初乃惠

結(jié)核病仍然是全球重大公共衛(wèi)生問題，耐藥結(jié)核病的問題又關(guān)乎2035年終止結(jié)核病流行目標(biāo)的最終實(shí)現(xiàn)。然而，目前我國耐藥肺結(jié)核患者的治療覆蓋率僅為21%，2017年登記患者的治療成功率也僅為54%，低于全球平均水平(57%)。造成目前情況的原因有多種，包括先進(jìn)診斷技術(shù)普及存在問題、治療方案不合理、藥物不良反應(yīng)多、治療療程長、治療費(fèi)用高，以及患者治療依從性差等。

在結(jié)核病診斷方面，近年來新的診斷技術(shù)發(fā)展迅速，特別是分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，使得耐藥結(jié)核病，特別是利福平耐藥結(jié)核病能夠快速診斷。2016年之前耐藥結(jié)核病的治療采用的是長療程方案，療程長達(dá)18～20個(gè)月，患者治療依從性較差。2016年，孟加拉國發(fā)布了9～12個(gè)月的短程治療方案。但是，能夠選擇應(yīng)用這個(gè)方案的患者有限。其主要原因在于該方案用藥種類多、需要注射、氯法齊明不良反應(yīng)，以及方案中的藥品不能替換等。這些問題均限制了該方案的使用。隨著貝達(dá)喹啉的上市，南非等國家開展了貝達(dá)喹啉替換注射劑的短程治療方案，并獲得了成功。因此，2019年12月，世界衛(wèi)生組織關(guān)于耐藥結(jié)核病治療重大變化的快速通告推薦，首選含貝達(dá)喹啉的全口服短程化學(xué)治療方案，并建議在國家結(jié)核病防治規(guī)劃中對這部分患者逐步停用含注射劑的短程化學(xué)治療方案。2019年11月，中國防癆協(xié)會(huì)組織編寫并出版的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年)》也指出，“全口服、毒性小、更有效、少住院”將是全新耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案設(shè)計(jì)的基本考量和原則。目前，全球耐藥結(jié)核病全口服化學(xué)治療方案研究的開展如火如荼。全球基于貝達(dá)喹啉、PA-824、利奈唑胺等開展了多項(xiàng)研究，如ZeNix、NC-005、SimpliciTB、STRAEM-II、MDR-END、NEXT、endTB和endTB-Q、TB-PRACTECAL、BEAT-TB等。這些研究開創(chuàng)了耐藥肺結(jié)核治療的新紀(jì)元。我們期待這些研究取得成功，為結(jié)核病患者提供更優(yōu)的治療方案。

與此同時(shí)，我們國家也開展了相關(guān)的研究。在“十一五”至“十三五”國家重大新藥創(chuàng)制課題中，筆者領(lǐng)銜GCP-TB課題組開展了氯法齊明治療耐藥結(jié)核病的短程治療方案的研究，獲得了較好的結(jié)果。目前，筆者團(tuán)隊(duì)正在開展利奈唑胺替代注射劑的短程治療方案的研究，還有以貝達(dá)喹啉、左氧氟沙星、利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、氯法齊明5種藥品組成的9～12個(gè)月的短程治療方案的研究，其中，強(qiáng)化期4～6個(gè)月，鞏固期5～6個(gè)月3種藥品，預(yù)計(jì)2022年獲得結(jié)果。國內(nèi)目前還有3～4個(gè)課題組在開展相關(guān)的研究。TB-TRUST研究基于吡嗪酰胺是否敏感選擇6～9個(gè)月的方案。TB-TRUST plus研究是在TB-TRUST研究的基礎(chǔ)上引入了新藥貝達(dá)喹啉，根據(jù)吡嗪酰胺分子藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇6～9個(gè)月的方案，主要研究目的是評價(jià)吡嗪酰胺敏感組超短程方案的無復(fù)發(fā)治療成功率。另外，還有課題組采用貝達(dá)喹啉、左氧氟沙星、利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、氯法齊明等5種藥品全療程9個(gè)月的方案。目前，這些研究還在進(jìn)行中?！吨袊腊A雜志》本期也刊發(fā)了一些我國研究者開展的基于貝達(dá)喹啉的耐藥肺結(jié)核治療方案的研究成果。但值得注意的是，此類研究目前的研究對象例數(shù)均偏少，其研究結(jié)論有待于進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，當(dāng)前中國研究者發(fā)表的科研成果被世界衛(wèi)生組織發(fā)布的指南所引用的比例還比較少，并且，研究的質(zhì)量還參差不齊。而國外雖有相關(guān)研究，但是這些方案于中國的患者群體可能并不相適應(yīng)。展望未來，縮短治療療程及全口服用藥是結(jié)核病患者治療方案發(fā)展的大勢所趨。因此，我國該領(lǐng)域科研人員應(yīng)肩負(fù)起耐藥結(jié)核病治療的重大歷史責(zé)任，時(shí)不我待，積極探索適宜中國患者群體特征的相關(guān)診療方案，為全面控制結(jié)核病提出中國方案，發(fā)揮中國智慧，造福全世界的結(jié)核病患者。