文 梅穎

筆者在臨床工作中遇到一位患者，年僅10歲，卻已經(jīng)近視1400度。焦慮的家長前來詢問：“已經(jīng)嘗試過各種近視控制方法，如OK鏡、多焦點(diǎn)接觸鏡、阿托品等，但是眼軸還在不斷增加，怎么辦？”針對這類問題，筆者作出如下分享，期望能夠給予家長們專業(yè)指導(dǎo)。

兒童近視進(jìn)展是由于眼軸不斷增長造成，在眼軸不斷增長的過程中，眼球會像氣球一樣“被吹大”。當(dāng)眼軸增長到一定程度時(shí)，眼球壁的各層組織（視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、鞏膜）就會變薄，之后就很容易發(fā)生各種病理性的改變而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，包括視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂、近視性黃斑病變和脈絡(luò)膜萎縮，嚴(yán)重的可致盲。設(shè)想一下，如果可以加強(qiáng)/穩(wěn)定后部鞏膜的強(qiáng)度，是不是就可以防止或減緩眼軸的進(jìn)一步增長，達(dá)到減少或消除上述病理視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜并發(fā)癥的目的呢？理論上是可行的。

很久以前眼科醫(yī)生就期望通過加固/穩(wěn)定后鞏膜來減緩眼軸增長（最早的相關(guān)文獻(xiàn)見于1954年），但這一類研究比較“冷門”，最近幾年全球的近視患病率和高度近視都迅速增加，加強(qiáng)后鞏膜的手術(shù)和相關(guān)研究又重新活躍起來。

1 后鞏膜加固的3種方法

1.1 藥物注射鞏膜加強(qiáng)（Injection-based Scleral Strengthening，SSI）

SSI是在眼球后極部的Tenon囊下注射特殊的化學(xué)試劑（polyvinylpyrrolidone，acrilamidehydrazide，ethylacrylate），期望能強(qiáng)化鞏膜膠原組織（圖1）。目前僅有兩篇早年的研究（Avetisov 1997；Golychev 1989）報(bào)道了SSI控制進(jìn)展性高度近視中的作用，還沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)，近年來也沒有開展SSI的相關(guān)報(bào)道。

圖1 藥物注射鞏膜加強(qiáng)（SSI）示意圖

1.2 鞏膜膠原交聯(lián)術(shù)（Collagen Cross-linking for Scleral strengthening，CCL）

交聯(lián)是一種在聚合物工業(yè)中廣泛應(yīng)用的方法，可使聚合物變硬。在眼科領(lǐng)域，交聯(lián)技術(shù)主要用于處理生物力學(xué)不穩(wěn)定的角膜，比如圓錐角膜或屈光手術(shù)并發(fā)癥（角膜交聯(lián)術(shù)）。角膜交聯(lián)時(shí)，使用370nm波長的紫外線照射感光劑核黃素，使之激發(fā)產(chǎn)生活性氧族，與各種分子相互作用，誘導(dǎo)膠原纖維的氨基間發(fā)生化學(xué)交聯(lián)反應(yīng)，從而加強(qiáng)角膜膠原纖維的機(jī)械強(qiáng)度。

那是否也可以對后鞏膜做交聯(lián)以達(dá)到加固或穩(wěn)定病理性近視的鞏膜呢？理論上可以，目前在動物試驗(yàn)研究中已近看到了這種可能性（圖2）。

圖2 鞏膜膠原交聯(lián)術(shù)（CCL）示意圖

我國學(xué)者（Miao 2015）的研究中，對供體眼球（不是活體）赤道部用460nm藍(lán)光照射鞏膜組織（圖3），觀察到了鞏膜加固的效果。

圖3 對供體、離體眼球赤道部用460nm藍(lán)光照射鞏膜組織，觀察到了鞏膜加固的效果

但是，鞏膜膠原交聯(lián)術(shù)要運(yùn)用于臨床還有很多挑戰(zhàn)，比如：

a.高度近視眼本身鞏膜就很薄，紫外線會不會透過變薄的鞏膜損害到視網(wǎng)膜？

b.與角膜交聯(lián)不同，后鞏膜解剖位置深，如何充分暴露鞏膜（如何把后部鞏膜“翻轉(zhuǎn)出來”暴露）應(yīng)用感光劑和紫外線照射而不造成較多的眼球損傷？

c.鞏膜交聯(lián)需要的劑量、術(shù)后的持續(xù)性需要進(jìn)一步探索。

1.3 后鞏膜加固術(shù)（Posterior Scleral Reinforcement，PSR）

后鞏膜加固術(shù)（Posterior Scleral Reinforcement，PSR）就是用加固材料“墊”到后部鞏膜處（圖4）。目前PSR已經(jīng)應(yīng)用于臨床，主要針對成人和兒童高度近視患者。

圖4 后鞏膜加固術(shù)（PSR）示意圖

高度近視后鞏膜加固術(shù)最早主要在俄羅斯、東歐和中國開展較多。雖然在美國和澳大利亞也有學(xué)者提倡為病理性近視患者實(shí)施，但不是主流。

PSR是在全身麻醉下進(jìn)行，使用不同的X形或Y形的材料“墊”到后部鞏膜以期達(dá)到加固后鞏膜的目的。材料包括硬腦膜、肌腱、主動脈和異體鞏膜等，按已發(fā)表的研究，臨床醫(yī)師最常用異體鞏膜作為植入材料。

2 后鞏膜加固術(shù)的臨床研究資料對照

表1顯示了1961年至2016年期間的12項(xiàng)使用PSR的研究摘要（觀察期從1年到14年不等，受試對象包括兒童和成人高度近視，其中有的文獻(xiàn)缺乏關(guān)鍵細(xì)節(jié)）。其中，最近幾年的后鞏膜加固術(shù)研究報(bào)告都是我國學(xué)者做出的。

表1 1961年至2016年期間的12項(xiàng)代表性后鞏膜加固術(shù)研究

多數(shù)研究認(rèn)為PSR對高度近視患者能起到減緩眼軸增長的作用（效果高低不一），但總的來說，我國臨床開展后鞏膜加固術(shù)并不多，并未被臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)同和開展。

注：多數(shù)行后鞏膜加固術(shù)的高度近視患者，近視在-9.00D～-22.00D之間、眼軸在28mm～35mm之間。

3 后鞏膜加固術(shù)的缺點(diǎn)

a.后鞏膜加固術(shù)相關(guān)并發(fā)癥非常廣泛（風(fēng)險(xiǎn)大），這可能是限制其臨床應(yīng)用的主要原因。常見的并發(fā)癥包括眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、高眼壓、前葡萄膜炎、脈絡(luò)膜水腫、視神經(jīng)挫傷、視神經(jīng)壓迫、渦靜脈或睫狀動脈損傷、球后出血和眼外肌損傷、斜視、視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜脫離等。

注：視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜脫離本來就是高度近視的常見并發(fā)癥，所以很難說明其與后鞏膜加固術(shù)的因果關(guān)系，很難判斷是高度近視本身還是手術(shù)造成的視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜脫離。

b.后鞏膜加固術(shù)是需要在全身麻醉下進(jìn)行的，對全身狀況和麻醉要求高（這也是PSR的臨床應(yīng)用受到限制的原因之一）。

c.要想把鞏膜植入物精確定位于后極部鞏膜，對應(yīng)黃斑區(qū)的位置（圖5），非常不容易。如果“墊”不到正確的位置，則起不到減緩眼軸增長的作用。

圖5 后鞏膜加固術(shù)植入物的位置

d.異體鞏膜不是理想的材料，目前正研究著生物相容性和生物穩(wěn)定性更好的人工鞏膜植入物材料，以減少感染和排斥的風(fēng)險(xiǎn)。

e.兒童做后鞏膜加固術(shù)后，手術(shù)區(qū)眼周軟組織容易發(fā)生粘連。如果以后需要二次手術(shù)，或者發(fā)生高度近視并發(fā)癥（視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離）需要再次手術(shù)的，粘連會增加二次手術(shù)的難度，影響手術(shù)效果。

期待在未來，隨著手術(shù)術(shù)式和植入材料的進(jìn)一步發(fā)展，上述難題能夠被一一攻破，使后鞏膜加固術(shù)的臨床療效不斷提高。

4 小結(jié)

后鞏膜加固是通過用注射化學(xué)藥物、交聯(lián)或者“外墊植入物”加固高度近視眼后部鞏膜的治療方法，臨床研究認(rèn)為對延緩眼軸有一定效果。目前應(yīng)用于臨床的是后鞏膜加固術(shù)，但由于術(shù)式和材料還有很多不足和缺陷，并發(fā)癥多，效果不穩(wěn)定且難預(yù)測，目前還未被臨床廣泛認(rèn)同和開展。但隨著技術(shù)的發(fā)展，后鞏膜加固術(shù)還有發(fā)展的空間。

筆者認(rèn)為，對于超高度近視、病理性近視，尤其是眼軸過長（28mm以上）的患者（兒童或成人），在已使用其他近視控制方案（如多焦點(diǎn)接觸鏡、阿托品等）的情況下，但仍然觀察到眼軸進(jìn)行性增長的，后鞏膜加固術(shù)也許是最后的“救命稻草”。如果不是上述情況，則不建議輕易做后鞏膜加固術(shù)。