胡旭峰，王 林

PHILOS鋼板經(jīng)前外側(cè)入路結(jié)合MIPPO技術(shù)治療肱骨近端合并肱骨中上段骨折臨床療效

*胡旭峰，王 林

（皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽，蕪湖 241001）

探討長肱骨近端鎖定鋼板系統(tǒng)（PHILOS）經(jīng)前外側(cè)入路使用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)(MIPPO）治療肱骨近端骨折合并同側(cè)肱骨中上端骨折臨床療效觀察。自2015年1月至2019年1月收治25例肱骨近端骨折合并同側(cè)肱骨干中上段骨折，其中男16例，女9例；年齡21~72歲，平均為61.5歲。對患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合、并發(fā)癥及術(shù)后12月肩肘關(guān)節(jié)功能進行評價。25例患者均獲得隨訪，隨訪時間12月~24月，平均為18.2月，手術(shù)時間70~126 min，平均為107.8 min,術(shù)中出血量100~240 mL,平均為173.6 mL，骨折均取得愈合，愈合時間為14~28周，平均為20.3周。1例患者術(shù)后出現(xiàn)拇指背伸活動受限，3月后恢復，1例患者鋼板位置放置較高出現(xiàn)肩峰撞擊，內(nèi)固定取出后癥狀改善。術(shù)后12月隨訪肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)17例，良7例，一般1例，優(yōu)良率96%。術(shù)后12月肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)23例，良2例，優(yōu)良例100%。運用PHILOS鋼板結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)MIPPO技術(shù)通過前外側(cè)入路閉合復位固定肱骨近端骨折合并肱骨中上段骨折，具有術(shù)中損傷小，出血量少，節(jié)省手術(shù)時間，骨折愈合率高，術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)恢復滿意等優(yōu)點。

肱骨骨折；微創(chuàng)技術(shù)；鋼板

簡單類型肱骨干骨折或肱骨近端骨折較為常見，其治療可根據(jù)骨折移位程度選擇保守治療或手術(shù)治療[1]。保守治療易導致肩肘關(guān)節(jié)僵硬。手術(shù)治療方法主要包括傳統(tǒng)鋼板切開復位內(nèi)固定、髓內(nèi)釘治療[2]。傳統(tǒng)經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路切開復位內(nèi)固定鋼板內(nèi)固定術(shù)[3]，術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大，易導致骨不連等并發(fā)癥。髓內(nèi)釘治療肱骨骨折[4]，其損傷小，但易產(chǎn)生肩峰撞擊、肩袖損傷，且多段骨折時主釘難以進入，抗旋轉(zhuǎn)力量差易導致骨折不愈合等并發(fā)癥。近年來經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)被廣泛應用于四肢復雜骨折[5]，其可保護骨折端血供和減少創(chuàng)傷，有助于骨折端愈合。吳旭等[6]選擇使用長型肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折合并肱骨干骨折，認為該固定方式具有骨折端固定牢靠、損傷小、骨折愈合好等優(yōu)勢。我院自2015年1月至2019年1月運用MIPPO技術(shù)結(jié)合肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)（proximal humerus internal locking system，PHILOS）治療25例肱骨近端骨折合并同側(cè)肱骨干中上段骨折，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年1月至2019年1月皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院收治25例肱骨近端骨折合并同側(cè)肱骨干中上段骨折，其中男16例，女9例；年齡21~72歲，平均為61歲。肱骨近端骨折根據(jù)Neer分型[7]，一部分骨折16例，兩部分骨折7例，三部分骨折2例；肱骨干骨折根據(jù)AO/OTA分型[8]，A2型3例，B1型4例，B2型5例，B3型6例，C1型3例，C2型2例，C3型2例。所有患者骨折均為閉合性，術(shù)前均無橈神經(jīng)損傷，受傷至手術(shù)時間5~10 d，平均為6.2 d，術(shù)前給予患者患肢抬高制動和給予患者脫水消腫等對癥治療。

1.2 治療方法

給予患者全身麻醉后，患者取沙灘椅位，在消毒鋪巾前，給予患肢肘關(guān)節(jié)屈曲松弛肱二頭肌，同時前臂旋后位閉合復位對抗牽引，C臂機多角度透視，若術(shù)前存在手術(shù)床阻擋透視，需變動體位，確認透視無阻擋；常規(guī)消毒鋪巾，沿肩峰下約1橫指處縱性切開皮膚約5 cm，鈍性劈開三角肌前中束，避免使用電刀損傷腋神經(jīng)，向內(nèi)外側(cè)牽開三角肌，顯露肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨近端骨折端，保護肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊；適當旋后患肢，顯露肱二肌肌間溝及小結(jié)節(jié)，肱骨頭置入兩枚克氏針作為搖桿撬撥復位，恢復肱骨頭后傾及頸干角，矯正肱骨頭內(nèi)翻畸形，大小結(jié)節(jié)移位骨折塊通過愛惜邦縫合線縫合牽拉固定，再選擇兩枚克氏針，選擇從肌間溝前方向后方臨時固定肱骨頭，C臂機透視見肱骨近端骨折端復位滿意。根據(jù)肱骨干骨折線長度及粉碎程度，遵循MIPO技術(shù)少螺釘、長鋼板原則，與肱骨遠端偏內(nèi)側(cè)做長約5 cm切口，術(shù)中需要保護橈神經(jīng)，切口稍偏內(nèi)，切口筋膜，辨認肱肌與肱二頭肌及肱橈肌間隙，保護前臂外側(cè)皮神經(jīng)，辨認肱肌，沿肱肌外側(cè)1/4纖維縱性劈開，不刻意暴露橈神經(jīng)，將外側(cè)肱肌纖維連同橈神經(jīng)向外側(cè)牽開，顯露肱骨遠端骨質(zhì)。

術(shù)中沿近端切口使用骨膜剝離器緊貼肱骨前外側(cè)嵴向遠端剝離至遠端切口，選擇長PHILOS鋼板從近端向遠端置入，鋼板置入時術(shù)者用手指在近端切口內(nèi)可觸及橫向走形之腋神經(jīng)，鋼板需從腋神經(jīng)下方穿入，鋼板近端位于大結(jié)節(jié)下約0.5~1.0 cm，結(jié)節(jié)間溝后約0.5~0.8 cm，助手需保持患肢屈肘90°旋后位持續(xù)牽引，維持上臂力線，將鋼板沿肱骨前外側(cè)嵴閉合置入，C臂機透視見肱骨頭無內(nèi)翻畸形，肱骨近端骨折線及肱骨中上段骨折端軸位力線對位正確，用兩枚克氏針臨時固定骨折遠近端維持長度及力線；后于骨折遠端置入1枚普通拉力螺釘使鋼板于肱骨遠端貼服，將縫合大小結(jié)節(jié)骨折塊縫合線固定于PHILOS縫合孔，安裝肱骨近端螺釘置入導向器，沿導向器多角度置入4~5枚鎖定螺釘固定，螺釘長度深度大約位于關(guān)節(jié)面下約0.5 cm，骨折遠端置入3~4枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定，C臂機透視見骨折端對位及內(nèi)固定位置滿意后，術(shù)中活動肩關(guān)節(jié)確認各方向無阻擋及撞擊后，沖洗縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素預防感染24~48 h，術(shù)后第3~5 d給予患者行X光片復查。術(shù)后第1 d開始幫助患者行肩關(guān)節(jié)上舉、外展、外旋等被動功能鍛煉，并逐步加大活動范圍；術(shù)后第10 d左右鼓勵患者行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動，避免肩關(guān)節(jié)僵硬；術(shù)后6周攝片根據(jù)骨折端局部骨痂生長情況，囑患者適當主動功能鍛煉，加強外展、外旋等功能動作訓練；術(shù)后3月攝片提示骨痂生長滿意后，患者可提拉重物并逐步增加重量，并主動加強肩關(guān)節(jié)各方向活動范圍。術(shù)后6周、3月、6月、12月給予患者復查X光片，同時患者第12月復查時依據(jù)其肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分及肘關(guān)節(jié)Mayo評分對其進行評價。

1.4 療效評估標準

（1）骨折愈合標準。主要是根據(jù)患者X線表現(xiàn)及患者癥狀作為評定標準，患肢持重物無痛及局部無叩擊痛，X光片復查見骨折線模糊可判定骨折臨床愈合。（2）肩關(guān)節(jié)評分。主要采用Constant-Murley評分[9]，其內(nèi)容主要為疼痛(15分)，主動活動范圍（40分）、肌力（25分）、日常活動（20分），其中優(yōu)為90~100分，良為80~89分，一般為70~79分，＜60分為差。（3）肘關(guān)節(jié)功能。采用Mayo評分[10]，其評分內(nèi)容主要包括疼痛（45分）、穩(wěn)定性（10分）、日常活動（25分）、運動能力（20分），其中優(yōu)為其中優(yōu)為90~100分，良為75~89分，一般為60~74分，＜60分為差。

2 結(jié)果

對25例患者均進行隨訪，隨訪時間12~24月，平均為18.2月，手術(shù)時間70~126 min，平均為107.8 min，術(shù)中出血量100~240 mL，平均為173.6 mL，骨折均取得愈合，愈合時間為14~28周，平均為20.3周。1例患者由于術(shù)中過于牽拉橈神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)拇指背伸活動受限，3個月后恢復，1例患者鋼板位置放置較高出現(xiàn)肩峰撞擊，內(nèi)固定取出后癥狀明顯改善。術(shù)后12月隨訪時肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)Constant- Murley評分，總分78~95分，平均89.5分，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)17例，良7例，一般1例，優(yōu)良率96%；肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)Mayo評分，總分80~95分，平均為91.8分。肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)23例，良2例，優(yōu)良例100%?；颊咭话阗Y料及術(shù)后12月隨訪評分見結(jié)果表1。

表1 患者相關(guān)資料及術(shù)后12月隨訪肩關(guān)節(jié)Constant-Murley及肘關(guān)節(jié)Mayo評分

Table1 Related information of patients and 12-month follow-up of the shoulder joint Constant-Murley and elbow Mayo scores

病例性別年齡NEER分型AO/OTA分型手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)骨折愈合時間（周）隨訪時間（月）術(shù)后12月肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分（分）術(shù)后12月肘關(guān)節(jié)Mayo評分（分） 1男65二部分12-B19012017148793 2男70三部分12-C312623020168290 3男67一部分12-B28519018169095 4男67二部分12-B210018020179293 5男72三部分12-C311024028247880 6女65二部分12-B112020019208689 7女70二部分12-B211022022189091 8男58一部分12-A27010014169293 9男59一部分12-A212623020168590 10女21一部分12-B310512519189295 11男57一部分12-C110018020179293 12男59一部分12-A211018018209593 13女65一部分12-B111521020189093

續(xù)表1 患者相關(guān)資料及術(shù)后12月隨訪肩關(guān)節(jié)Constant-Murley及肘關(guān)節(jié)Mayo評分

Table1 Related information of patients and 12-month follow-up of the shoulder joint Constant-Murley and elbow Mayo scores

病例性別年齡NEER分型AO/OTA分型手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)骨折愈合時間（周）隨訪時間（月）術(shù)后12月肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分（分）術(shù)后12月肘關(guān)節(jié)Mayo評分（分） 14男67一部分12-B211016023219192 15女68一部分12-C110513520179392 16男63一部分12-B111521021189493 17女68一部分12-B39514021199392 18男65一部分12-B311017020189195 19女66一部分12-B212016017259595 20男68一部分12-B312020020209293 21男45一部分12-B310013021179394 22女56一部分12-C211017022128786 23男59二部分12-C211516723248290 24女66二部分12-C111015722189093 25男52二部分12-B312014521189192

3 討論

3.1 MIPPO技術(shù)結(jié)合PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折合并肱骨中上端骨折優(yōu)勢

肱骨近端骨折骨折合并為肱骨中上段骨折在臨床治療中較為少見，由于其為多段骨折而治療較為棘手。傳統(tǒng)治療方式主要采取擴大胸大肌及三角肌切口入路[11]，由于骨折線長，為暴露骨折端而切口選擇較長，術(shù)中出血多，創(chuàng)面大，術(shù)中剝離較多對骨折端血供影響大，易引起骨折不愈合，且長切口易造成肩肘關(guān)節(jié)粘連而造成肩肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。肱骨髓內(nèi)釘近年來被用于肱骨骨折治療，但其近端開口時對肩袖損傷大，且對于多段肱骨骨折，導針置入困難，遠端鎖定需要盲鎖，且在置入遠端鎖定過程中有損傷橈神經(jīng)風險，且上臂在活動過程中主要承載旋轉(zhuǎn)負荷，而髓內(nèi)釘由于為彈性固定其抗旋轉(zhuǎn)力量較弱，易造成骨折端不穩(wěn)而導致骨折端不愈合。有學者[12]提出鋼板治療肱骨干粉碎性骨折其骨折愈合率高于髓內(nèi)釘，同時采取微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨近端骨折合并肱骨骨折時創(chuàng)傷小，骨折端愈合率高等優(yōu)勢。本組所有病例選擇微創(chuàng)技術(shù)固定，術(shù)中分別于骨折遠近端行小切口，近端切口內(nèi)復位肱骨近端時保護關(guān)節(jié)囊，保護肱骨頭血供，同時縫合線縫合固定修復肩袖組織，對于肱骨干中上段粉碎骨折端不刻意暴露，旋后位持續(xù)牽引，粉碎性骨塊周圍附著肌肉韌帶牽拉作用可以恢復患肢軸向力線及功能對位，遠端通過外側(cè)肱肌纖維保護橈神經(jīng)避免直接牽拉，遠近端通過小切口置入PHILOS鋼板，鎖定螺釘固定。

PHILOS鋼板主要是根據(jù)肱骨解剖特點及生物力學設計的新一代鋼板，其主要優(yōu)勢為根據(jù)肱骨形態(tài)走形設計，術(shù)中無需折彎，術(shù)中可借助鋼板復位骨折端，其肱骨近端獨特設計的縫合孔及多角度螺釘孔可以有效固定肱骨近端骨折塊，且鋼板厚度強度大可有效抗拒肱骨旋轉(zhuǎn)應力，而且其近端鎖定孔有兩枚螺釘可以對肱骨內(nèi)側(cè)距形成有效支撐，避免肩關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。李景光[13]等認為使用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折能牢固固定，避免肱骨頭內(nèi)翻畸形，術(shù)后可早期功能鍛煉，有助于患者早期恢復。本組25例患者骨折端均取得滿意愈合，愈合時間為14~28周，平均為20.3周，出血較少，術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能滿意，未見肱骨頭缺血壞死及肱骨頭內(nèi)翻塌陷。筆者認為PHILOS鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)治療肱骨近端合并肱骨干中上段多段骨折具有骨折端時血供破壞少、創(chuàng)口小、減少出血，且PHILOS鋼板抗旋轉(zhuǎn)力量強，骨折愈合率高等優(yōu)勢。

3.2 術(shù)中對腋神經(jīng)及橈神經(jīng)保護

經(jīng)前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折時，有損傷腋神經(jīng)風險。Gardner[14]等通過對大量尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，腋神經(jīng)距離肩峰下緣距離平均為63.3 mm，腋神經(jīng)可以從肱骨牽開平均13.4 mm而不受損害。術(shù)前可以體表標識腋神經(jīng)橫向走形，術(shù)中在操作過程中可以通過近端切口用手觸及切口下方橫向走形之條索樣腋神經(jīng)組織，無需刻意暴露，選擇骨膜剝離器緊貼骨膜從腋神經(jīng)下方穿過三角肌沿肱骨前外側(cè)嵴建立隧道，由于腋神經(jīng)可以安全牽開1 cm左右，此距離允許鋼板由近端向遠端置入。術(shù)中置入時，需確保鋼板位于腋神經(jīng)下方穿過三角肌，避免鋼板從腋神經(jīng)上方置入導致腋神經(jīng)受壓。

張中興等[15]研究發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)從后向前橫穿肱骨位置距離肱骨外上髁距離為14.2 cm左右，且橈神經(jīng)在前臂旋前位時向內(nèi)側(cè)移動，旋后位時向外側(cè)移動。本組病例術(shù)前標識橈神經(jīng)遠端走形方向，切口稍偏向內(nèi)側(cè)，辨認肱橈肌、肱肌、肱二頭肌，確認肱肌后，再向外側(cè)縱向劈開肱肌外側(cè)1/4纖維連同肱橈肌一起將橈神經(jīng)向外側(cè)牽開，避免直接暴露牽拉橈神經(jīng)，且在置入鋼板時保持旋后位牽引有助于橈神經(jīng)向外側(cè)移動以減弱橈神經(jīng)緊張度，鋼板置入時需緊貼肱骨前外側(cè)嵴，避免鋼板從后方插入導致橈神經(jīng)損傷。術(shù)中在牽拉時避免暴力，本組1例患者由于術(shù)中牽拉橈神經(jīng)用力過大，導致術(shù)后其拇背伸展受限，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療3月后癥狀緩解。筆者認為由于上臂解剖結(jié)構(gòu)復雜性，術(shù)前需熟悉腋神經(jīng)及橈神經(jīng)走形及肌肉間隙，置入鋼板時緊貼骨膜沿肱骨前外側(cè)嵴置入復位固定，可以避免損傷腋神經(jīng)及橈神經(jīng)。

3.3 手術(shù)體會及術(shù)中注意事項

術(shù)中復位肱骨近端時應避免切開關(guān)節(jié)囊，選擇兩枚克氏針作為操縱桿復位肱骨頭，臨時固定肱骨近端骨折之克氏針需從正前方置入，避免克氏針對鋼板放置形成阻擋，鋼板近端高度位于大結(jié)節(jié)下方約0.5~1.0 cm，結(jié)節(jié)間溝后約0.5~0.8 cm，避免位置放置過高或過前。本組1例患者由于鋼板放置過高，術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊，肩關(guān)節(jié)疼痛感明顯，肩關(guān)節(jié)外展外旋明顯受限，內(nèi)固定取出后癥狀改善。

術(shù)中對于肱骨干粉碎性骨折無需廣泛剝離，依據(jù)BO理念[16]，術(shù)中保護患者骨折端血供，有利于骨折愈合。術(shù)中通過屈肘旋后位牽引，屈肘位時可松弛肱二頭肌對抗力量，上肢肌群力量弱，通過縱向牽引可恢復上肢長度，利用粉碎性骨折塊周圍之肌肉軟組織鉸鏈幫助骨折端功能復位，且旋后位牽引時可以維持肱骨頭30°~40°后傾角。

上臂承載負荷主要為旋轉(zhuǎn)力量，鋼板在置入后，遠近端鎖定置入時需保證螺釘數(shù)量及螺釘置入深度。陳林等[17]指出，對于骨質(zhì)疏松患者，適當增加螺釘數(shù)目及深度能避免內(nèi)固定失敗風險。本組病例患者平均年齡為61.5歲，伴有不同程度骨質(zhì)疏松，近端置入鎖定螺釘4枚以上且深度盡量達軟骨面以下5 mm左右，術(shù)中多角度透視，且術(shù)中活動肩關(guān)節(jié)無明顯阻擋及摩擦感，避免螺釘穿出關(guān)節(jié)面。遠端置入鎖定螺釘時避免單皮質(zhì)鎖定，因為單皮質(zhì)鎖定螺釘不能有效對抗時上肢旋轉(zhuǎn)，易導致內(nèi)固定失敗。本組病例給予患者骨折遠端3~4枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定，能有效控制肱骨旋轉(zhuǎn)，避免內(nèi)固定失敗，有助于患者早期上肢功能鍛煉恢復。

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CLINICAL EFFECT OF PHILOS PLATE THROUGH ANTERIOR-LATERAL APPROACH COMBINED WITH MIPPO TECHNOLOGY IN THE TREATMENT OF PROXIMAL HUMERUS WITH MIDDLE AND UPPER HUMERUS FRACTURES

*HU Xu-feng，WANG Lin

(Department of Traumatic Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui 241001, China)

To investigate the clinical efficacy of the proximal humerus locking plate system (PHILOS) through the anterolateral approach using percutaneous minimally invasive technology (MIPPO) for the treatment of proximal humerus fractures combined with ipsilateral middle and upper humerus fractures.From January 2015 to January 2019, 25 patients with proximal humerus fractures combined with middle and upper humeral shaft fractures were treated, including 16 males and 9 female (21-72 years old with an average of 61.5 years). The operation time, intraoperative blood loss, fracture healing, complications, and shoulder and elbow joint function after 12 months were evaluated.All 25 patients were followed up. The follow-up time was from 12 to 24 months, with an average of 18.2 months. The operation time was 70 to 126 minutes, with an average of 107.8 minutes. The intraoperative blood loss was 100 to 240 ml, with an average of 173.6 ml. All fractures were healed. The healing time was 14-28 weeks, with an average of 20.3 weeks. One patient had limited thumb dorsiflexion postoperatively and recovered 3 months later. One patient had a high shoulder plate and acromion. The symptoms were improved after internal fixation. The follow-up of shoulder function was excellent in 17 cases, good in 7 cases, and fair in 1 case. The excellent and good rate was 96%. 12 months after operation, elbow function was excellent in 23 cases, good in 2 cases, with a good rate of 100%.PHILOS steel plate combined with percutaneous minimally invasive MIPPO technology is used to close and fix the proximal humerus fracture with middle and upper humerus fracture through anterolateral approach. It has small intraoperative injury, less bleeding, saves operation time, and has a high fracture healing rate. Back shoulder and elbow joint recovery is satisfactory.

humeral fractures; minimally invasive techniques; plate

R683.41

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2021.02.017

1674-8085(2021)02-0098-06

2020-11-22；

2020-12-28

安徽省自然科學基金項目（1708085QH209）

*胡旭峰(1983-)，男，安徽安慶人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科四肢復雜骨折研究(E-mail:huxufeng108@163.com);

王 林(1983-)，男，安徽池州人，副主任醫(yī)師，博士，主要從事創(chuàng)傷骨科四肢復雜骨折等研究(E-mail:wangling841006@163.com).