀，嚴重者可危及生命。(2)遲發(fā)型過敏反應：主要表現(xiàn)為各種類型的皮疹，如黃斑和斑丘疹性皮疹，以及類似蕁麻疹的皮疹和血管性水腫，通常為輕度至中度，并且有自限性。

3 碘對比劑過敏反應的預防及處理

3.1用藥前全面評估 降低碘對比劑過敏反應的第一步，每次用藥前對患者進行全面評估，包括患者的既往史、用藥史、腎功能及甲狀腺功能等方面，以早期識別高危患者，提前給予預防措施。具體如下：(1)既往存在碘對比劑過敏史或家族史，《美國放射學院(American college of radiationology，ACR)指南指出，既往碘對比劑過敏反應者再次發(fā)生的概率增高5倍[13]，尤其是既往出現(xiàn)過敏性休克等嚴重反應者[14]。(2)存在其他藥物或食物過敏史者，發(fā)生碘對比劑過敏反應的概率是正常人的2～3倍，尤其是對多種過敏原過敏者[14]。其中蕁麻疹是與碘對比劑過敏反應相關性最高的危險因素[15]。此外，Schoolabelaman等[16]研究顯示，貝類過敏與碘對比劑過敏之間沒有特定的聯(lián)系，因貝類的主要過敏原是原肌球蛋白，因此應告知患者，貝類過敏不會增加對比劑過敏反應的風險。(3)β受體阻滯劑、心血管疾病、腎臟疾病、70歲以上老人、嬰兒、過度緊張、焦慮、饑餓等可顯著增加患者嚴重過敏反應的風險[17]。對于糖尿病患者需要關注腎功能，美國食品藥品管理局[18]、歐洲泌尿生殖放射學會(European society of urogenital radiology,ESUR)指南[19]及《二甲雙胍臨床應用專家共識(2018年版)》[20]，腎小球濾過率e GFR>60 mL·min-1·1.73 m-2且無急性腎衰竭者，造影前無需停用二甲雙胍；e GFR<60 mL·min-1·1.73 m-2者，檢查前需停用二甲雙胍48h以上，以避免增加腎臟的負擔，從而增加碘對比劑不良反應的發(fā)生率。(4)中華放射學會《碘對比劑使用指南(第2版)》[21]認為甲狀腺功能亢進未行治療者絕對禁忌應用離子型碘對比劑，會加重患者病情，甚至引起甲狀腺危象；而非離子型碘對比劑對甲狀腺功能的影響目前尚無定論[22]，因此用藥前需詳細評估患者的甲狀腺功能。

3.2碘過敏試驗 多項研究[23-25]顯示，小劑量的碘過敏試驗不能完全預測碘對比劑是否發(fā)生過敏反應。韓曄等[24]研究顯示，78例發(fā)生碘過敏反應的患者中，碘過敏試驗無1例呈陽性。何平根等[25]研究顯示，研究組1 248例患者檢查前進行碘過敏試驗，對照組1 120例患者不進行，結果顯示，兩組不良反應發(fā)生率為3.12% 和 3.29%，差異無統(tǒng)計學意義。同時小劑量的碘本身也可能導致嚴重的過敏反應發(fā)生[27]。因此國內(nèi)外更新的指南[5-8,21,27]已不再推薦造影檢查前進行碘過敏試驗，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。

3.3預防性處理 研究[21,28]表明，碘對比劑過敏反應的發(fā)生率和嚴重程度與其滲透壓、粘稠度引起體內(nèi)的物理、化學反應有較大的關系。碘對比劑使用說明書中建議，使用前加溫至人體正常的基礎體溫37℃，此時碘對比劑的理化性質(zhì)基本不會發(fā)生變化，可使碘對比劑的粘稠度降低50%，其分子隨溫度升高，運動加快，擴散力加強，使藥液到達人體后，單位體積血液中藥物濃度降低，其對人體產(chǎn)生的毒性會減輕[28]，提高患者的安全性。此外在應用碘對比劑前6～12 h至使用后24 h內(nèi)采取口服補液或靜脈水化，不少于100 mL/h，可以降低血管內(nèi)對比劑的濃度及粘稠度[21]。

3.4貫穿始終的健康教育 由于患者對碘對比劑的認知程度不同，對醫(yī)生的配合度不同，因此健康教育應貫穿始終，從而保障檢查順利完成。護士在檢查前的心理疏導，在檢查中嚴格控制碘對比劑的輸注速度，以及觀察患者的異常表現(xiàn)，在檢查后及時鼓勵患者，觀察患者30 min內(nèi)是否有過敏反應，能顯著降低患者的過敏反應發(fā)生率。

3.5碘對比劑過敏反應的處理[21]患者發(fā)生碘對比劑過敏反應時，護士應首先判斷其嚴重程度。對于輕度過敏反應，應囑患者放松，指導其大量飲水，加快藥物代謝，根據(jù)患者具體情況給予氧氣吸入；對于重度過敏反應，應立即停止碘對比劑的輸注，保持呼吸舒暢，給予氧氣吸入，留置靜脈通路，給予靜脈補液，根據(jù)患者出現(xiàn)的相關癥狀，心動過速、支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、低血壓、抽搐、呼吸驟停等立即給予對癥處理，必要時行氣管插管或者氣管切開等。

3.6提高護理人員的意識 患者一旦發(fā)生重度過敏反應，發(fā)生迅速，表現(xiàn)為多系統(tǒng)同時受累，出現(xiàn)呼吸心跳驟停、意識喪失等[21]，作為醫(yī)護人員必須提高意識，嚴密觀察患者病情變化，熟練掌握現(xiàn)場心肺復蘇技術與搶救流程，做到快速識別，隨時做好搶救的準備，以有效提高重度過敏反應的救治成功率。護理管理人員可以運用危機管理、行動研究法等加強培訓，提高護理人員的意識，降低碘對比劑過敏反應的發(fā)生率。

綜上所述，碘對比劑在提高診斷準確性及病變的顯示方面有重要作用，但其過敏反應所帶來的嚴重后果也是不能忽視的，因此應用碘對比劑前后均須謹慎，并熟練掌握碘對比劑安全使用的相關知識，以正確快速的識別碘對比劑過敏反應，提前準備好恰當?shù)念A防和處理措施，減少患者過敏反應發(fā)生率。