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        姑息治療在晚期慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展

        2021-12-06 12:46:15凡穎史宇欣張軍
        護(hù)士進(jìn)修雜志 2021年10期
        關(guān)鍵詞:姑息預(yù)測(cè)癥狀

        凡穎 史宇欣 張軍

        (武漢大學(xué)健康學(xué)院,湖北 武漢 430071)

        慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種復(fù)雜的慢性疾病,其顯著特點(diǎn)為氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,從而引起一系列肺外效應(yīng)[1]。目前,COPD在全球疾病死因中位居第4,預(yù)計(jì)到2030年將成為全球第3大死因和第7大致殘的疾病[2-3]。生命末期的COPD患者往往存在嚴(yán)重的呼吸困難癥狀[4-6],部分患者出現(xiàn)疼痛、咳嗽、焦慮、抑郁、厭食、行動(dòng)受限等癥狀[7-8]。據(jù)報(bào)道[9],中度至非常嚴(yán)重氣流受限的COPD患者平均有11~14個(gè)癥狀,對(duì)患者及家屬的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,導(dǎo)致患者在生活質(zhì)量較低的情況下度過(guò)了生命最后時(shí)間[10]。為改善晚期COPD患者生活質(zhì)量,國(guó)外學(xué)者將姑息治療運(yùn)用到晚期COPD患者中,以改善患者生活質(zhì)量。姑息治療(Palliative Care,PC)是一種以患者為中心的整體治療方法,及早對(duì)患者身體、心理和精神方面的問(wèn)題全面的評(píng)估、識(shí)別,通過(guò)預(yù)防和治療減輕患者痛苦,從而提高面臨危及生命疾病問(wèn)題患者及其家屬的生活質(zhì)量[11]。近年來(lái),姑息治療在晚期COPD患者應(yīng)用逐漸引起國(guó)外學(xué)者的關(guān)注,此前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究將從COPD姑息治療的發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀、晚期COPD患者姑息治療服務(wù)類(lèi)型及影響因素的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為建立適合我國(guó)晚期COPD患者的姑息治療提高參考依據(jù)。

        1 COPD姑息治療的發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀

        早期,姑息治療主要運(yùn)用于癌癥患者,近年來(lái)逐漸應(yīng)用于慢性病患者中。在發(fā)達(dá)國(guó)家,近年來(lái)開(kāi)始出現(xiàn)了對(duì)COPD患者實(shí)施姑息治療的研究。Gore等[12]的研究發(fā)現(xiàn),肺癌患者不僅能夠獲得疾病相關(guān)知識(shí)以最大限度地提高生存前景,而且還能夠獲得多學(xué)科的姑息治療,在提高其生活質(zhì)量的同時(shí)幫助患者及照護(hù)者渡過(guò)疾病,但COPD患者卻沒(méi)有像肺癌患者那樣得到滿(mǎn)足。2016年,劉小英等[13]首次對(duì)我國(guó)重度COPD患者姑息治療需求進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果顯示,我國(guó)重度COPD患者疾病癥狀負(fù)擔(dān)重,對(duì)姑息治療需求處于中等水平,家庭照護(hù)者承受著沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)。COPD診療指南建議晚期COPD患者應(yīng)在結(jié)合最佳的疾病指導(dǎo)下,及早接受姑息治療[14]。 2014年,Higginson等[15]首次在門(mén)診通過(guò)主動(dòng)姑息治療對(duì)晚期疾病和難治性呼吸困難患者進(jìn)行隨機(jī)單盲對(duì)照實(shí)驗(yàn),研究結(jié)果表明,姑息治療不僅改善了COPD患者的癥狀負(fù)擔(dān),而且降低了COPD患者的死亡率。華影等[16]通過(guò)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)終末期的COPD患者實(shí)施姑息治療后,提高了患者的生活質(zhì)量,緩解了患者的焦慮抑郁情緒。研究[17]表明,姑息治療可改善COPD患者的生活質(zhì)量及癥狀負(fù)擔(dān),具有積極的干預(yù)效果。但目前COPD患者姑息治療服務(wù)的需求并未得到滿(mǎn)足,在美國(guó),只有1.7%的晚期COPD患者因病情加重入院時(shí)才接受了專(zhuān)業(yè)的姑息治療;在英國(guó)和澳大利亞,只有16.7%~17.9%的COPD患者在生命的最后一年接受過(guò)專(zhuān)業(yè)姑息治療[18-20]。為改善COPD患者在末期時(shí)所遭受的痛苦,相關(guān)組織及部門(mén)應(yīng)盡早將姑息治療在COPD患者中推廣及應(yīng)用,對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健者、肺科醫(yī)生和肺科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),以識(shí)別需接受姑息治療的患者,加強(qiáng)對(duì)患者的癥狀管理、及時(shí)進(jìn)行提前護(hù)理計(jì)劃(Advance care planning,ACP)討論、建立跨學(xué)科姑息治療團(tuán)隊(duì)等,以改善晚期COPD患者的生活質(zhì)量。

        2 COPD姑息治療服務(wù)類(lèi)型

        姑息治療的服務(wù)類(lèi)型與慢性病的護(hù)理相似,分為3種類(lèi)型:初級(jí)姑息治療、二級(jí)姑息治療、三級(jí)姑息治療[21]。初級(jí)姑息治療在醫(yī)院、診所、社區(qū)服務(wù)中心等醫(yī)療場(chǎng)所進(jìn)行,是所有醫(yī)務(wù)工作者標(biāo)準(zhǔn)技能的一部分,由醫(yī)務(wù)工作對(duì)COPD患者的癥狀、心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,通過(guò)有效及專(zhuān)業(yè)的溝通與患者建立和諧的關(guān)系,與患者討論ACP,以了解患者的個(gè)人價(jià)值觀、對(duì)疾病的預(yù)期、治療偏好和目標(biāo),從而為他們未來(lái)的護(hù)理計(jì)劃做出決定,根據(jù)患者意愿過(guò)渡到臨終護(hù)理。其中,大多數(shù)醫(yī)生會(huì)選擇在患者的第1秒用力呼氣容積(FEV1%)<30%時(shí)對(duì)患者進(jìn)行談話(huà)以啟動(dòng)初級(jí)姑息治療,但目前正確的談話(huà)時(shí)機(jī)尚未明確[22]。二級(jí)姑息治療是由跨學(xué)科的專(zhuān)業(yè)的姑息治療團(tuán)隊(duì)提供,不局限于地點(diǎn),幫助患者進(jìn)行疾病管理、對(duì)患者及照顧者進(jìn)行心理干預(yù)[23]。三級(jí)姑息治療是由具有高級(jí)疼痛和癥狀管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)團(tuán)隊(duì)對(duì)晚期COPD患者進(jìn)行管理,包括緩解呼吸癥狀、姑息鎮(zhèn)靜、譫妄管理等。

        3 COPD患者姑息治療的影響因素

        3.1COPD患者啟動(dòng)姑息治療的時(shí)機(jī)未明確 COPD病程較長(zhǎng)且患者在一生中可能經(jīng)過(guò)幾次病情加重后好轉(zhuǎn)的情況,導(dǎo)致疾病的發(fā)展軌跡難以預(yù)測(cè)。目前,普遍認(rèn)為當(dāng)COPD患者生存周期≤12個(gè)月時(shí)應(yīng)啟動(dòng)姑息治療[24],但哪些COPD患者需接受姑息治療及何時(shí)啟動(dòng)姑息治療是醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)的巨大挑戰(zhàn)。因此,尋找可靠有效的工具來(lái)預(yù)測(cè)COPD患者的預(yù)后及評(píng)估患者的姑息治療需求至關(guān)重要。

        3.1.1缺乏COPD預(yù)后預(yù)測(cè)工具 Duenk等[25]的一項(xiàng)前瞻性研究中開(kāi)發(fā)了第一個(gè)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)住院期間死亡率的特定預(yù)測(cè)因子的工具 :“ProPal-COPD”。該工具由7個(gè)預(yù)測(cè)因子組成,包括“驚奇問(wèn)題”、CCQ、MRC dyspnea、FEV1%預(yù)測(cè)值、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、有無(wú)AECOPD住院史和有無(wú)特定共病。該模型對(duì)需接受姑息治療的COPD患者具有較好的能力識(shí)別(AUC=0.82,95%CI:0.81~0.82),可用于識(shí)別需接受姑息治療的COPD患者。Lucas等[26]對(duì)530例COPD患者的一項(xiàng)多中心縱向研究中開(kāi)發(fā)了一個(gè)名為“B-AE-D指數(shù)”的工具,用來(lái)預(yù)測(cè)COPD患者預(yù)后。其中“B”代表BMI;“AE”代表疾病急性加重的頻率;“D”代表患者呼吸困難嚴(yán)重程度。B-AE-D指數(shù)對(duì)COPD患者具有較高的特異性且容易獲得,是一個(gè)簡(jiǎn)單、有效的COPD患者預(yù)后預(yù)測(cè)工具。Bloom等[27]的研究中設(shè)計(jì)了一種名為“BARC”指數(shù)的預(yù)測(cè)模型,由18個(gè)變量組成,用來(lái)預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病患者12個(gè)月內(nèi)的全因死亡率。該模型的預(yù)測(cè)性能優(yōu)于常用的ADO、DOSE和BODEx指標(biāo),具有顯著的臨床和實(shí)際優(yōu)勢(shì)。某些國(guó)家使用“驚奇問(wèn)題”來(lái)確定患者是否合適接受姑息治療。鼓勵(lì)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)自己,如果自己的患者未來(lái)的12個(gè)月內(nèi)死亡,自己會(huì)感到驚訝嗎?如果答案是否定的,應(yīng)考慮患者接受姑息治療[28.29]。截止目前,關(guān)于COPD預(yù)后預(yù)測(cè)模型的研究諸多,但仍缺乏一種“黃金標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)預(yù)測(cè)COPD患者的預(yù)后,以啟動(dòng)姑息治療[30]。現(xiàn)在普遍認(rèn)為,對(duì)COPD患者啟動(dòng)姑息治療不能僅僅依靠預(yù)后預(yù)測(cè)及需求,應(yīng)根據(jù)患者對(duì)治療的偏好,基于常規(guī)治療癥狀無(wú)法改善時(shí),應(yīng)考啟動(dòng)姑息治療。

        3.1.2COPD患者姑息治療需求評(píng)估工具 截止目前,并未出現(xiàn)專(zhuān)門(mén)針對(duì)COPD患者姑息治療需求的評(píng)估工具,普遍使用姑息照護(hù)結(jié)局量表(Palliative care outcome scale,POS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。該量表由Hearn等[31]于1998年編制,用于評(píng)估晚期癌癥患者的前瞻性姑息治療。近年來(lái)被用于慢性、漸進(jìn)性疾病中,以評(píng)估姑息治療的需求及質(zhì)量,該量表包括照護(hù)質(zhì)量、生活質(zhì)量和心理3個(gè)維度組成,具有較好的信度和效度。但COPD患者作為一種特殊的疾病,應(yīng)開(kāi)發(fā)具有特異性的COPD患者及照護(hù)者姑息治療需求的量表,以明確COPD患者姑息治療的需求及質(zhì)量。

        3.2溝通因素 COPD患者與醫(yī)生有關(guān)姑息治療的談話(huà)存在諸多的障礙。由于疾病發(fā)展軌跡的難以預(yù)測(cè)性,醫(yī)療工作者常不愿意與患者討論疾病的病程及預(yù)期的預(yù)后,且應(yīng)在何時(shí)啟動(dòng)姑息治療的談話(huà)時(shí)機(jī)也尚未明確[23];某些醫(yī)療工作者擔(dān)心與患者討論姑息治療會(huì)導(dǎo)致患者喪失希望,影響患者的生活質(zhì)量及死亡率[32];我國(guó)群眾受傳統(tǒng)死亡觀念的束縛,大多數(shù)患者不愿討論死亡的相關(guān)話(huà)題。既往對(duì)COPD患者的質(zhì)性研究中,諸多患者表達(dá)“我寧愿專(zhuān)注于生存而不是談?wù)撍劳觥盵33]。因此,明確啟動(dòng)姑息治療的談話(huà)時(shí)機(jī),幫助患者正確認(rèn)識(shí)姑息治療,對(duì)COPD患者姑息治療的開(kāi)展具有重要意義。

        3.3醫(yī)護(hù)人員因素 目前對(duì)COPD患者實(shí)施姑息治療仍是一種不常見(jiàn)的方法。醫(yī)療工作者在COPD治療中擔(dān)任著核心作用,其對(duì)COPD患者姑息治療的態(tài)度十分重要。Smallwood等[34]調(diào)查了440名澳大利亞和新西蘭的姑息治療和呼吸醫(yī)學(xué)專(zhuān)家,其中80.9%的參與者都非常愿意為COPD患者提供姑息治療,63.8%的呼吸內(nèi)科醫(yī)生建議將COPD患者轉(zhuǎn)至專(zhuān)業(yè)的姑息治療場(chǎng)所。雖然姑息治療和呼吸醫(yī)學(xué)專(zhuān)家都認(rèn)識(shí)到COPD患者對(duì)姑息治療的重要需求,但目前的工作模式存在不足,衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員之間缺乏溝通與協(xié)作。一項(xiàng)針對(duì)荷蘭肺部及結(jié)核病醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查[35]顯示,幾乎所有的肺科醫(yī)師都認(rèn)為對(duì)COPD患者實(shí)施姑息治療是可取的,但約有一半的醫(yī)師表示并未對(duì)患者實(shí)施COPD姑息治療臨床指南,大多數(shù)是因?yàn)椴⒉恢涝撝改系拇嬖冢液螘r(shí)開(kāi)始姑息治療對(duì)肺科醫(yī)生也是巨大的困擾。然而,目前中國(guó)并未有醫(yī)療工作者對(duì)COPD患者姑息治療態(tài)度的相關(guān)研究,今后還需開(kāi)展深入的研究。由此可見(jiàn),雖然大部分醫(yī)務(wù)工作者都能認(rèn)識(shí)到姑息治療對(duì)COPD患者的重要性,但對(duì)姑息治療的認(rèn)識(shí)及實(shí)施嚴(yán)重不足,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),推動(dòng)其在患者中的發(fā)展。

        4 啟示及展望

        晚期COPD患者癥狀諸多且反復(fù)發(fā)作,大多數(shù)患者在未接受姑息治療的情況下死亡,導(dǎo)致患者末期生活質(zhì)量較低,姑息治療作為一種以患者為中心的整體治療方法,關(guān)注患者臨終前的生活質(zhì)量及癥狀負(fù)擔(dān)情況,為患者及照顧者提供干預(yù)與支持,對(duì)改善患者臨終前的生活質(zhì)量具有較好的效果。目前,國(guó)外對(duì)晚期COPD患者的姑息治療逐漸重視,相關(guān)報(bào)告較多,但國(guó)內(nèi)晚期COPD患者姑息治療正處于探索階段。未來(lái)我國(guó)晚期COPD姑息治療的建立需注意以下幾點(diǎn):(1)由于我國(guó)對(duì)晚期COPD姑息治療認(rèn)識(shí)較少,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),推動(dòng)其在患者中的發(fā)展。(2)由于我國(guó)群眾受傳統(tǒng)死亡觀念的束縛,大多數(shù)患者不愿討論死亡的相關(guān)話(huà)題,相關(guān)組織及部門(mén)可投放視頻短片等對(duì)姑息治療進(jìn)行宣傳,轉(zhuǎn)變患者觀念,正確認(rèn)識(shí)姑息治療。(3)研發(fā)適合我國(guó)COPD患者的預(yù)后預(yù)測(cè)模型及特異性的COPD姑息治療需求評(píng)估感覺(jué),正確識(shí)別需接受姑息治療的COPD患者,在適宜的時(shí)機(jī)對(duì)患者實(shí)施姑息治療。(4)根據(jù)我國(guó)國(guó)情特點(diǎn),建立適合我國(guó)晚期COPD患者的姑息治療服務(wù)模式及流程,國(guó)家及相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)投入資金給予扶持,促進(jìn)姑息治療在晚期COPD患者中的應(yīng)用。

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