祁雪婷 陸宇 陳效友

WHO發(fā)布的2020年全球結(jié)核病報(bào)告顯示[1]，2019年全球估算有1000萬人罹患結(jié)核病，約有近50萬人罹患利福平耐藥結(jié)核病，其中約78%為耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)。MDR-TB仍是目前全球公共衛(wèi)生安全威脅之一，中國(guó)仍是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。化學(xué)治療是控制結(jié)核病的主要手段，治療方法必須采用幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用。盡管標(biāo)準(zhǔn)的6個(gè)月治療方案對(duì)藥物敏感性結(jié)核病高度有效，但長(zhǎng)時(shí)間使用多種藥物可能會(huì)引起藥物不良反應(yīng),可能導(dǎo)致抗結(jié)核治療的中斷或停止，并隨后伴隨導(dǎo)致治療失敗和耐藥風(fēng)險(xiǎn)增加。耐藥結(jié)核病治療存在可選擇藥物少、治療周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)大等問題，需加速對(duì)抗結(jié)核新藥的研發(fā)以及尋找最佳的抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案。因此，了解抗結(jié)核新藥的藥效學(xué)特點(diǎn)以及藥物的相互作用對(duì)指導(dǎo)臨床用藥至關(guān)重要。

一、了解藥效學(xué)相互作用的臨床意義

藥物間的相互作用分為兩大類，藥物代謝動(dòng)力學(xué)相互作用和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)相互作用。藥物代謝動(dòng)力學(xué)相互作用是指一種藥物影響了其他藥物的吸收、分布、代謝和排出；藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)相互作用是指一種藥物改變了另一種藥物的藥理效應(yīng)，但對(duì)血藥濃度無明顯的影響?？菇Y(jié)核治療通常采用兩種以上對(duì)結(jié)核分枝桿菌敏感的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的目的就是促進(jìn)細(xì)菌殺滅和抑制細(xì)菌耐藥性。依據(jù)抗結(jié)核藥物的不同性質(zhì)，殺滅細(xì)胞外結(jié)核分枝桿菌的藥物與殺滅細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的藥物聯(lián)合使用，可以使細(xì)胞內(nèi)、外的結(jié)核分枝桿菌都被消滅而防止復(fù)發(fā)。此外，結(jié)構(gòu)近似或作用性質(zhì)相同的兩種藥物易發(fā)生交叉耐藥。臨床上為患者制定抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案時(shí)，利用多種抗結(jié)核藥物的不同殺菌作用可提高殺菌能力，防止耐藥性的發(fā)生[2]。

抗結(jié)核藥物組合的藥效學(xué)篩選方法主要包括體外篩選、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究。其中，體外篩選法包括棋盤法和時(shí)間殺傷動(dòng)力學(xué)分析法。棋盤法以部分抑菌濃度指數(shù)(fractional inhibitory concentration index，F(xiàn)ICI)作為實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷依據(jù)[3]。時(shí)間殺傷動(dòng)力學(xué)分析法通過聯(lián)合用藥相較于單藥用藥后，活菌數(shù)量即菌落形成單位(CFU)的減少或增加量作為實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷依據(jù)[4]。

對(duì)藥效學(xué)相互作用的研究可以用來評(píng)價(jià)新藥和藥物組合方案能否用于臨床預(yù)防和治療。抗結(jié)核新藥組合方案的體外棋盤法，動(dòng)物模型的臨床前研究主要通過與已知藥物組合方案比較，逐步了解組合方案的作用特點(diǎn)，優(yōu)選出作用強(qiáng)、療程短、藥物制劑少的有效的藥物組合方案。臨床前研究獲得的結(jié)果可為藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)、優(yōu)化臨床治療方案提供有力的證據(jù)。

二、 主要抗結(jié)核新藥的藥效學(xué)特點(diǎn)及相互作用

(一)靶向結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁合成作用的藥物

結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁富含脂質(zhì)，是抗結(jié)核新藥的主要作用靶點(diǎn)。靶向細(xì)胞壁合成的抗結(jié)核藥物特異性針對(duì)結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁不同組分，抑制結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁的合成從而達(dá)到殺菌作用。

1.BTZ043：BTZ043是苯并噻唑酮的衍生物，可在體外和結(jié)核病小鼠模型中殺死結(jié)核分枝桿菌。目前處于臨床Ⅱ期，BTZ043是結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁合成關(guān)鍵酶(DprE1)的共價(jià)抑制劑[5]，苯并噻唑酮通過阻斷阿拉伯聚糖的合成來殺滅結(jié)核分枝桿菌[6]。BTZ043對(duì)結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv在體外的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)為0.0015 μg/ml，并且證實(shí)對(duì)耐多藥和廣泛耐藥菌株均有效。BTZ043對(duì)耐多藥和廣泛耐藥菌株的MIC90均≤0.016 μg/ml[7]。

體外研究顯示，BTZ043與利福平、異煙肼、乙胺丁醇、貝達(dá)喹啉、普托馬尼、莫西沙星、美羅培南和SQ109未發(fā)現(xiàn)明顯的協(xié)同和拮抗作用，均為加和作用，棋盤法測(cè)得BTZ043與貝達(dá)喹啉具有協(xié)同作用[8]。

在慢性結(jié)核病小鼠模型中，用BTZ043治療4周后，可顯著降低小鼠脾、肺組織中的CFU[9]。

2.Macozinone(PBTZ169)：在BTZ043的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了含有哌嗪的硝基苯并噻唑酮的衍生物，目前處于臨床Ⅱa期。PBTZ169相較于BTZ043具有更好的安全性和有效性，PBTZ169對(duì)結(jié)核分枝桿菌H37Rv的MIC為0.0002 μg/ml[10]。

體外研究顯示，PBTZ169與一線抗結(jié)核藥物利福平、異煙肼、乙胺丁醇以及二線抗結(jié)核藥物阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、D-環(huán)絲氨酸、乙琉酰胺、對(duì)氨基水楊酸組合用藥時(shí)，PBTZ169與上述藥物無協(xié)同作用也無拮抗作用[11]。PBTZ169與貝達(dá)喹啉、氯法齊明、吡嗪酰胺、德拉馬尼在體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有協(xié)同作用[12]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，PBTZ169與貝達(dá)喹啉組合用藥相較于單藥可顯著降低小鼠脾、肺組織中的CFU，具有高效的協(xié)同殺菌活性[10]。在慢性感染小鼠模型中，PBTZ169、貝達(dá)喹啉與吡嗪酰胺組成的三藥療法比標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合用藥方案更有效，可以顯著降低小鼠肺和脾臟的CFU[10]。

3.德拉馬尼：德拉馬尼是一種硝基咪唑類衍生物，其通過抑制結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞壁脂質(zhì)合成發(fā)揮殺菌作用。德拉馬尼在體外、體內(nèi)對(duì)結(jié)核分枝桿菌的敏感株和耐藥株均有較強(qiáng)的抗菌活性。德拉馬尼體外對(duì)標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv的MIC為0.006～0.024 μg/ml[13]。德拉馬尼對(duì)耐多藥結(jié)核分枝桿菌的MIC為0.001～0.05 μg/ml。德拉馬尼與目前使用的任何抗結(jié)核藥物均無交叉耐藥性。

體外研究顯示，德拉馬尼與貝達(dá)喹啉有協(xié)同作用，德拉馬尼與莫西沙星的組合也具有協(xié)同作用[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，與異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺組成的標(biāo)準(zhǔn)方案相比，德拉馬尼與利福平和吡嗪酰胺的聯(lián)合方案可顯著減少肺組織中的活菌數(shù)量，且可以將治療時(shí)間縮短至4個(gè)月[15]。臨床研究中將包括德拉馬尼、利奈唑胺、左氧氟沙星和吡嗪酰胺的聯(lián)合方案用于治療對(duì)氟喹諾酮類藥物敏感的MDR-TB，以縮短治療療程[16]。

其中,T表示切片時(shí)長(zhǎng),N表示切片后的快照數(shù)量,i為快照序號(hào),i∈(1,N),x(i)表示第i張快照中節(jié)點(diǎn)的平均連接數(shù),表示全部網(wǎng)絡(luò)快照內(nèi)的平均連接數(shù),R(T)表示全部網(wǎng)絡(luò)快照間的自相關(guān)性.R(T)的值反映了連續(xù)數(shù)據(jù)之間的自相關(guān)性,對(duì)于大多數(shù)自學(xué)習(xí)模型,輸入數(shù)據(jù)間的相關(guān)性越低,數(shù)據(jù)特征的獨(dú)立性就越高,模型的學(xué)習(xí)效果也就越佳.自相關(guān)函數(shù)曲線示意圖如圖2所示,理論上當(dāng)R(T)第一次降為0時(shí),數(shù)據(jù)的獨(dú)立性最高,但相關(guān)研究表明,實(shí)際應(yīng)用中通常取R(T)第一次下降到1/e(e為自然底數(shù))時(shí)更為合適[15],這是本文選取最優(yōu)時(shí)長(zhǎng)T的依據(jù).

4.普托馬尼：普托馬尼是一種硝基咪唑類化合物，通過抑制分枝桿菌酸的生物合成，阻礙細(xì)胞壁合成，從而殺死繁殖期的結(jié)核分枝桿菌。在厭氧條件下，普托馬尼釋放一氧化氮，對(duì)靜止期結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生呼吸毒性作用，從而起到殺菌作用。普托馬尼對(duì)結(jié)核分枝桿菌H37Rv的MIC為0.13 μg/ml[17]。普托馬尼對(duì)MDR-TB和廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)臨床分離株的MIC90為0.063 μg/ml[18]。

Tasneen等[19]體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，普托馬尼與貝達(dá)喹啉、吡嗪酰胺和有效的氟喹諾酮類藥物的組合，可能縮短藥物敏感性和耐藥結(jié)核病的治療時(shí)間。但是體外實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)普托馬尼與貝達(dá)喹啉兩藥聯(lián)用時(shí)卻表現(xiàn)出拮抗作用，動(dòng)物模型中將普托馬尼加入貝達(dá)喹啉和吡嗪酰胺的組合中也會(huì)產(chǎn)生拮抗作用[19]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，普托馬尼、貝達(dá)喹啉和利奈唑胺的三藥組合方案可顯著減少小鼠肺內(nèi)活菌數(shù)量，并降低治療后2～3個(gè)月后的復(fù)發(fā)率[20]。

臨床研究中，普托馬尼、貝達(dá)喹啉、利奈唑胺構(gòu)成聯(lián)合療法(BPaL)，用于治療XDR-TB和MDR-TB的成年患者。BPaL方案顯示出對(duì)MDR-TB和XDR-TB治療療程縮短至6個(gè)月的優(yōu)勢(shì)[21]。另一項(xiàng)包含普托馬尼的臨床試驗(yàn)由普托馬尼、貝達(dá)喹啉、莫西沙星和吡嗪酰胺組成的(BPaMZ)方案，可能將藥物敏感性結(jié)核病的治療時(shí)間縮短至4個(gè)月[20]。

5.SQ109：SQ109是一種1，2-乙二胺類候選藥物，其作用方式可能與SQ109抑制海藻糖二甲酸酯(TDM)的產(chǎn)生，從而抑制細(xì)胞壁的生成相關(guān)。SQ109對(duì)結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv的MIC為0.25～0.5 μg/ml[22]。體外實(shí)驗(yàn)證明，SQ109與異煙肼、利福平、貝達(dá)喹啉具有協(xié)同作用[23]，測(cè)得SQ109與惡唑烷酮類抗結(jié)核藥物PNU-100480聯(lián)合用藥為加和作用[22]。

在動(dòng)物模型中，SQ109、PNU-100480和貝達(dá)喹啉的組合可顯著降低慢性感染小鼠模型肺和脾臟的活菌數(shù)量[22]。

(二)靶向結(jié)核分枝桿菌能量代謝過程的藥物

細(xì)胞呼吸是結(jié)核分枝桿菌代謝的核心特征，在電子傳遞鏈中，電子通過電子傳遞鏈從供體轉(zhuǎn)移到氧，這會(huì)產(chǎn)生跨膜質(zhì)子梯度，從而驅(qū)動(dòng)三磷酸腺苷(ATP)合成，醌和細(xì)胞色素是兩類電子載體。已批準(zhǔn)上市的抗結(jié)核新藥，例如貝達(dá)喹啉，其通過抑制ATP合成發(fā)揮作用；吡法齊明(TBI-166)可能與氯法齊明類似，其抗菌作用與活性氧的累積水平相關(guān)；Telacebec(Q203)以細(xì)胞色素 bc1復(fù)合物為作用靶點(diǎn)，抑制ATP合成以發(fā)揮抑菌活性。

1.貝達(dá)喹啉：貝達(dá)喹啉是二芳基喹啉類抗結(jié)核藥物，對(duì)MTB敏感株和耐藥株均有較強(qiáng)的抗菌活性。貝達(dá)喹啉對(duì)結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv的MIC為0.03～0.06 μg/ml[24]。體外實(shí)驗(yàn)顯示，貝達(dá)喹啉與BTZ043、SQ109、德拉馬尼、莫西沙星有協(xié)同作用[14]，貝達(dá)喹啉與一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇僅表現(xiàn)出加和作用。貝達(dá)喹啉與PNU-100480的組合具有很高的抑菌活性，接近異煙肼+利福平的組合活性[25]。

2.氯法齊明：氯法齊明是亞胺吩嗪類抗結(jié)核藥物，其作用機(jī)制可能與結(jié)核分枝桿菌電子傳遞鏈中的關(guān)鍵輔因子甲萘醌(MK-4)競(jìng)爭(zhēng)被還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(reduced nicotinamide adenine dinucleotide，NADH)脫氫酶還原，被O2再氧化時(shí)釋放出活性氧從而起到殺菌作用[12]。氯法齊明對(duì) 結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株的MIC為0.12～0.24 μg/ml，對(duì)結(jié)核分枝桿菌耐藥株的MIC為0.12～1.92 μg/ml[27]。

體外研究顯示，氯法齊明與乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸、丙硫異煙胺、克拉霉素、卷曲霉素、吡嗪酰胺、利福平、氟喹諾酮類藥物和阿米卡星均具有協(xié)同作用[27]。氯法齊明與莫西沙星，苯并噻唑酮類藥物組合也具有協(xié)同作用[12,28]。在巨噬細(xì)胞感染模型及慢性小鼠感染模型中，氯法齊明與抗結(jié)核分枝桿菌候選藥物TB47(一種靶向電子傳遞鏈中的QcrB蛋白發(fā)揮抗菌作用的抗結(jié)核新藥)也表現(xiàn)出高度協(xié)同的殺菌活性[28]。

在動(dòng)物模型中，PRS Regimen Ⅲ方案(包括氯法齊明、SQ109、貝達(dá)喹啉和吡嗪酰胺)治療耐藥結(jié)核病小鼠不僅縮短了治療療程且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)[29]。動(dòng)物模型中氯法齊明聯(lián)用利福平、異煙肼，相較于標(biāo)準(zhǔn)6個(gè)月療法顯著降低小鼠的菌落計(jì)數(shù)，氯法齊明在結(jié)核病小鼠模型中具有將結(jié)核病化療時(shí)間由6個(gè)月縮短至3個(gè)月的優(yōu)勢(shì)[30]。

3. TBI-166：TBI-166屬于亞胺吩嗪類抗結(jié)核藥物，是氯法齊明的類似物，具有很強(qiáng)的體內(nèi)外抗結(jié)核作用和抗炎作用。TBI-166相較于氯法齊明有效性增強(qiáng)，不良反應(yīng)降低，其作用機(jī)制尚不清楚，目前發(fā)現(xiàn)TBI-166的作用機(jī)制可能與氯法齊明一致，抗菌作用的發(fā)揮與菌體內(nèi)活性氧的累積水平相關(guān)[31]。

TBI-166對(duì)結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv在體外的MIC為0.06 μg/ml。該藥抗敏感菌株的MIC范圍為0.014～0.085 μg/ml，抗耐藥菌株的MIC范圍為0.027～0.095 μg/ml[32]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，TBI-166與貝達(dá)喹啉、吡嗪酰胺和利奈唑胺聯(lián)合使用，聯(lián)合方案的抗結(jié)核活性比單一藥物強(qiáng)[33]。此外，TBI-166與貝達(dá)喹啉和吡嗪酰胺表現(xiàn)出協(xié)同作用，并可能進(jìn)一步縮短結(jié)核病治療的時(shí)間；但普托馬尼的添加會(huì)減弱小鼠模型中TBI-166的活性，產(chǎn)生拮抗作用[33]。

4. Q203：Q203為咪唑并吡啶類抗結(jié)核藥物，主要以細(xì)胞色素bc1復(fù)合物為作用靶點(diǎn)，從而抑制ATP合成并破壞處于休眠期細(xì)菌的ATP穩(wěn)態(tài)以發(fā)揮抑菌活性。Q203對(duì)結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv在體外的MIC為0.035 μmol/L[34]。Q203可在低納摩爾范圍抑制耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核分枝桿菌臨床分離株，并且在結(jié)核病小鼠模型中也有顯著的殺菌作用[35]。

Q203與細(xì)胞色素bd氧化酶抑制劑ND-011992之間有協(xié)同作用，體外棋盤法測(cè)得兩藥聯(lián)合FICI低至0.16，外排泵抑制劑維拉帕米在體外和體內(nèi)均可提高Q203對(duì)結(jié)核分枝桿菌抑菌作用[36]。

(三) 靶向結(jié)核分枝桿菌蛋白質(zhì)合成的藥物

蛋白質(zhì)是結(jié)核分枝桿菌的重要成分，選擇性抑制結(jié)核分枝桿菌蛋白質(zhì)合成是研究抗結(jié)核藥物的重要靶點(diǎn)之一。惡唑烷酮類抗菌藥為化學(xué)全合成的抗菌藥，對(duì)治療耐藥性革蘭陽(yáng)性菌感染和結(jié)核分枝桿菌感染顯示出巨大的的優(yōu)勢(shì)。利奈唑胺和PNU-100480是惡唑烷酮類抗結(jié)核藥物的代表，其作用機(jī)制與其他抗菌藥有所不同，作用于翻譯系統(tǒng)的起始階段，與細(xì)菌的50S核糖體亞單位結(jié)合，通過抑制mRNA與核糖體連接，阻止70 S起始復(fù)合物的形成，最終抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。這種獨(dú)特的作用機(jī)制使得該藥不易與其他抑制肽鏈延長(zhǎng)或終止而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的抗生素發(fā)生交叉耐藥。

1.利奈唑胺：利奈唑胺為惡唑烷酮類抗菌藥。利奈唑胺對(duì)敏感菌株和耐藥菌株具有同等活性。利奈唑胺對(duì)H37Rv的MIC為0.5 μg/ml，對(duì)來自中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心的84株結(jié)核分枝桿菌臨床分離株包括耐多藥和廣泛耐藥菌株的MIC為0.125～0.5 μg/ml[37]。

體外研究顯示，利奈唑胺與一線抗結(jié)核藥物異煙肼和吡嗪酰胺存在拮抗作用。利奈唑胺與二線抗結(jié)核藥物卷曲霉素、氯法齊明、對(duì)氨基水楊酸有協(xié)同作用；利奈唑胺與莫西沙星、左氧氟沙星表現(xiàn)為加和作用；利奈唑胺與卡那霉素、阿米卡星表現(xiàn)為無關(guān)作用[38]。

動(dòng)物模型證實(shí)，利奈唑胺與氯法齊明、利奈唑胺與卷曲霉素的藥物組合具有顯著降低小鼠肺和脾臟活菌數(shù)量的療效,與阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸、左氧氟沙星均無明顯的協(xié)同作用[38]。利奈唑胺、貝達(dá)喹啉、德拉馬尼組成的方案可顯著降低結(jié)核分枝桿菌感染小鼠脾、肺組織中的活菌數(shù)量，縮短治療療程且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)[39]。

2.PNU-100480：PNU-100480是另一種惡唑烷酮類抗菌藥物，與利奈唑胺相比具有更高的安全性和較強(qiáng)的殺菌活性。PNU-100480對(duì)結(jié)核分枝桿菌的敏感株和耐藥菌株均具有很高的活性，且能夠提高小鼠模型中一線抗結(jié)核藥物的殺菌活性。PNU-100480在酸性環(huán)境下的MIC更低，其在酸性條件下活性越強(qiáng)表明該藥物可能越具有滅菌活性，可能靶向巨噬細(xì)胞內(nèi)和肉芽組織內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌持留菌，這可能是其在小鼠模型中抗持留菌活性的一個(gè)因素[40]。PNU-100480 在體外對(duì)結(jié)核分枝桿菌H37Rv標(biāo)準(zhǔn)株MIC為0.25 μg/ml，對(duì)敏感和耐藥結(jié)核分枝桿菌的MIC值為0.03～0.50 μg/ml[25]。

體外研究顯示，PNU-100480與PBTZ169具有協(xié)同作用[11]。PNU-100480與SQ109僅表現(xiàn)為加和作用。當(dāng)普托馬尼與貝達(dá)喹啉+PNU-100480結(jié)合時(shí)，產(chǎn)生拮抗作用[25]。

小鼠模型中，PNU-100480增加一線抗結(jié)核藥物和莫西沙星的殺菌活性，并表明PNU-100480能夠縮短對(duì)藥物敏感性結(jié)核分枝桿菌的治療時(shí)間[41]。

臨床研究中，PNU-100480將標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間縮短了1個(gè)月，可顯著降低全血和痰標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌活菌數(shù)量[42]。

三、總結(jié)和展望

抗結(jié)核新藥藥效學(xué)相互作用的體外和體內(nèi)研究為臨床尋找新的藥物組合方案提供了有力依據(jù)?，F(xiàn)有14種針對(duì)敏感性菌株、耐藥性菌株和結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的藥物處于臨床研究階段[43]，旨在縮短療程、改善預(yù)后、降低復(fù)發(fā)。但在抗結(jié)核新藥藥效學(xué)相互作用研究中仍存在三點(diǎn)不足：第一，判定藥物相互作用的方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。使用時(shí)間殺傷動(dòng)力學(xué)分析法和棋盤法的體外研究表明兩種方法獲得的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致性較差[43]。同時(shí)，藥物組合實(shí)驗(yàn)在重復(fù)性和結(jié)果解釋方面未標(biāo)準(zhǔn)化，因此，很難比較這些方法在不同研究中的結(jié)果。幸運(yùn)的是，廣泛用于抗菌藥物組合相互作用判定的E-test 法是一種較新的瓊脂糖擴(kuò)散法，以其簡(jiǎn)便、快速、重復(fù)性高的特點(diǎn)有可能成為抗結(jié)核藥物組合活性的一種有效的替代方法[44]。第二，動(dòng)物模型中結(jié)果分析不全面；結(jié)核分枝桿菌感染的動(dòng)物模型中，無論是大劑量靜脈注射還是小劑量的氣溶膠感染，藥物組合的有效性通常以CFU的減少或增加作為判定依據(jù)，但是沒有進(jìn)一步評(píng)估由結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的肺病理學(xué)、保護(hù)性免疫反應(yīng)的改變[45-46]。第三，抗結(jié)核藥物組合方案的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏，應(yīng)繼續(xù)開展多中心、大樣本的臨床研究，以明確安全、有效的藥物組合方案。隨著方法的不斷完善，動(dòng)物水平及臨床試驗(yàn)中的評(píng)價(jià)開展，將對(duì)抗結(jié)核藥物藥效學(xué)相互作用研究得更加充分，出現(xiàn)對(duì)結(jié)核病治療更有效的組合方案。