劉洪娟 張春瑾 王瑋荻 王蘭 周雁榮 汪暉 吳明瓏

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

頸部手術(shù)是臨床上常見的手術(shù)。研究[1]表明，頸部術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生概率為1.7%～10%，上呼吸道梗阻及窒息是頸部手術(shù)后的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)2.8%[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，頸部尤其是頸椎前方解剖復(fù)雜，毗鄰氣管，頸部外傷或手術(shù)創(chuàng)傷引起的血腫或組織水腫容易壓迫氣管，導(dǎo)致患者氣道梗阻；此外，由于手術(shù)前或手術(shù)過程中麻醉藥物使用等因素所造成患者分泌物增多、舌部肌肉及其周圍組織肌肉松弛引起舌后墜，也是造成氣道阻塞的重要原因[5-6]。臨床上氣道梗阻發(fā)病迅速，給予醫(yī)務(wù)人員的治療及搶救時(shí)間有限，極易導(dǎo)致包括患者腦缺血和死亡在內(nèi)的災(zāi)難性后果，故科學(xué)有效地管理頸部手術(shù)患者呼吸道的通暢對(duì)患者的預(yù)后有著積極的意義。目前，關(guān)于頸部術(shù)后氣道梗阻的研究較多，然而關(guān)于預(yù)防和管理頸部手術(shù)患者呼吸道梗阻的最佳證據(jù)缺乏系統(tǒng)性。因此，本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心制作證據(jù)總結(jié)的方法學(xué)原則[7]，對(duì)頸部手術(shù)患者呼吸道梗阻預(yù)防和護(hù)理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床上頸部術(shù)后患者的氣道管理、改善頸部手術(shù)預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1問題的確立 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具[8]，提出此次循證護(hù)理的實(shí)踐問題，進(jìn)行PIPOST分析。P(Populaiton)表示證據(jù)應(yīng)用的群體，即為頸部手術(shù)術(shù)后患者；I(Intervention)表示干預(yù)措施，包括頸部手術(shù)圍術(shù)期氣道管理相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物/非藥物預(yù)防、急救措施等；P(Professional)表示實(shí)施者，即臨床醫(yī)務(wù)人員；O(Outcome)表示證據(jù)應(yīng)用的結(jié)局，即氣道梗阻的發(fā)生情況；S(Setting)表示證據(jù)的應(yīng)用地點(diǎn)，即脊柱外科病房、耳鼻喉科外科病房、甲乳外科病房、頭頸外科病房；T(Type of evidence)表示證據(jù)類型，即臨床實(shí)踐指南、最佳臨床實(shí)踐、證據(jù)匯總、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 本研究以系統(tǒng)綜述方法學(xué)為基礎(chǔ)，依據(jù)6S循證醫(yī)學(xué)證據(jù)模型[9]。以“頸椎手術(shù)/頸部手術(shù)/頸椎前路手術(shù)/頸椎后路手術(shù)/扁桃體手術(shù)/甲狀腺手術(shù)/喉部手術(shù)/咽部手術(shù)” AND “氣道梗阻/氣道阻塞/呼吸道梗阻/呼吸道阻塞/窒息/呼吸窘迫/呼吸道并發(fā)癥/氣管插管/氣管切開” AND “護(hù)理/管理/預(yù)防”為中文關(guān)鍵詞，采用主題詞結(jié)合自由詞的方法檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通；以“cervicoplasty/neck surger*/neck operation*/cervical surger*/cervical spine surger*/anterior cervical spine surger*/anterior cervical discectomy and fusion*/thyroidectomy/laryngeal/pharyngeal surger*” AND “airway obstruction*/choking*/airway compromis*/ airway impairment*/airway complication*/respiratory distress*/respiratory arrest*/respiratory failure*/airway re-intubation*/” AND “nursing/ management/prevention/care/treatment/control”為英文關(guān)鍵詞檢索相關(guān)指南、學(xué)會(huì)、政府網(wǎng)站以及英文數(shù)據(jù)庫(kù)，包括UpToDate、BMJ Best Practice、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)，新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(National Guideline Clearing house,NGC) 、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegegiate Guidelines Network,SING)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、澳大利亞JBI衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute,JBI)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、Cochrane Library、PubMed、Embase以及EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)中所有關(guān)于頸部手術(shù)后氣道梗阻預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年5月10日。

1.3文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為頸部手術(shù)術(shù)后患者，涉及氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)研究。(2)研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐、系統(tǒng)綜述、專家共識(shí)(近15年)。(3)研究語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)摘要、草案、研究計(jì)劃書、案例報(bào)告、文獻(xiàn)綜述。(2)依照各類文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)后，文獻(xiàn)質(zhì)量未通過的研究。(3)直接翻譯或多個(gè)機(jī)構(gòu)重復(fù)發(fā)表。(4)無(wú)法獲得全文者。

1.4文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation．AGREE Ⅱ)評(píng)價(jià)指南質(zhì)量，進(jìn)行量化評(píng)分并推薦等級(jí)[10]；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)綜述、專家共識(shí)及原始研究[11]；臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有文獻(xiàn)均由2名接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)，若遇分歧，由本院循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。

1.5證據(jù)提取和分級(jí) 逐篇閱讀納入文獻(xiàn)，逐條提取證據(jù)內(nèi)容及來(lái)源，并根據(jù)主題對(duì)證據(jù)匯總。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。同時(shí)，按照澳大利亞JBI循證護(hù)理中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)[12]進(jìn)行證據(jù)級(jí)別劃分。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)。研究小組中有3名成員接受過系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)或循證護(hù)理培訓(xùn)，在證據(jù)提取及證據(jù)分級(jí)等方面具有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 共檢索文獻(xiàn)60篇，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入14篇文獻(xiàn)，其中6篇臨床決策[13-18]，4篇專家共識(shí)[19-22]，2篇最佳實(shí)踐[23-24]，1篇推薦實(shí)踐[25]，1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26]。文獻(xiàn)篩選流程圖，見圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4篇專家共識(shí)[19-22]，來(lái)自中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。4篇專家共識(shí)發(fā)表的專家共識(shí)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26]，來(lái)源于Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)除條目4：“研究論文的來(lái)源是否恰當(dāng)? ”及條目9：“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估? ”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)許納入。

2.2.3類實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的1篇類實(shí)驗(yàn)[27]，來(lái)源于Up To Date數(shù)據(jù)庫(kù)中納入的Mathews等臨床決策研究證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，除條目6：“隨訪是否完整，如不完整，是否報(bào)告失訪并采取措施處理?”為“不適用”，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)許納入。

2.2.4指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的1篇指南[28]，來(lái)源于BMJ數(shù)據(jù)庫(kù)中納入的Santacruz等最佳實(shí)踐研究證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)。由3名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及兩項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的評(píng)分得分，見表2。

表2 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3最佳證據(jù)總結(jié)及分析 本研究從最終納入的14篇文獻(xiàn)中共提取了51條證據(jù)，將表述相同的證據(jù)進(jìn)行合并，經(jīng)嚴(yán)格遴選和整理后，匯總為一般原則、評(píng)估、預(yù)防策略及急救措施4個(gè)方面，共30條最佳證據(jù)。見表3。

表3 頸部手術(shù)后氣道梗阻預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3 頸部手術(shù)后氣道梗阻預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

2.3.1圍手術(shù)期氣道管理的一般原則 第1～3條證據(jù)從宏觀層面，強(qiáng)調(diào)了頸部手術(shù)圍手術(shù)期氣道管理的一般原則，對(duì)于整個(gè)圍手術(shù)期氣道管理起到總體指導(dǎo)作用。首先，頸部手術(shù)患者的氣道管理涉及多個(gè)時(shí)機(jī)及環(huán)節(jié)，依賴于多學(xué)科合作，因此建議護(hù)士應(yīng)該與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師等密切協(xié)作，共同制定高?；颊叩臍獾拦芾聿呗?，包括術(shù)前評(píng)估、用物準(zhǔn)備、后備方案的制定等[13]。此外，建議對(duì)于高位脊髓損傷的患者，在氣道管理的各個(gè)方面都應(yīng)盡可能減少脊柱運(yùn)動(dòng)，如翻身時(shí)采用軸線翻身法、開放氣道時(shí)采取推舉下頜法等[15]。對(duì)于懷疑出現(xiàn)氣道梗阻的患者，較優(yōu)的救治場(chǎng)所是在ICU或手術(shù)室，因此護(hù)士應(yīng)盡快協(xié)調(diào)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，但不應(yīng)該延遲進(jìn)行初步的救治，如給氧、確保氣道開放等[14]。

2.3.2圍手術(shù)期氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素和評(píng)估要點(diǎn) 第4～5條證據(jù)分別從術(shù)前及術(shù)后角度，對(duì)頸部手術(shù)圍手術(shù)期氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素、評(píng)估要點(diǎn)進(jìn)行了說(shuō)明，有助于及時(shí)識(shí)別高危人群及氣道梗阻早期征兆，及時(shí)采取有效、針對(duì)性的治療及干預(yù)措施。其中，術(shù)前評(píng)估應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、肥胖、吸煙史、阻塞性睡眠呼吸暫停、神經(jīng)功能障礙、呼吸系統(tǒng)疾病以及出血性疾病病史等，這些因素對(duì)術(shù)后血腫和或水腫的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)作用，護(hù)士可根據(jù)具體情況提醒醫(yī)師邀請(qǐng)呼吸內(nèi)科、麻醉科會(huì)診，共同評(píng)估氣道情況，并預(yù)測(cè)圍術(shù)期氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，提前控制相關(guān)可控因素，預(yù)防術(shù)后氣道梗阻的發(fā)生[19]。而術(shù)后則應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)后切口區(qū)域的皮膚張力、頸部包塊、引流、呼吸、血樣飽和度及四肢肌力等，若患者頸部皮膚張力進(jìn)行性增高、出現(xiàn)進(jìn)行性腫大包塊、引流量突然增多且顏色鮮紅、進(jìn)行性呼吸困難、四肢肌力明顯減弱，則需考慮血腫可能，應(yīng)該及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生[20]。

2.3.3頸部手術(shù)圍手術(shù)期氣道梗阻的預(yù)防策略 第6～21條證據(jù)說(shuō)明了經(jīng)頸部手術(shù)圍手術(shù)期氣道梗阻的預(yù)防策略，其中6～12條主要針對(duì)術(shù)前預(yù)防，涵蓋了指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰，戒煙等健康教育措施，多學(xué)科會(huì)診共享決策，針對(duì)性用藥及預(yù)防性氧療，以及床旁搶救用物的準(zhǔn)備，護(hù)士應(yīng)做好患者的健康宣教、遵醫(yī)囑合理用藥及做好物品準(zhǔn)備。13～16條主要針對(duì)術(shù)中預(yù)防，手術(shù)團(tuán)隊(duì)可以通過控制及縮短手術(shù)時(shí)間、合理選擇插管用物及減少插管次數(shù)、減少液體的輸注以及拔管前進(jìn)行氣道吸引等措施降低血腫及水腫的發(fā)生，以及氣道異物吸入的可能性，進(jìn)而降低氣道梗阻的發(fā)生。17～21條主要針對(duì)術(shù)后預(yù)防，在麻醉蘇醒管理，皮質(zhì)類固醇藥物使用的利弊權(quán)衡，氣道梗阻高危人群的預(yù)防性保護(hù)措施如延遲拔管及密切監(jiān)護(hù)等，以及體位管理，排痰管理等方面給出了建議。大部分證據(jù)實(shí)用性較強(qiáng)，可用于規(guī)范臨床實(shí)踐；但部分建議較為籠統(tǒng)，如皮質(zhì)類固醇激素的使用缺乏具體用藥指征，延遲拔管、密切監(jiān)護(hù)缺乏具體時(shí)限等，臨床運(yùn)用中需要結(jié)合患者情況、衡量經(jīng)濟(jì)因素等進(jìn)行考慮，同時(shí)也提示需要相關(guān)原始研究繼續(xù)深入探討。

2.3.4氣道梗阻發(fā)生后的急救措施 第22～30條證據(jù)總結(jié)了氣道梗阻發(fā)生后的急救措施，包括急救原則，體位擺放、給氧、口咽或鼻咽通氣管的使用等初步處理手段，并根據(jù)不同原因?qū)е虏煌潭葰獾拦Ｗ杓肮Ｗ钁?yīng)采取的相應(yīng)措施進(jìn)行了說(shuō)明，對(duì)于氣道梗阻發(fā)生后的急救處理具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。在出現(xiàn)可疑氣道梗阻時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了做好初步處理，如開放氣道、血氧監(jiān)測(cè)及給氧外，還需根據(jù)梗阻原因采取對(duì)應(yīng)處理，如因血腫導(dǎo)致的氣道梗阻，可于床旁緊急拆除傷口縫線減壓、緊急插管或通過環(huán)甲膜切開術(shù)建立手術(shù)氣道，后入手術(shù)室行探查止血或清創(chuàng)縫合；對(duì)于異物誤吸導(dǎo)致的梗阻，應(yīng)鼓勵(lì)患者繼續(xù)咳嗽，必要時(shí)可進(jìn)行胸部或腹部擠壓。

3 討論

3.1頸部手術(shù)后氣道梗阻預(yù)防與管理證據(jù)的科學(xué)性與臨床適用性 本研究總結(jié)的相關(guān)證據(jù)主要來(lái)源于國(guó)外較為成熟的計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)和EBSCO的證據(jù)總結(jié)，質(zhì)量等級(jí)較高可直接運(yùn)用于臨床；對(duì)于納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)等，嚴(yán)格按照J(rèn)BI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，保證了質(zhì)量評(píng)價(jià)的科學(xué)性，幫助臨床工作者選擇科學(xué)的證據(jù)作為臨床工作的指導(dǎo)。本研究涉及到的預(yù)防和管理的具體方法，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防策略及急救措施等方面，條理清晰，方案具有可操作性，臨床實(shí)踐性較強(qiáng)。需要提及的是，雖然本研究匯總的大部分證據(jù)均特異性地針對(duì)頸部手術(shù)患者圍術(shù)期的氣道梗阻預(yù)防與管理，但有部分證據(jù)屬于成人或手術(shù)人群氣道梗阻預(yù)防及管理范疇，包含了氣道梗阻預(yù)防與管理的一些普適性原則及措施，鑒于頸部手術(shù)患者也同樣適用，比如避免誤吸發(fā)生，以及梗阻后的給氧，根據(jù)不同梗阻原因采取相應(yīng)處理等，對(duì)于氣道梗阻的預(yù)防與管理至關(guān)重要，故予以納入，臨床運(yùn)用時(shí)可根據(jù)具體情況選用。

3.2頸部手術(shù)后氣道梗阻預(yù)防與管理現(xiàn)狀及相關(guān)證據(jù)的運(yùn)用價(jià)值 據(jù)美國(guó)圍手術(shù)期理賠數(shù)據(jù)庫(kù)[29]報(bào)道，1985-1999年氣道相關(guān)索賠達(dá)179例，其中頜面頭頸外科占到21%，人體頸部解剖特殊且復(fù)雜，圍手術(shù)期氣道管理存在風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)，雖然術(shù)后氣道梗阻的發(fā)生率并不高，但其發(fā)展迅速，極易導(dǎo)致包括患者腦缺血和死亡在內(nèi)的災(zāi)難性后果。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于頸部手術(shù)后氣道梗阻的預(yù)防和管理缺乏足夠的重視度，對(duì)頸部手術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、相關(guān)預(yù)防策略及急救措施缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的管理制度和流程，影響了患者安全和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。本研究針對(duì)頸部術(shù)后氣道梗阻的預(yù)防及管理措施進(jìn)總結(jié)，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員在處理頸部手術(shù)后氣道梗阻問題時(shí)提供科學(xué)依據(jù)，以期實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別、早期處理，從而減少氣道梗阻的發(fā)生率，持續(xù)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了關(guān)于頸部手術(shù)后氣道梗阻的預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，證據(jù)主要來(lái)源于國(guó)外較為成熟的計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)及國(guó)內(nèi)權(quán)威專家共識(shí)等，證據(jù)級(jí)別較高，可信度較強(qiáng)，可以為臨床相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療決策者提供依據(jù)。但本研究納入的證據(jù)來(lái)源國(guó)家較多，不同國(guó)家的醫(yī)院的文化、環(huán)境、資源等存在不同程度的差異，建議相關(guān)科室在將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床前，結(jié)合本單位及患者的具體情況，充分考慮證據(jù)的適用性及可行性，以便制定出個(gè)體化的圍手術(shù)期氣道管理方案，保障患者安全。