韋 可 曹 杰 陳大瑜 杜 威 管江衡 姚國杰

腦膿腫多是由化膿性細菌感染導(dǎo)致的一種顱內(nèi)感染性疾病，臨床上以頭痛、發(fā)熱、神經(jīng)功能缺失癥狀為典型表現(xiàn)，還因腦水腫和占位效應(yīng)造成顱內(nèi)壓增高，可繼發(fā)腦積水、室管膜炎、腦膜炎等，從而導(dǎo)致嚴重后果，甚至危及病人的生命。目前，腦膿腫的診斷、治療措施有很大的改善。2018 年4 月至2020 年10月收治5例多發(fā)性腦膿腫，采取綜合性治療方案，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料5 例中，男4 例，女1 例；年齡28～67歲，平均42歲；膿腫位于額、顳葉2例，顳、枕葉1例，額葉、丘腦1例，枕葉多發(fā)1例。入院時，5例均有不同程度的頭痛，伴或不伴有發(fā)熱及肢體功能障礙。頭部CT、MRI及DWI檢查明確診斷腦膿腫。

1.2 治療方法

1.2.1 急性期治療 主要是抗感染治療，經(jīng)驗性用藥[1]，給予第三代頭孢類抗生素及甲硝唑抗感染治療。若控制不理想，范圍擴大，在致病菌未明確時，可升級為美羅培南聯(lián)合萬古霉素抗感染治療，并給予甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓。

1.2.2 包膜形成期 膿腫包膜形成時，膿腫腔＞2.5 cm，腦組織受壓明顯，水腫加重，采取立體定向穿刺引流術(shù)。對于多發(fā)膿腫，采取分次穿刺方案。穿刺具體操作[2]：術(shù)前行CT/MRI平掃+增強檢查[3]，計算靶點坐標值，規(guī)劃穿刺針道及穿刺點[4]。靶點選擇病變最大層面，到達靶點路徑應(yīng)避開重要功能區(qū)[5]。局部麻醉后，穿刺針按原定計劃緩慢置入病灶，到達靶點后有明顯落空感，注射器抽吸膿液，常規(guī)送檢，并采用高通量測序技術(shù)檢測病原菌。局部抽吸完畢，留置引流管，持續(xù)引流5～7 d，無明顯膿液流出，并行頭部CT增強掃描復(fù)查，引流無膿液后拔出引流管。術(shù)后繼續(xù)使用全覆蓋抗生素，待培養(yǎng)結(jié)果出來后根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療4周，體溫、血常規(guī)及感染指標正常后停用抗生素[6]。

2 結(jié)果

5例中，3例進行兩次引流術(shù)，2例進行單次引流術(shù)。術(shù)后高通量測序技術(shù)明確致病菌，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果制定術(shù)后抗感染治療方案，經(jīng)過充足療程的抗感染治療，膿腫灶逐步消失（圖1），未發(fā)生腦疝，全部治愈出院。術(shù)后6 個月隨訪，除1 例遺留肢體輕癱外，其余4例無肢體活動障礙。

圖1 右側(cè)額顳葉多發(fā)腦膿腫立體定向穿刺引流術(shù)聯(lián)合抗生素綜合性治療前后影像學表現(xiàn)

3 討論

3.1 腦膿腫的感染來源及病程分期 腦膿腫的感染來源通常分為耳源性、鼻源性、損傷性、隱源性以及血源性五大類。病理過程一般包括三個階段[1]：急性腦炎階段；化膿階段；包膜形成階段，一般在感染1～2 周初步形成，完全形成需要4～8 周。CT 表現(xiàn)為病灶中心均勻低密度區(qū)，周圍環(huán)形高密度影，增強后環(huán)形影明顯增強，厚薄較均勻，形態(tài)規(guī)則完整；MRI T1WI 為等信號或略高信號，T2WI 呈高信號，增強后表現(xiàn)為完整、薄壁、厚度均一的環(huán)形強化。而DWI、MRS有助于與轉(zhuǎn)移瘤及膠質(zhì)瘤鑒別。

3.2 多發(fā)性腦膿腫的綜合性治療 腦膿腫的治療方法包括抗生素、膿腫穿刺引流術(shù)、切除減壓及膿腫病原治療[1～7]。急性腦炎期應(yīng)給予廣譜、足量抗感染治療，但單獨使用抗生素往往不會達到預(yù)期的效果，因此，抗生素治療僅作為外科治療的輔助手段[1，8]。在膿腫形成包膜后，多采取外科治療，包括定向穿刺引流術(shù)和開顱切除減壓術(shù)[2]。目前，立體定向穿刺引流術(shù)由于創(chuàng)傷小、精準性高、恢復(fù)快，臨床被廣泛推廣[9]。膿腫常規(guī)送檢很難得出陽性結(jié)果，術(shù)后仍需無針對性高級抗生素治療。高通量測序技術(shù)陽性率高[10]，可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，降階梯治療，并可明確感染灶來源，對后期治療有指導(dǎo)意義。

對于多發(fā)性腦膿腫的穿刺點選擇，一般來說，膿腫灶超過2.5 cm，有明顯壓迫癥狀，最先選擇淺表部位穿刺，成功率高，并發(fā)癥少，并可得到培養(yǎng)結(jié)果針對性抗感染治療。若膿腫無明顯縮小，擇期可再次給予定向穿刺引流術(shù)，縮短療程，并減少腦疝行開顱手術(shù)幾率。

總之，盡早明確診斷、選擇合理的治療方式是提高腦膿腫治療效果的關(guān)鍵，高通量測序技術(shù)為抗生素調(diào)整提供依據(jù)，并對感染源治療有指導(dǎo)作用，立體定向穿刺引流術(shù)可以縮短療程，減少抗生素應(yīng)用時間，提高治療效果。