凡穎 史宇欣 張軍

(武漢大學健康學院，湖北 武漢 430071)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種復雜的慢性疾病，其顯著特點為氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，從而引起一系列肺外效應(yīng)[1]。目前，COPD在全球疾病死因中位居第4，預(yù)計到2030年將成為全球第3大死因和第7大致殘的疾病[2-3]。生命末期的COPD患者往往存在嚴重的呼吸困難癥狀[4-6]，部分患者出現(xiàn)疼痛、咳嗽、焦慮、抑郁、厭食、行動受限等癥狀[7-8]。據(jù)報道[9]，中度至非常嚴重氣流受限的COPD患者平均有11～14個癥狀，對患者及家屬的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響,導致患者在生活質(zhì)量較低的情況下度過了生命最后時間[10]。為改善晚期COPD患者生活質(zhì)量，國外學者將姑息治療運用到晚期COPD患者中，以改善患者生活質(zhì)量。姑息治療(Palliative Care，PC)是一種以患者為中心的整體治療方法，及早對患者身體、心理和精神方面的問題全面的評估、識別，通過預(yù)防和治療減輕患者痛苦，從而提高面臨危及生命疾病問題患者及其家屬的生活質(zhì)量[11]。近年來，姑息治療在晚期COPD患者應(yīng)用逐漸引起國外學者的關(guān)注，此前國內(nèi)相關(guān)研究報道較少。本研究將從COPD姑息治療的發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀、晚期COPD患者姑息治療服務(wù)類型及影響因素的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為建立適合我國晚期COPD患者的姑息治療提高參考依據(jù)。

1 COPD姑息治療的發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀

早期，姑息治療主要運用于癌癥患者，近年來逐漸應(yīng)用于慢性病患者中。在發(fā)達國家，近年來開始出現(xiàn)了對COPD患者實施姑息治療的研究。Gore等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者不僅能夠獲得疾病相關(guān)知識以最大限度地提高生存前景，而且還能夠獲得多學科的姑息治療，在提高其生活質(zhì)量的同時幫助患者及照護者渡過疾病，但COPD患者卻沒有像肺癌患者那樣得到滿足。2016年，劉小英等[13]首次對我國重度COPD患者姑息治療需求進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，我國重度COPD患者疾病癥狀負擔重，對姑息治療需求處于中等水平，家庭照護者承受著沉重的照護負擔。COPD診療指南建議晚期COPD患者應(yīng)在結(jié)合最佳的疾病指導下，及早接受姑息治療[14]。 2014年，Higginson等[15]首次在門診通過主動姑息治療對晚期疾病和難治性呼吸困難患者進行隨機單盲對照實驗，研究結(jié)果表明，姑息治療不僅改善了COPD患者的癥狀負擔，而且降低了COPD患者的死亡率。華影等[16]通過社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對終末期的COPD患者實施姑息治療后，提高了患者的生活質(zhì)量，緩解了患者的焦慮抑郁情緒。研究[17]表明，姑息治療可改善COPD患者的生活質(zhì)量及癥狀負擔，具有積極的干預(yù)效果。但目前COPD患者姑息治療服務(wù)的需求并未得到滿足，在美國，只有1.7%的晚期COPD患者因病情加重入院時才接受了專業(yè)的姑息治療；在英國和澳大利亞，只有16.7%～17.9%的COPD患者在生命的最后一年接受過專業(yè)姑息治療[18-20]。為改善COPD患者在末期時所遭受的痛苦，相關(guān)組織及部門應(yīng)盡早將姑息治療在COPD患者中推廣及應(yīng)用，對初級衛(wèi)生保健者、肺科醫(yī)生和肺科護士進行培訓，以識別需接受姑息治療的患者，加強對患者的癥狀管理、及時進行提前護理計劃(Advance care planning,ACP)討論、建立跨學科姑息治療團隊等，以改善晚期COPD患者的生活質(zhì)量。

2 COPD姑息治療服務(wù)類型

姑息治療的服務(wù)類型與慢性病的護理相似，分為3種類型：初級姑息治療、二級姑息治療、三級姑息治療[21]。初級姑息治療在醫(yī)院、診所、社區(qū)服務(wù)中心等醫(yī)療場所進行，是所有醫(yī)務(wù)工作者標準技能的一部分，由醫(yī)務(wù)工作對COPD患者的癥狀、心理狀態(tài)進行評估，通過有效及專業(yè)的溝通與患者建立和諧的關(guān)系，與患者討論ACP，以了解患者的個人價值觀、對疾病的預(yù)期、治療偏好和目標，從而為他們未來的護理計劃做出決定，根據(jù)患者意愿過渡到臨終護理。其中，大多數(shù)醫(yī)生會選擇在患者的第1秒用力呼氣容積(FEV1%)<30%時對患者進行談話以啟動初級姑息治療，但目前正確的談話時機尚未明確[22]。二級姑息治療是由跨學科的專業(yè)的姑息治療團隊提供，不局限于地點，幫助患者進行疾病管理、對患者及照顧者進行心理干預(yù)[23]。三級姑息治療是由具有高級疼痛和癥狀管理專業(yè)知識團隊對晚期COPD患者進行管理，包括緩解呼吸癥狀、姑息鎮(zhèn)靜、譫妄管理等。

3 COPD患者姑息治療的影響因素

3.1COPD患者啟動姑息治療的時機未明確 COPD病程較長且患者在一生中可能經(jīng)過幾次病情加重后好轉(zhuǎn)的情況，導致疾病的發(fā)展軌跡難以預(yù)測。目前，普遍認為當COPD患者生存周期≤12個月時應(yīng)啟動姑息治療[24]，但哪些COPD患者需接受姑息治療及何時啟動姑息治療是醫(yī)務(wù)工作者面對的巨大挑戰(zhàn)。因此，尋找可靠有效的工具來預(yù)測COPD患者的預(yù)后及評估患者的姑息治療需求至關(guān)重要。

3.1.1缺乏COPD預(yù)后預(yù)測工具 Duenk等[25]的一項前瞻性研究中開發(fā)了第一個慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)住院期間死亡率的特定預(yù)測因子的工具 ：“ProPal-COPD”。該工具由7個預(yù)測因子組成，包括“驚奇問題”、CCQ、MRC dyspnea、FEV1%預(yù)測值、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、有無AECOPD住院史和有無特定共病。該模型對需接受姑息治療的COPD患者具有較好的能力識別(AUC=0.82,95%CI:0.81～0.82)，可用于識別需接受姑息治療的COPD患者。Lucas等[26]對530例COPD患者的一項多中心縱向研究中開發(fā)了一個名為“B-AE-D指數(shù)”的工具，用來預(yù)測COPD患者預(yù)后。其中“B”代表BMI;“AE”代表疾病急性加重的頻率；“D”代表患者呼吸困難嚴重程度。B-AE-D指數(shù)對COPD患者具有較高的特異性且容易獲得，是一個簡單、有效的COPD患者預(yù)后預(yù)測工具。Bloom等[27]的研究中設(shè)計了一種名為“BARC”指數(shù)的預(yù)測模型，由18個變量組成，用來預(yù)測慢性阻塞性肺疾病患者12個月內(nèi)的全因死亡率。該模型的預(yù)測性能優(yōu)于常用的ADO、DOSE和BODEx指標，具有顯著的臨床和實際優(yōu)勢。某些國家使用“驚奇問題”來確定患者是否合適接受姑息治療。鼓勵醫(yī)生詢問自己，如果自己的患者未來的12個月內(nèi)死亡，自己會感到驚訝嗎？如果答案是否定的，應(yīng)考慮患者接受姑息治療[28.29]。截止目前，關(guān)于COPD預(yù)后預(yù)測模型的研究諸多，但仍缺乏一種“黃金標準”來預(yù)測COPD患者的預(yù)后，以啟動姑息治療[30]?，F(xiàn)在普遍認為，對COPD患者啟動姑息治療不能僅僅依靠預(yù)后預(yù)測及需求，應(yīng)根據(jù)患者對治療的偏好，基于常規(guī)治療癥狀無法改善時，應(yīng)考啟動姑息治療。

3.1.2COPD患者姑息治療需求評估工具 截止目前，并未出現(xiàn)專門針對COPD患者姑息治療需求的評估工具，普遍使用姑息照護結(jié)局量表(Palliative care outcome scale,POS)對患者進行評估。該量表由Hearn等[31]于1998年編制，用于評估晚期癌癥患者的前瞻性姑息治療。近年來被用于慢性、漸進性疾病中，以評估姑息治療的需求及質(zhì)量，該量表包括照護質(zhì)量、生活質(zhì)量和心理3個維度組成，具有較好的信度和效度。但COPD患者作為一種特殊的疾病，應(yīng)開發(fā)具有特異性的COPD患者及照護者姑息治療需求的量表，以明確COPD患者姑息治療的需求及質(zhì)量。

3.2溝通因素 COPD患者與醫(yī)生有關(guān)姑息治療的談話存在諸多的障礙。由于疾病發(fā)展軌跡的難以預(yù)測性，醫(yī)療工作者常不愿意與患者討論疾病的病程及預(yù)期的預(yù)后，且應(yīng)在何時啟動姑息治療的談話時機也尚未明確[23]；某些醫(yī)療工作者擔心與患者討論姑息治療會導致患者喪失希望，影響患者的生活質(zhì)量及死亡率[32]；我國群眾受傳統(tǒng)死亡觀念的束縛，大多數(shù)患者不愿討論死亡的相關(guān)話題。既往對COPD患者的質(zhì)性研究中，諸多患者表達“我寧愿專注于生存而不是談?wù)撍劳觥盵33]。因此，明確啟動姑息治療的談話時機，幫助患者正確認識姑息治療，對COPD患者姑息治療的開展具有重要意義。

3.3醫(yī)護人員因素 目前對COPD患者實施姑息治療仍是一種不常見的方法。醫(yī)療工作者在COPD治療中擔任著核心作用，其對COPD患者姑息治療的態(tài)度十分重要。Smallwood等[34]調(diào)查了440名澳大利亞和新西蘭的姑息治療和呼吸醫(yī)學專家，其中80.9%的參與者都非常愿意為COPD患者提供姑息治療，63.8%的呼吸內(nèi)科醫(yī)生建議將COPD患者轉(zhuǎn)至專業(yè)的姑息治療場所。雖然姑息治療和呼吸醫(yī)學專家都認識到COPD患者對姑息治療的重要需求，但目前的工作模式存在不足，衛(wèi)生保健專業(yè)人員之間缺乏溝通與協(xié)作。一項針對荷蘭肺部及結(jié)核病醫(yī)師協(xié)會的調(diào)查[35]顯示，幾乎所有的肺科醫(yī)師都認為對COPD患者實施姑息治療是可取的，但約有一半的醫(yī)師表示并未對患者實施COPD姑息治療臨床指南，大多數(shù)是因為并不知道該指南的存在，且何時開始姑息治療對肺科醫(yī)生也是巨大的困擾。然而，目前中國并未有醫(yī)療工作者對COPD患者姑息治療態(tài)度的相關(guān)研究，今后還需開展深入的研究。由此可見，雖然大部分醫(yī)務(wù)工作者都能認識到姑息治療對COPD患者的重要性，但對姑息治療的認識及實施嚴重不足，應(yīng)加強對醫(yī)療衛(wèi)生保健人員相關(guān)知識的培訓，推動其在患者中的發(fā)展。

4 啟示及展望

晚期COPD患者癥狀諸多且反復發(fā)作，大多數(shù)患者在未接受姑息治療的情況下死亡，導致患者末期生活質(zhì)量較低，姑息治療作為一種以患者為中心的整體治療方法，關(guān)注患者臨終前的生活質(zhì)量及癥狀負擔情況，為患者及照顧者提供干預(yù)與支持，對改善患者臨終前的生活質(zhì)量具有較好的效果。目前，國外對晚期COPD患者的姑息治療逐漸重視，相關(guān)報告較多，但國內(nèi)晚期COPD患者姑息治療正處于探索階段。未來我國晚期COPD姑息治療的建立需注意以下幾點：(1)由于我國對晚期COPD姑息治療認識較少，應(yīng)加強對醫(yī)療衛(wèi)生保健人員相關(guān)知識的培訓，推動其在患者中的發(fā)展。(2)由于我國群眾受傳統(tǒng)死亡觀念的束縛，大多數(shù)患者不愿討論死亡的相關(guān)話題，相關(guān)組織及部門可投放視頻短片等對姑息治療進行宣傳，轉(zhuǎn)變患者觀念，正確認識姑息治療。(3)研發(fā)適合我國COPD患者的預(yù)后預(yù)測模型及特異性的COPD姑息治療需求評估感覺，正確識別需接受姑息治療的COPD患者，在適宜的時機對患者實施姑息治療。(4)根據(jù)我國國情特點，建立適合我國晚期COPD患者的姑息治療服務(wù)模式及流程，國家及相關(guān)機構(gòu)應(yīng)投入資金給予扶持，促進姑息治療在晚期COPD患者中的應(yīng)用。