黃曉文 劉久翔

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）骨科，江蘇 南京210029）

強直性脊柱炎是血清陰性脊柱關節(jié)病的一種，其典型表現(xiàn)是年輕患者頑固性的下腰背疼痛，部分外周型患者伴有四肢關節(jié)痛，在年輕人群中有一定的發(fā)病率，如不重視早期診斷和早期規(guī)范治療，后期常出現(xiàn)脊柱強直和髖膝關節(jié)的融合，嚴重影響患者的生活質量。既往強直性脊柱炎的內(nèi)容在本科生大四上學期內(nèi)科教學中安排了1學時的教學，同時在大四下學期外科教學中安排了0.5學時的教學。對比內(nèi)外科教學大綱，發(fā)現(xiàn)兩者的教學內(nèi)容相互覆蓋，部分內(nèi)容重復講解，最新的內(nèi)外科治療方法介紹較少。由于內(nèi)外科教學進度不統(tǒng)一，教學內(nèi)容被分割在大四上下兩個學期的期末，間隔時間較長，外科教學時學生常記不清上個學期講授的內(nèi)容，需教師再次講解，因而學生學習興趣不大，臨床教學效果較差。針對上述情況，本校骨科教研室主動和風濕免疫科教研室聯(lián)系，共同進行強直性脊柱炎的教學改革，將MDT教學方法引入臨床教學，通過內(nèi)外科協(xié)作教學，激發(fā)學生的學習熱情，加深了學生對強直性脊柱炎相關知識點的理解，取得了較好的臨床教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 教學對象和教學分組

選擇2019年9月至2020年6月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）進行臨床課程學習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生，共54人，按隨機化原則，分為兩組，每組27人。A組男14人，女13人，平均年齡22.1±0.2歲；B組男13人，女14人，平均年齡22.1±0.3歲。教學內(nèi)容為強直性脊柱炎。A組采用MDT教學方法，安排在2019年11月進行；B組采用傳統(tǒng)的內(nèi)外科分別教學的教學方法，由內(nèi)科在2019年11月進行1學時課堂教學，外科在2020年5月進行0.5學時課堂教學。兩組均為1.5教學學時。A、B兩組在年齡、性別、既往臨床骨干課程教學進度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 教學方法

南京醫(yī)科大學強直性脊柱炎臨床教學MDT團隊由南京醫(yī)科大學骨科教研室、風濕免疫科教研室共同組成，主要成員為長期參與臨床教學工作的劉久翔（骨科）、王前（骨科）、黃曉文（骨科）、王磊（風濕科）等。臨床醫(yī)學本科生需掌握強直性脊柱炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學特征，特異性的化驗檢查、診斷、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等。MDT教學團隊在臨床教學前2天集體備課，根據(jù)學生需要掌握的知識點，明確各自的教學分工和教學內(nèi)容，并挑選1例強直性脊柱炎合并晚期脊柱強直和髖關節(jié)融合并最終進行內(nèi)外科綜合治療的典型病例作為教學案例。

A組采用MDT教學方法。教學團隊提前1天向本組學生發(fā)送強直性脊柱炎的參考材料和中國強直性脊柱炎的內(nèi)外科診療指南，供學生課前預習。首先，由風濕免疫科教師進行課堂教學，對強直性脊柱炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學特征，特異性的化驗檢查、診斷、鑒別診斷和內(nèi)科治療原則等進行詳細講解，并根據(jù)臨床實際對目前生物制劑的使用情況進行介紹，約0.66個學時（30分鐘）。其次，由骨科教師對強直性脊柱炎的X線、CT典型表現(xiàn)進行講解和讀片，對強直性脊柱炎患者晚期脊柱強直和關節(jié)融合后的外科手術治療指征進行講解，并運用PPT展示外科手術方法和部分病例手術前后脊柱和關節(jié)功能的改善，加深學生的理解，約0.33學時（15分鐘）。最后，由風濕免疫科和骨科教師一起主持典型病例的討論，約0.5學時（25分鐘）。教師對學生進行分組，然后引導學生進行討論，并得出相應的診斷和內(nèi)外科治療方案，對學生討論中提出的問題，內(nèi)外科教師分別進行解答。然后教師再結合典型病例的治療過程對課程知識點進行梳理和總結，再次強化學生的理解。

B組采用傳統(tǒng)的內(nèi)外科分別教學的方法，由內(nèi)科在2019年11月行1學時課堂教學，外科在2020年5月行0.5學時課題教學，共1.5學時。內(nèi)外科教學均運用PPT展示并結合教師課堂講解對強直性脊柱炎進行系統(tǒng)的課堂教學，包括發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學特征，特異性的化驗檢查、診斷、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則。

1.3 教學效果評價

強直性脊柱炎臨床教學全部結束后，MDT教學團隊對兩組學生進行客觀和主觀教學效果評價。

客觀教學效果評價：通過標準化理論考核和綜合病例分析的方式進行。標準化理論考核包括對強直性脊柱炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學特征，特異性的化驗檢查、診斷、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等理論知識進行考核，全部采用客觀題形式。綜合病例分析通過閱讀1個典型的強直性脊柱炎病例的相關內(nèi)容，讓學生給出診斷，鑒別診斷，治療方案等。標準化理論考核占60分，綜合病例分析占40分，共100分。

主觀教學效果評價：采用微信小程序提供的問卷調(diào)查方式進行，包括激發(fā)學習興趣；提高知識融會貫通的能力；提高臨床理論知識綜合運用能力；提高臨床思維能力；教學方法滿意度等5個方面，每項總分10分，按1-10分進行賦值。

1.4 統(tǒng)計方法

運用STATA 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均以“均數(shù)±標準差”表示，滿足正態(tài)分布的兩組連續(xù)數(shù)值變量行獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 客觀教學效果評價

A組學生較B組學生在綜合病例分析和對強直性脊柱炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學特征，特異性的化驗檢查、診斷、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等理論知識的掌握程度上均有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 A組與B組關于客觀教學效果評價的比較（±s,分）

表1 A組與B組關于客觀教學效果評價的比較（±s,分）

組別 A組 B組 t值 P值標準化理論考核 53.3±6.8 47.5±7.3 3.0209 0.0039綜合病例分析 35.1±4.4 31.3±3.6 3.4732 0.0010

2.2 主觀教學效果評價

主觀教學效果評價通過問卷調(diào)查方式進行，運用微信自帶的小程序進行編輯并發(fā)送?？傆嫲l(fā)送54份問卷，回收54份，回收率100%。從5個方面的反饋結果顯示，A組學生對MDT教學方法認可度高，A組的教學效果較B組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，詳見表2）。

表2 A組與B組關于主觀教學效果評價的比較（±s,分）

表2 A組與B組關于主觀教學效果評價的比較（±s,分）

A組 B組 t值 P值激發(fā)學習興趣 8.9±1.2 7.3±1.6 4.1569 0.0001提高知識融會貫通的能力 8.6±0.8 7.5±1.2 3.9632 0.0002提高臨床理論知識綜合運用能力 8.8±0.7 7.4±1.7 3.9569 0.0002提高臨床思維能力 9.0±0.8 7.8±1.5 3.6679 0.0006教學方法滿意度 8.9±1.6 7.6±1.2 3.3775 0.0014

3 討論

臨床教學的最終目的是要讓學生通過對臨床知識的學習，形成臨床思維，培養(yǎng)自身運用臨床理論知識解決臨床實際問題的能力。臨床教學既往圍繞學科開展，側重于學科病種知識的系統(tǒng)性和專業(yè)性的教學，目的是讓學生掌握本學科診斷治療的相關內(nèi)容。但由于很多疾病并非單一學科的病種，常涉及多學科，特別是在治療上由于疾病病程的進展和并發(fā)癥的出現(xiàn)，同一疾病不同時期常需要不同學科參與。因此內(nèi)外科傳統(tǒng)的教學模式常常不適應涉及多學科診療的病種的教學，此外單一學科的教學不利于知識的整合和綜合運用，嚴重影響學生整體性臨床思維的養(yǎng)成，并且由于重復教學常造成教學資源的浪費。骨科和風濕免疫科、內(nèi)分泌科在教學內(nèi)容均有部分重合，很多骨病的脊柱和關節(jié)的癥狀是其外在的臨床表現(xiàn)，本質是免疫性疾病或者代謝性疾病。由于傳統(tǒng)內(nèi)外科割裂的教學模式，互不相通，產(chǎn)生“內(nèi)科教師認為強直性脊柱炎的教學重點應由外科教師進行講解，而外科教師覺得內(nèi)科教師已講過了，就不需要再次重復，只要講外科內(nèi)容即可”等問題，導致學生內(nèi)外科都學習了，結果最終卻都沒學會，影響學生臨床思維的養(yǎng)成，教學效果較差。針對上述具體問題，整合內(nèi)外科教學資源，引入MDT教學方法進行教學改革，MDT的多學科協(xié)作模式最早用于全身腫瘤，如肺癌、胃癌、乳腺癌等的臨床綜合治療中，是由多個學科專家針對病情的分期，統(tǒng)一制訂治療方案，個性化的提高腫瘤治療有效率的治療模式[1]。MDT教學方法近期才被引入國內(nèi)教學[2，3]。借鑒臨床治療上多學科協(xié)作的經(jīng)驗，MDT教學方法是指在教學中由多個學科的教師進行聯(lián)合教學，各個學科教師針對涉及本學科的不同的教學內(nèi)容進行講解，使學生全面理解疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療轉歸，促進學生全面綜合地認知該疾病，引導學生養(yǎng)成整體化和多科協(xié)作的診療思路，有效地提高臨床思維能力。MDT教學方法可以有效地整合各個學科的臨床教學資源，發(fā)揮學科的協(xié)作優(yōu)勢，打破學科界限，集中對某個病種進行深入的一站式教學，避免了分散教學和單一學科教學的限制，避免了重復教學，有助于學生串聯(lián)相關知識，促進學生進行知識的融會貫通，提高了知識理論的臨床綜合應用能力，逐漸使學生養(yǎng)成正確的臨床思維。在本次MDT教學改革中，各個學科的教師通過對強直性脊柱炎進行集體備課，互通有無，交流了內(nèi)外科對強直性脊柱炎的最新的診斷方案和治療進展，通過充分的課前溝通，在教學中各個?？平處熆梢杂械姆攀傅貙W生進行診斷、鑒別診斷，內(nèi)外科治療等目標的教學，提高了教學效率和教學實用性。MDT教學方法，使學生的學習興趣和學習主動性被充分培養(yǎng)，學生主動參與學習和討論，充分鍛煉了學生的臨床思維，提高了對臨床理論知識的遷移和應用能力，提升了教學質量和教學效果[4-6]。

綜上所述，在強直性脊柱炎的臨床教學中運用MDT教學方法可以有效地整合內(nèi)外科臨床教學資源，增強學生對疾病整體的認識，使學生形成多學科協(xié)作的診療思維，激發(fā)學生的學習熱情，有效地提高臨床教學效果，值得在臨床教學中推廣。