文 吳娟娟 徐玲丹 王森

角膜移植是利用異體的正常透明角膜組織，取代置換混濁、病變的角膜組織，使患眼復(fù)明或控制角膜病變，是眼科中重要的復(fù)明手術(shù)之一。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究并結(jié)合具體臨床病例，角膜移植的手術(shù)適應(yīng)癥分為感染性角膜炎、眼外傷、大泡性角膜病變、再次角膜移植、圓錐角膜、角膜腫瘤、角膜變性或營(yíng)養(yǎng)不良、蠶蝕性角膜潰瘍及其他角膜病變等9種類型。其中，感染性角膜炎又分為細(xì)菌性角膜炎、真菌性角膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎及阿米巴性角膜炎等。另根據(jù)角膜移植替換部位的不同，角膜移植手術(shù)有穿透性角膜移植（penetrating keratoplasty，PK）和板層角膜移植（lamellar keratoplasty，LK）兩種方式[1]。

由于術(shù)后角膜的變形，角膜表面非規(guī)則性和非球面性伴有高度的角膜散光存在，視力低下的狀態(tài)仍未能得到改善。以下將通過(guò)兩則案例分享RGP在角膜移植術(shù)后屈光矯正中的作用。

1 案例一

1.1 案例詳情

男，15歲，2017年6月于眼科醫(yī)院檢查診斷為雙眼圓錐角膜，后雙眼驗(yàn)配RGP。于2018年2月右眼行板層角膜移植術(shù)，并于術(shù)后7個(gè)月逐步拆除角膜縫線，現(xiàn)右眼欲配RGP矯正視力。

1.2 視光檢查

圖1 角膜地形圖

圖2 右眼驗(yàn)配RGP前角膜情況

圖3 右眼眼前節(jié)OCT

1.3 RGP驗(yàn)配

綜合驗(yàn)光結(jié)果顯示患者雙眼均為高度近視聯(lián)合高度散光且矯正視力不佳，患者主訴右眼視物模糊，重影明顯。觀察患者的角膜地形圖可以發(fā)現(xiàn)患者右眼為角膜移植術(shù)后改變，角膜表面不規(guī)則，且有約3.00D的角膜散光。左眼為圓錐角膜，此患者左眼已驗(yàn)配RGP且視力提高明顯，因此，醫(yī)生建議右眼也驗(yàn)配RGP矯正視力。

觀察患者的右眼角膜地形圖參數(shù)，先采用Menicon RGP鏡片的選片方式：角膜平均K值+α值（α值和角膜散光呈正相關(guān)），算得患者右眼RGP首片試戴片參數(shù)為7.2mm。首片試戴片OD：Menicon 7.2/-4.00/8.8。

用裂隙燈顯微鏡觀察鏡片配適時(shí)，發(fā)現(xiàn)鏡片顳側(cè)偏位，患者主訴異物感明顯。由于患者右眼角膜直徑較大，為12.44mm，因此用Menicon大直徑試戴片減小基弧進(jìn)行二次試戴：二次試戴片OD：Menicon 7.0/-4.00/9.4

再次裂隙燈下觀察鏡片配適，此時(shí)鏡片偏位改善，鏡下淚液和角膜接觸較好，患者主訴異物感改善明顯。配適圖如下：

圖4 配適狀態(tài)圖

在第二次試戴片的基礎(chǔ)上進(jìn)行片上驗(yàn)光：OD：-9.00DS=0.4

患者戴RGP的最佳矯正視力與綜合驗(yàn)光矯正視力相比，有明顯提高，患者主訴重影有所改善。

最終定片處方為：OD：Menicon 7.0/-12.00/9.4。

2 案例二

2.1 案例詳情

王某，女，46歲，既往健康，發(fā)現(xiàn)視力下降7年，左眼于2017年驗(yàn)配RGP。右眼因病毒性角膜炎反復(fù)發(fā)作，于2017年2月行角膜移植手術(shù)，2018年8月右眼欲進(jìn)行RGP驗(yàn)配。

2.2 視光檢查

圖5 角膜地形圖

2.3 RGP驗(yàn)配

由于角膜移植片和原角膜植床間吻合，縫線張力等都能產(chǎn)生不同的角膜形態(tài)和角膜散光，所以角膜移植術(shù)后角膜形態(tài)各異，沒(méi)有明顯的規(guī)律可循。此患者按照角膜中央上下左右2.5mm半徑區(qū)域選擇四個(gè)點(diǎn)角膜曲率平均值計(jì)算得出首片RGP試戴片基弧為：OD：Menicon 8.10/-4.00/9.4。但是在試戴的過(guò)程中，此試戴片在患者角膜上無(wú)法固定，直接從眼中掉出。

由于此患者左眼曾驗(yàn)配過(guò)RGP，右眼驗(yàn)配RGP的意愿很強(qiáng)烈，經(jīng)過(guò)和患者充分溝通，欲采用Piggyback方式嘗試第二次驗(yàn)配。此種驗(yàn)配方式需要先配戴軟性隱形眼鏡（建議選擇透氧性較高的硅水凝膠鏡片）。在軟性隱形眼鏡配適良好的基礎(chǔ)上再進(jìn)行角膜曲率、驗(yàn)光等相關(guān)RGP所需參數(shù)檢查。然后根據(jù)檢查結(jié)果選擇RGP基弧參數(shù)，將所選的RGP鏡片戴在軟性隱形眼鏡上進(jìn)行配適評(píng)估，并且以軟性隱形眼鏡和RGP鏡片都得到良好的配適為驗(yàn)配終點(diǎn)。

由于第一次配適RGP掉出，為了改善RGP定位，根據(jù)第二次在軟性隱形眼鏡基礎(chǔ)上測(cè)出的角膜曲率參數(shù)，第二次采用大直徑試戴片試戴：二次試戴片OD：Menicon 7.3/-4.00/10.0。

在裂隙燈下觀察鏡片可見(jiàn)軟性隱形眼鏡無(wú)褶皺，配適良好，RGP在軟性隱形眼鏡的基礎(chǔ)上能較好地固定在角膜上，定位輕微偏位可接受，患者主訴舒適度較好，配適圖如下：

圖6 配適狀態(tài)圖

片上驗(yàn)光：OD：-8.00DS=0.5

最終處方：

OD：

SCL：8.4/-0.00/14

RGP：MeniconZ 7.30/-11.25/10.0

3 小結(jié)

a.角膜移植通常用16根縫線縫合固定植片與植床，在術(shù)后復(fù)診過(guò)程中根據(jù)縫線松動(dòng)情況和角膜屈光狀態(tài)逐漸拆除縫線，板層角膜移植術(shù)后縫線全拆除的時(shí)間要早于穿透性角膜移植。穿透性角膜移植術(shù)后角膜縫線拆除的時(shí)間一般為術(shù)后7～12個(gè)月[2]。一般建議等角膜縫線全部拆除以后再驗(yàn)配RGP鏡片。

b.角膜移植術(shù)后由于縫線張力的不均一性，角膜植片難以保持正常形態(tài)，部分患者出現(xiàn)角膜高度散光和不規(guī)則散光，嚴(yán)重影響術(shù)后視力的恢復(fù)和矯正；RGP可以和眼表淚膜有效彌合，重塑角膜前表面，形成新的光學(xué)系統(tǒng)，使角膜的光學(xué)界面恢復(fù)正常平滑狀態(tài)，同時(shí)RGP可以發(fā)揮淚液透鏡效應(yīng)，利用淚液鏡有效矯正不規(guī)則散光，同時(shí)顯著降低棱鏡效應(yīng)，從而有效提高矯正視力及對(duì)比敏感度，消除像差，提高視覺(jué)質(zhì)量[3]。

c.對(duì)一些特殊病例，如角膜高度變形、無(wú)晶狀體、無(wú)虹膜等，可根據(jù)患者角膜形態(tài)配戴特殊設(shè)計(jì)接觸鏡，諸如非球面、托力克面、Piggyback鏡片或者調(diào)整鏡片直徑等，當(dāng)然這些處方難度更高，加工工藝方面和患者的配合要求度亦更高。

d.由于移植后角膜上皮比較脆弱，角膜知覺(jué)敏感度降低，有可能反復(fù)出現(xiàn)排斥反應(yīng)和原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)，需定期嚴(yán)格密切觀察戴鏡后患者角膜的各種反應(yīng)，特別是內(nèi)皮細(xì)胞的密度與形態(tài)，因此，要選用透氧性較高的RGP鏡片。同時(shí)根據(jù)角膜形狀和屈光度的改變及時(shí)調(diào)換鏡片，是長(zhǎng)期成功使用接觸鏡的根本保證。