陳相應(yīng) 鄧志堅 丁多姿 楊柳 王守碧 鄧仁麗

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東 珠海 519000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

高血壓作為一種常見的心血管疾病，為腦卒中發(fā)病的獨立危險因素，亦為中青年缺血性腦卒中(Ischemic stroke，IS)復(fù)發(fā)的重要危險因素[1]。近年來，IS發(fā)病年輕化，多項研究[2-3]已證實血壓控制對IS復(fù)發(fā)預(yù)防的益處，適當降低血壓是一級和二級預(yù)防腦卒中的重要措施[4-6]。一項平均隨訪24年涉及百萬青年的大樣本隊列研究[7]發(fā)現(xiàn)：高血壓與中青年人群心血管病死亡密不可分。目前，國內(nèi)外暫無關(guān)于針對中青年IS患者高血壓管理的指南，我國醫(yī)護人員針對中青年IS患者高血壓的管理大多是基于醫(yī)院現(xiàn)行的常規(guī)和制度，醫(yī)護人員關(guān)于正確管理中青年IS患者高血壓的管理缺乏最新的、系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，管理現(xiàn)狀不容樂觀[8]。本研究旨在檢索相關(guān)證據(jù)、評價文獻質(zhì)量，并對證據(jù)進行分級，為臨床實踐中青年IS患者高血壓管理提供科學(xué)的管理方法提供參考，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1明確問題 采用復(fù)旦大學(xué)循證護理中心的問題[9]開發(fā)工具確立初始問題。P(Population)為IS后伴高血壓(收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa)的中青年患者；I(Intervention)為中青年IS患者高血壓的管理；C(Comparison)為老年腦卒中患者高血壓的管理；O(Outcome)為預(yù)防/控制中青年IS患者的高血壓及卒中復(fù)發(fā)。證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐和專家共識。

1.2檢索策略 以“6S”證據(jù)模型[10]為指導(dǎo)，apoplexy/ischemic stroke/cerebral infarction，high blood pressure/hypertension，middle/young為英文關(guān)鍵詞；缺血性腦卒中/腦梗死/腦梗塞、高血壓、中青年/中年/青年為中文關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、web of science、BMJ Best Practice、PubMed、EMbase、Cochrane Library、美國指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、英國國家臨床優(yōu)化研究所。檢索時限為建庫至2020年12月20日。

1.3文獻納入和排除標準 納入標準：(1)研究對象為確診IS后伴高血壓(SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90mmHg)的患者(18～65歲)[11]。(2)研究內(nèi)容包括對中青年IS患者血壓的各種干預(yù)研究和管理。(3)文獻類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家共識。(4)發(fā)表語言限于中文或英文。排除標準：(1)文獻類型為研究計劃書或報告書、摘要。(2)資料信息不全或是以上證據(jù)的非原始資料。(3)孕婦或癌癥患者。

1.4文獻的評價及過程

1.4.1臨床指南的評價 采用英國2012版的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of guidelines for reasearch and evaluation，AGREE Ⅱ)指南評估工具[12]，包含6個領(lǐng)域(23個條目)：范圍和目的、指南參與人員、指南的嚴謹性、指南的清晰性、指南的應(yīng)用性、指南編輯的獨立性，每個條目1～7分，1分代表很不同意，7分代表很同意。指南的推薦標準為，6個領(lǐng)域評分均≥60%為A級(強烈推薦)；評分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，但有<60% 的領(lǐng)域為B級(推薦)；評分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個為C級(不推薦)。

1.4.2系統(tǒng)評價的評價 采用加拿大渥太華大學(xué)發(fā)表的AMASTAR(Assessment of multiple systematic Reviews)量表[13]，該量表共包含11個條目，每個條目的評價選項為“是、否、不清楚、未采用”。

1.4.3專家共識與證據(jù)總結(jié)的評價 專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準(2017)[14]進行質(zhì)量評價。證據(jù)總結(jié)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的原始文獻進行質(zhì)量評價，隨機對照試驗采用JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機對照實驗評價標準(2017)[15]進行質(zhì)量評價，類實驗研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心類實驗研究評價標準(2017)[16]進行質(zhì)量評價。同時，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分級方法和推薦級別系統(tǒng)(2010年版)[17]對所提取證據(jù)進行分級與評價。

1.4.4文獻資料的評價 評價文獻質(zhì)量由2名經(jīng)過循證護理培訓(xùn)的研究人員采用上述標準獨立完成，當評價結(jié)果有分歧時，雙方與第三者(博士)商議，決定納入或剔除。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循國內(nèi)、循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先的納入原則。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般特征 初步檢索，共獲得相關(guān)文獻1 586篇，經(jīng)篩選最終納入19篇文獻，其中指南11篇[18-28]，專家共識4篇[29-32]，系統(tǒng)評價4篇[33-36]。見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2納入研究質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入11篇指南，其中3篇[18-19,26]來自醫(yī)脈通，4篇[20-23]來自Pubmed，2篇[24-25]來自NICE，1篇[27]來自萬方數(shù)據(jù)庫，1篇[28]來自中國知網(wǎng)。見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4篇系統(tǒng)評價，均來自于Cochrane Library。其中Cormick G[33]等、Bridgwood B 等[34]和Musini VM 等[36]的系統(tǒng)評價所有條目的評價結(jié)果均為“是”，Saiz LC 等[35]的系統(tǒng)評價除了第11條評價條目“是否說明相關(guān)利益沖突”評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.3專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4篇專家共識，2篇[30-32]來自中國知網(wǎng)，1篇[29]來自Embase，1篇[31]來自醫(yī)脈通。Kario K等[29]和Liu J等[31]的專家共識第3評價條目“有關(guān)人的利益是意見的中心焦點嗎？”和第6評價條目“與文獻/資料是否有邏輯上的不一致?”的評價結(jié)果為“否”，其余條目評價結(jié)果均為“是”。心血管病分會等[30]的專家共識第3評價條目“有關(guān)人的利益是意見的中心焦點嗎？”的評價結(jié)果為“不清楚”和第6評價條目“與文獻/資料是否有邏輯上的不一致?”的評價結(jié)果為“否”，其余條目評價結(jié)果均為“是”。武劍等[32]的專家共識第3評價條目“有關(guān)人的利益是意見的中心焦點嗎？”的評價結(jié)果為“不清楚”和第6評價條目“與文獻/資料是否有邏輯上的不一致?”的評價結(jié)果為“否”，其余條目評價結(jié)果均為“是”。

2.3證據(jù)描述及匯總 通過對中青年IS患者高血壓的管理證據(jù)匯總，最終從評估、管理時機、管理目標、管理方案、干預(yù)內(nèi)容、延續(xù)管理6個維度對內(nèi)容進行證據(jù)整合，形成了28條最佳證據(jù)，見表3。

表3 中青年缺血性卒中患者高血壓管理證據(jù)匯總

續(xù)表3 中青年缺血性卒中患者高血壓管理證據(jù)匯總

3 討論

3.1中青年IS高血壓的評估 血壓的正確測量和診斷是啟動治療的重要依據(jù)[18,22]，而血壓測量與評估亦是護士的一項基本技能。在評估維度，證據(jù)質(zhì)量與推薦質(zhì)量較高。Ⅰ級證據(jù)3條(75%)，Ⅱ級證據(jù)1條(25%)，A級推薦與B級推薦各2條?？赡芮捌诖罅垦芯繑?shù)據(jù)支撐以及臨床經(jīng)驗沉淀，讓評估環(huán)節(jié)證據(jù)質(zhì)量不斷完善形成統(tǒng)一共識。我國2018年高血壓防治指南[18]中指出，應(yīng)在患者進院后第一時間采用經(jīng)調(diào)整的上臂電子血壓計進行血壓測量，并詢問患者用藥史、既往史等情況。若患者存在緊張情緒、糖尿病或體位性低血壓等情況，則必須進行多次測量以確保準確性。同時多國指南[18-20,23]與我國中青年高血壓管理專家共識[31]建議納入家庭血壓值與動態(tài)血壓值作為高血壓的診斷標準，以降低或排除診室血壓值的偏倚。2017年美國成人高血壓的預(yù)防、檢測、評估和管理指南[22]強調(diào)啟動新的或調(diào)整后的高血壓藥物治療方案的成人應(yīng)每月對治療依從性和療效進行隨訪評估，直到達到控制。因此，中青年IS患者高血壓的評估在保證準確性的同時亦應(yīng)保持連貫性。

3.2管理的時機和目標值 考慮到卒中后需維持大腦供氧，美國2017版高血壓管理指南與韓國2018版高血壓管理指南[20,22]建議發(fā)生卒中后幾天后再進行降壓治療(Ⅲ級證據(jù) B級推薦)，但并未給出具體時間。同時，多數(shù)指南[18,21,26]與我國腦卒中防治血壓管理指導(dǎo)規(guī)范[32]并不支持急性期降壓過低。對于溶栓患者，我國高血壓防治指南[18]建議治療前將血壓降至<180/110 mmHg。對于高血壓慢性期的管理，雖然Saiz LC等[35]的系統(tǒng)評價結(jié)果表明不同降壓目標(<140/90 mmHg與<135/85 mmHg)患者的死亡率、嚴重不良事件率以及心血管事件率并無差異，但考慮到中青年IS患者理論存活期久，卒中復(fù)發(fā)的終生風險性比普通高血壓患者更高，多數(shù)證據(jù)[18-22]首推血壓降至<140/90 mmHg后，若患者耐受或合并糖尿病、有過輕微皮層下卒中史等可進一步控制<130/80 mmHg。我國暫未把130/80 mmhg作為中青年IS患者血壓控制的目標，但推薦在患者耐受的前提下可在標準血壓(140/90 mmHg)的基礎(chǔ)上進一步降低。卒中后進行降壓治療的時間相關(guān)證據(jù)質(zhì)量偏低，可能是由于尚無高質(zhì)量和大范圍的臨床試驗數(shù)據(jù)進行支撐；而對于慢性期血壓控制目標降低的認可(Ⅰ級證據(jù) A級推薦)，主要是納入研究[18-36]皆認可是高血壓的控制對卒中復(fù)發(fā)及心血管疾病的預(yù)防至關(guān)重要，同時性價比高，值得推薦。

3.3管理方案與干預(yù)內(nèi)容 中青年IS患者高血壓的管理是持續(xù)性的管理，同時也是多學(xué)科的管理[21]。由多學(xué)科小組定期回顧審查，保障方案的科學(xué)性；根據(jù)患者疾病階段和患者的需要及時調(diào)整，保障方案的可行性。中青年IS高血壓管理方案中的主要干預(yù)方式任為非藥物治療和藥物治療。其中非藥物治療對于中青年IS患者尤為重要，中青年IS患者輕度(Ⅰ級)高血壓較多[37]，且多有不良生活方式，例如肥胖、熬夜、酗酒及吸煙等[31]。非藥物治療，在早期及早干預(yù)、改變不良生活方式有利于遏制高血壓以及心血管病的發(fā)生、發(fā)展。中青年相較老年人可接受更長時間、更高強度的體力鍛煉，有助于體質(zhì)增益、改善心肺功能甚至促進精神心理健康。同時，非藥物治療擁有更高的經(jīng)濟-效益比，繼而增加患者的管理依從性。因而，絕大多數(shù)證據(jù)[23-27,31]建議患者合理膳食、控制體質(zhì)量、戒煙限酒以及堅持體育鍛煉。Cormick G 等[33]的系統(tǒng)評價亦發(fā)現(xiàn)增加每天的鈣攝入量有助于降低血壓，對中青年尤甚。如果非藥物治療干預(yù)無法控制血壓，應(yīng)進行藥物降壓。澳大利亞2016版高血壓診治指南[19]建議使用任何能夠有效降低血壓的一線抗高血壓藥物。鑒于各類藥物各有長短，多國高血壓管理指南[20,22-23]和專家共識[31，34-36]建議個性化用藥與聯(lián)合用藥。

另外，我國中醫(yī)學(xué)防治腦卒中歷史悠久。目前，我國除了對中青年IS患者進行?？瞥Ｒ?guī)治療外，運用中藥與針灸也卓有成效[28,30]。但證據(jù)質(zhì)量偏低(Ⅳ級)，推薦等級亦為B級。造成這種原因可能與中醫(yī)重預(yù)防，且目前缺乏高質(zhì)量大實驗數(shù)據(jù)及中青年IS患者對中醫(yī)、傳統(tǒng)運動了解相對較少相關(guān)。中西醫(yī)的聯(lián)合干預(yù)，將為患者提供更多的血壓管理方式選擇以及更好的血壓管理效果。醫(yī)護人員應(yīng)該通過進行能被患者接受和理解的高血壓自我管理宣教以及血壓測量培訓(xùn)來增強患者的高血壓自我管理能力[24-25]，同時還應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，越來越多的證據(jù)表明[24]，心理因素影響中風后的信心和生活適應(yīng)，且證據(jù)質(zhì)量高(Ⅰ級證據(jù))，說明中青年IS患者的心理狀態(tài)已經(jīng)受到了重視。但推薦等級皆為B級，表明在管理過程中存在一定的阻礙。可能與中青年IS患者多為男性，相對生活、工作壓力大，易焦慮，傾訴少相關(guān)。

3.4延續(xù)管理 患者出院后由住院期間的主管醫(yī)護人員進行回訪[24]；利用微信公眾號、手機APP等平臺[18,22,32]對患者的血壓進行持續(xù)管控的延續(xù)管理方式(I級證據(jù) A級推薦)。在滿足科學(xué)管理的同時，為患者節(jié)省了時間和金錢，因而既能被指南與專家認可，中青年IS患者亦愿意遵從。同時，可以建立中青年IS高血壓數(shù)據(jù)庫，以收集數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)分析，進行定期審核及質(zhì)控反饋。

本研究總結(jié)了中青年缺血性腦卒中患者高血壓管理的最佳證據(jù)，證據(jù)質(zhì)量偏高I級證據(jù)20條，占71.43%、Ⅱ級證據(jù)4條，占14.29%、Ⅲ級證據(jù)2條，占7.14%、Ⅳ級證據(jù)2條，占7.14%；A級推薦證據(jù)(15)略多于B級推薦證據(jù)(13)，無C級推薦證據(jù)納入。由此可見證據(jù)質(zhì)量高，值得參考，能為醫(yī)護人員完善中青年缺血性腦卒中患者高血壓的干預(yù)重點及選擇合適的干預(yù)方案提供循證依據(jù)。建議證據(jù)應(yīng)用時，結(jié)合中青年IS患者的家庭情況、心理狀態(tài)、身體功能受損程度、工作性質(zhì)、環(huán)境因素、患者意愿和家屬支持度等情況進行充分考慮，選擇具有高可行性的管理方案，并且管理的目標和強度需要根據(jù)每位患者的需要和偏好進行調(diào)整。同時，利用移動及遠程通訊工具增加管理方案可行性，對患者進行持續(xù)的線上血壓管控，降低卒中復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。